Wniosek o najem lokalu - Żywieckie Towarzystwo Budownictwa

Nr sprawy ...............................
Data wpływu ...........................
...................................................................
/ imię i nazwisko wnioskodawcy /
Żywieckie Towarzystwo
Budownictwa Społecznego
w Żywcu – ul. Zamkowa 14
...................................................... .......................
/ Adres zameldowania na pobyt stały /
...............................................................................
/ Adres ostatniego pobytu stałego /
............................................................... ................
/ Adres korespondencyjny, pobytu czasowego /
.................................................................
/ Numer telefonu /
I. WNIOSEK
Wnioskuję o; wynajem lokalu komunalnego
wynajem lokalu socjalnego
wynajem lokalu zamiennego
zamianę mieszkania*
Data urodzenia Stosunek do
Lp
Imię i nazwisko
PESEL
Dochód
wnioskodawcy zł/ m- c***
Wnioskodawca
Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem
Stan cywilny
Nr dow. osobist.
Potwierdza się, że pod adresem zameldowania wnioskodawcy zameldowane są osoby;
wymienione w pozycjach ...............................................................
Żywiec, dnia ...............................
Dochody
razem
Potwierdzenie UM
Wydział Spraw Obywatelskich
..............................................................................................
zł,
z czego przypada na jednego członka rodziny ................................................. z
II. Uzasadnienie wniosku
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................
/ podpis wnioskodawcy /
III. Aktualne dane o warunkach mieszkaniowych
1. W lokalu / budynku /, w którym wnioskodawca stale zamieszkuje.
Lokal / budynek / w ............................. przy ul........................................ nr .................
składa się z ................... pokoi o powierzchni każdego pokoju;
1............ m², 2. ............. m², 3. ............... m²,
4. .............. m²,
5. ................ m²
kuchni o powierzchni ................. m²,
Łączna powierzchnia mieszkalna / suma powierzchni pokoi /...................... m².
Łączna powierzchnia użytkowa ........................ m².
Ilość osób zameldowanych ..................
Właścicielem ww. lokalu jest ................................................................................
Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do
rozbiórki / z uwagi na ............................................................................................ / *
Usytuowanie mieszkania; parter, piętro .......... *
Wyposażenie mieszkania; instalacja elektryczna, wodn. –kan., gazowa, c.o. , łazienka, wc,
/ samodzielne/wspólne /, piwnica, szopka w podwórzu, *
Mieszkanie zajmowane jest na podstawie **
decyzji................................................................umowy najmu .................................................
innego tytułu prawnego .............................................................
Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie .............................................. w dniu ........................ **
........................................................
/ podpis administratora lub
właściciela nieruchomości /
2. W lokalu / budynku / współmałżonka, jeżeli stale zamieszkuje w innym lokalu niż
wnioskodawca.
Lokal / budynek / w ............................. przy ul........................................ nr .................
składa się z ................... pokoi o powierzchni każdego pokoju;
1............ m², 2. ............. m², 3. ............... m²,
4. .............. m²,
5. ................ m²
kuchni o powierzchni ................. m²
Łączna powierzchnia mieszkalna / suma powierzchni pokoi /...................... m².
Łączna powierzchnia użytkowa ........................ m².
Ilość osób zameldowanych ..................
Właścicielem ww. lokalu jest ................................................................................
Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do
rozbiórki / z uwagi na ............................................................................................ / *
Usytuowanie mieszkania; parter, piętro .......... *
Wyposażenie mieszkania; instalacja elektryczna, wodn. –kan., gazowa, c.o. , łazienka, wc,
/ samodzielne/wspólne /, piwnica, szopka w podwórzu, *
Mieszkanie zajmowane jest na podstawie **
decyzji................................................................umowy najmu .................................................
innego tytułu prawnego .............................................................
Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie .............................................. w dniu ........................ **
.......................................................
/ podpis administratora lub właściciela nieruchomości /
IV. Informacje dotyczące tytułu prawnego *
Oświadczam / y / że;
1. Nie posiadam / y / tytułu prawnego do lokalu / budynku /
2. Posiadam / y / tytuł prawny do mieszkania / budynku / w postaci;
a/. własnościowego prawa do mieszkania spółdzielczego
b/. lokatorskiego prawa do mieszkania spółdzielczego
c/. najmu lokalu komunalnego
d/. najmu lokalu w zasobach TBS
e/. najmu w budynku prywatnym na podstawie decyzji administracyjnej
f/. najmu w budynku prywatnym
g/. prawa własności do lokalu
h/. prawa własności / współwłasności / do budynku
w miejscowości........................ ......................................................................................
dokładny adres ...............................................................................................................
i/. Inne ..................................................................................................................................
3. Nie staram się o pozyskanie lokalu z innego tytułu.
V. OŚWIADCZENIE
1. Świadomy / a / odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań / art. 233 § 1 kk /
potwierdzam / y / wiarygodność przedstawionych w niniejszym wniosku danych i informacji.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie / przez nas / danych osobowych w celu
i w zakresie wynikającym z treści wniosku.
Powyższe oświadczenie
własnoręcznym podpisem.
oraz
informacje
dotyczące
tytułu
prawnego
potwierdzam/y/
Żywiec, dnia .....................................
1. .............................................................
Nr i ser. dow. osob. wydany przez
2. .............................................................
Nr i ser, dow. osob. wydany przez
...........................................
Podpis
...........................................
Podpis
VI. POUCZENIE
Wnioskodawca jest zobowiązany do bieżącego informowania ŻTBS o zmianach danych zawartych
we wniosku, nie później jednak niż w terminie jednego miesiąca od daty wystąpienia zmiany, nie
spełnienie powyższego spowoduje eliminację wniosku z dalszego rozpatrywania.
Data ...........................................
............................................
Podpis
VII. UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK;
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Data ...........................................
*
**
***
..................................................
Podpis
niewłaściwe skreślić
wypełniają osoby ubiegające się o zamianę
przeciętny dochód miesięczny z ostatnich 12-tu miesięcy; przez dochód rozumie się wszystkie
przychody po odliczeniu kosztów
ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie
chorobowe
**** dochody osób niepracujących potwierdza się odcinkiem emerytury, renty, zaświadczeniem z Urzędu
Pracy o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych, osoby prowadzące działalność gospodarczą składają
Oświadczenia o wysokości dochodów.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ......................................................
zam. .................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym, seria ..........
nr .............
wydanym przez ...............................................................................
PESEL; .......................................
oświadczam, że;
1. Posiadam/ nie posiadam prawa własności do domu jednorodzinnego, lokalu mieszkalnego,
własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego.
2. Posiadam,/ nie posiadam prawa własności lub wieczystego użytkowania działki
budowlanej.
3. Posiadam/ nie posiadam przydziału mieszkania na warunkach spółdzielczego prawa do
lokalu mieszkalnego.
4. Posiadam/ nie posiadam przydziału mieszkania w TBS.
5. Posiadam/ nie posiadam przydziału mieszkania w zasobach komunalnych lub
kwaterunkowych.
6. Oczekuję/ nie oczekuję na przydział mieszkania z zasobów komunalnych i posiadam
zarejestrowany wniosek o przydział tego mieszkania.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam,
że wszystkie dane zawarte w powyższym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Żywiec, dnia .........................
...................................................................
/ podpis osoby składającej oświadczenie /