Wniosek_Aplikacyjny_do_Programu_Akademii_SNS1:Layout 1.qxd

WNIOSEK APLIKACYJNY DO PROGRAMU AKADEMIA SNS
1.
1. Nazwa organizacji prowadzącej świetlicę
2. Statut organizacji (fundacja, stowarzyszenie, inne, )
3. Numer KRS i data rejestracji
4. strona WWW.
5. Dane adresowe organizacji
6. Adres, pod którym znajduje się świetlica
7. Kto jest właścicielem budynku
8. Na jakich zasadach organizacja działa w budynku (najem, dzierżawa, własność,.. )
9. Źródła finansowania placówki
10. Od kiedy placówka działa
2.
11. Ile osób na stałe pracuje w świetlicy
- etaty
- umowy
- wolontariusze
12. W jakim wymiarze godzin świetlica jest otwarta
13. Jakie zajęcia oświatowe prowadzone są w świetlicy
3.
15. W jaki sposób, wg jakiego klucza dzieci i młodzież trafiają do świetlicy
16. Ilość dzieci i młodzieży przychodzących do świetlicy
17. Wiek podopiecznych
- 3-6 lat
- szkoła podstawowa
- gimnazjum
- szkoła średnia
18. Przykłady ewentualnych osiągnięć podopiecznych (konkursy, zawody, … )
4.
19. Opis środowiska, w którym działa świetlica (wioska, mała miejscowości, „blokowisko” w dużym
mieście, … itd.)
20. Opis placówki:
- ile pięter ma budynek i na którym jest świetlica
- ilość pomieszczeń i ich wielkość w m2
- czy są sanitariaty (ile) i kuchnia
- ile jest okien
21. Własna ocena stanu technicznego placówki
MILE WIDZIANE KILKA ZDJĘĆ CYFROWYCH
5.
Imię i nazwisko osoby kontaktowej
numer telefonu
e-mail
Wniosek można przesłać e-mailem, pocztą lub faxem.
FUNDACJA J&S PRO BONO POLONIAE
00-722 WARSZAWA
uL. PODCHORĄŻYCH 83 M. 4
fax: (22) 851-60-93
e-mail: [email protected]
[email protected]
z dopiskiem:
AKADEMIA SNS
Magdalena Misztal
koordynator ds. programowych
[email protected]
*************************************
Fundacja J&S Pro Bono Poloniae
ul. Podchorążych 83/4, 00-722 Warszawa
tel.: 22 840 83 40
fax.: 22 851 60 93
mob.: 0 501 300 737
www.jsprobono.pl