DEKLARACJA Ja, niżej podpisany(a)

DEKLARACJA
Ja, niżej podpisany(a) ………………………………… proszę o przyjęcia
mnie na członka Stowarzyszenia Runner’s Power. Zobowiązuję się do
aktywnego uczestnictwa w życiu Klubu oraz przestrzegania uchwał i
postanowień zarządu. Oświadczam, że zapoznałem się że statutem
Stowarzyszenia Runner’s Power.
Dane osobowe:
1. Imię i nazwisko:
…………………………………………………………………….................
2. Data urodzenia:
……………………………………………………………………….............
3. Miejsce zamieszkania:
………………………………………………………………………..............
4. Nr telefonu:
………………………………………………………………………..............
5.E-mail ………………………………………………………………………
6. Wyniki życiowe: 10km/półmaraton/maraton(jeśli dotyczy).................
................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Runner’s Power.
………………………………………….
(własnoręczny podpis)
Uchwałą Zarządu z dnia ………………………..…………. przyjęto w/w na
członka Stowarzyszenia Runner’s Power.
………………………………………….
(podpis prezesa )