ankieta

chemioterapia (podać rok) ..............................................................................
Członkowie
rodziny
Badania Genetyczne BRCA1
Czy chorował/a
na nowotwór
(guz, rak)?
NaleŜy wpisać:
TAK, NIE lub
NIE WIEM
Lokalizacja
nowotworu
(zajęty narząd)
Wiek
zachorowania
(w latach)
Jeśli krewny
zmarł to
w jakim wieku?
Bracia
ANKIETA
Siostry
Centrum Medyczne RENOMA w Łodzi jako partner Międzynarodowego Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie prowadzi gabinet pobrań laboratoryjnych do
badań mających na celu wykrycie i objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują
nowotwory. Badania genetyczne pozwalają wykryć zagroŜenie nowotworowe na kilka lub
kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów klinicznych, zwiększając przez to szansę
całkowitego wyleczenia. Warunkiem kwalifikacji do badań onkologiczno – genetycznych jest
wypełnienie poniŜszej ankiety. Prosimy o wypełnienie poniŜszej ankiety nawet, jeśli
posiadane dane nie są kompletne.
Synowie
Córki
Wnuki /
Wnuczki
OJCIEC
Bracia ojca
Siostry ojca
D a n e:
Ojciec ojca
Nazwisko i imię: ................................................................................................
Mama ojca
Wiek: ................................................................................................................
MATKA
Dokładny adres: ...............................................................................................
Bracia matki
Telefon: ................................., adres e-mail: ...................................................
Siostry matki
PESEL: .............................. Oddział NFZ: 05
Czy Pan/Pani chorowała na nowotwór? – TAK, NIE (właściwą odpowiedź podkreślić)
Ojciec matki
Jeśli tak, proszę podać lokalizację nowotworu, ew. rozp. kliniczne:
Mama matki
..........................................................................................................................
W przypadku stwierdzenia podejrzenia wysokiej genetycznej predyspozycji do nowotworów
w rodzinie prześlemy Państwu informację określającą termin badania.
Przebyte leczenie:
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych
Z wyrazami szacunku
Prof. Dr hab. n. med. Jan Lubiński
operacja chirurgiczna (podać rok) ....................................................................
radioterapia (podać rok) ..................................................................................
1
..............................................
data, podpis ankietowanego
2
INFORMACJE: CENTRUM MEDYCZNE RENOMA ŁÓDŹ, STERLINGA 16/18
TEL: (42) 299-55-50 Adres e-mail: [email protected]
Szanowni Państwo
W imieniu Centrum Medycznego RENOMA oraz Międzynarodowego Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie zachęcamy Państwa do wykonania bezpłatnych
badań profilaktycznych mutacji genu BRCA1 odpowiedzialnego za raka piersi i jajnika.
OŚWIADCZENIE
zgody na przetwarzania danych osobowych oraz
udział w bezpłatnych badaniach profilaktycznych
mutacji genu BRCA1
Badania mutacji genu BRCA1 pozwalają określić predyspozycje genetyczne do
raka piersi i jajnika. Dzięki odpowiednio przeprowadzonym testom na długo przed
zachorowaniem moŜna zacząć wykonywać odpowiednie badania diagnostyczne, które
pomogą wykryć chorobę w jej początkowym stadium dając szansę na całkowite
wyzdrowienie, lub nawet zapobiec pojawieniu się choroby. Osoby, obciąŜone mutacją genu
BRCA1 zostają objęte szczególną opieką zdrowotną w ramach programu Ministerstwa
Zdrowia.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych
przez Centrum Medyczne RENOMA w Łodzi oraz Międzynarodowe Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie dla celów przeprowadzenia badań
profilaktycznych mutacji genu BRCA1, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
Jednocześnie wyraŜam zgodę na udział w bezpłatnych badaniach profilaktycznych
mutacji genu BRCA1, odpowiedzialnej za raka piersi i jajników.
...................................................
data oraz czytelny podpis
Kwalifikacji do badania genetycznego dokonuje się na podstawie analizy danych
zawartych w ankiecie. Bezpłatne badania genetyczne mutacji genu BRCA1 są
przeprowadzane u osób, u których stwierdzi się podejrzenie genetycznej predyspozycji
do nowotworów w rodzinie.
KaŜdy zakwalifikowany pacjent zostanie poinformowany o terminie badania czyli
pobrania krwi w Centrum Medycznym Renoma przy ul. Sterlinga 16/18.
Na wynik badania nie wpływają spoŜywane wcześniej pokarmy i napoje oraz godzina
jego przeprowadzenia.
Pobrana krew słuŜy do uzyskania DNA, które jest badane w laboratorium molekularnym
w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie.
Wyniki badań przesyłane są do Centrum Medycznego Renoma
Wynik badania dopuszcza jedynie dwie moŜliwości:
POZYTYWNY – pacjent jest nosicielem mutacji genu BRCA1, zostaje objęty opieką
specjalistyczną. Wynik pozytywny nie oznacza jednak, Ŝe pacjent jest chory.
NEGATYWNY – pacjent nie jest nosicielem mutacji genu BRCA1, zostaje pouczony
o podstawowych zasadach profilaktyki (konieczność samokontroli piersi i wykonywania
badań profilaktycznych oraz odpowiednia dieta)
Uwaga! Wystąpienie mutacji wcale nie oznacza, Ŝe dana osoba zachoruje na raka.
Przy zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki ryzyko zachorowania moŜe spaść nawet
do 10% i przyczynić się do poprawy zdrowia i ocalenia Ŝycia pacjentki.
---------------------------
3
4
Centrum Medyczne Renoma zastrzega sobie prawo do pobrania od pacjenta kwoty
10,00 złotych stanowiącej pokrycie kosztów administracyjnych oraz spedycyjnych.
5