Formularz zgłoszeniowy na konkurs "Studencki Kadr"

Festiwal Filmowy „Studencki Kadr”
o Puchar Dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB
Formularz zgłoszeniowy
1. Tytuł filmu
2. Czas trwania
3. format filmu
4. nośnik kopii festiwalowej
5. Nazwa i adres uczelni studenta
6. Dane osoby wystawiającej film:
Imię i nazwisko
adres
telefon:
e-mail
7. Dane reżysera filmu:
Imię i nazwisko
adres
telefon:
e-mail
8. Forma uczestnictwa *
□ filmowa organizacja studencka
□ studenckie koło naukowe
□ uczestnik indywidualny
1
9. Ewentualne uwagi techniczne na temat filmu:
Załączniki:
1. Płyta DVD z filmem
2. Zdjęcie (kadr z filmu) w wersji cyfrowej (format JPG, rozdzielczość 300 DPI) bądź na papierze fotograficznym (format
10 x 15).
□ Zgłaszający film udziela
organizatorowi prawa do użycia fragmentów filmu (do 2 minut filmu/20% czasu
filmu) do celów promocyjnych (w publikacjach, na stronie internetowej Festiwalu w relacjach prasowych i
telewizyjnych). *
□ Zgłaszający film niniejszym oświadcza, że posiada tytuł prawny (posiada prawa autorskie oraz jest
właścicielem praw materialnych do utworu) do zgłoszenia filmu na Festiwal oraz, że zgłoszony film nie
narusza praw osób trzecich. *
□ Zgłaszający film zaświadcza, że zapoznał się i akceptuje warunki Regulaminu Festiwalu. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z konkursem, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)
miejscowość, data
podpis os. zgłaszającej film
* oznaczenie przez postawienie w kratce x
2