pobierz - fraza.org.pl

KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W PIERWSZYM REGIONALNYM PRZEGLĄDZIE
MUZYKUJĄCYCH SENIORÓW – INSTRUMENTALISTÓW
( Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI )
KATEGORIA I - SOLIŚCI
Imię i nazwisko
............................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................
Data urodzenia ..................................................................................................
Telefon kontaktowy .............................................................................................
e-mail .............................................................................................................
instrument muzyczny ............................................................................................
Wykonywany repertuar:
1. Tytuł: .....................................................................................................
Autor: .....................................................................................................
2. Tytuł: .....................................................................................................
Autor: .....................................................................................................
Wymagania techniczne dotyczące nagłośnienia: ...........................................................
......................................................................................................................
Ja, niżej podpisany uczestnik konkursu oświadczam co następuje:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu uczestnika dla potrzeb związanych z
realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem, i przekazywaniem danych osobowych, a także
wprowadzaniem ich do systemów informatycznych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz.
U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)." Ponadto niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku w celach
związanych realizacją zadania publicznego.
Podpis Uczestnika
………………………………………………………….
Wypełnioną kartę zgłoszenia należy przesłać w terminie do 20-go listopada 2016 r. na adres:
Stowarzyszenie Krzewienia Kultury Muzycznej FRAZA ul. Sucharskiego 2, 75-355 Koszalin lub pocztą
elektroniczną (skan) na adres: [email protected]
Pierwszy Regionalny Przegląd Muzykujących Seniorów - Instrumentalistów jest współfinansowany przez Miasto Koszalin, Województwo Zachodniopomorskie
oraz sponsorów.