wniosek - BOŚ Bank

.
WNIOSEK
o wydanie Karty kredytowej typu business
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami i zaznaczenie odpowiednich pól znakiem x.
Proszę o wydanie Karty
1. Nazwa firmy
2. Nazwa firmy do umieszczenia na karcie
Maksymalnie 25 znaków wraz z odstępami
3. Adres firmy
ulica:
kod:
-
miasto:
gmina:
powiat:
województwo:
numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
0
-
0
-
4. Adres do korespondencji – jeżeli inny niż adres firmy
ulica:
kod:
-
miasto:
gmina:
powiat:
województwo:
numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
Numer telefonu komórkowego
Adres e-mail Użytkownika karty
REGON
_
NIP
5. Numer posiadanego rachunku bieżącego w BOŚ S.A.
Nie posiadamy rachunku bieżącego w BOŚ S.A.
6. Proszę o ustalenie limitu kredytowego, lecz nie wyższego niż
PLN
Nie jesteśmy zainteresowani wydaniem karty z limitem niższym niż wnioskowany
7. Proszę o wyznaczenie następującego dnia miesiąca jako dzień zamknięcia Cyklu rozliczeniowego*:
5
10
15
20
25
pierwszy dzień miesiąca
UWAGA: dzień zamknięcia Cyklu rozliczeniowego nie jest jednocześnie dniem Terminu spłaty. Bank Termin spłaty wyznacza na dzień roboczy przypadający po
28 dniach od dnia zamknięcia Cyklu rozliczeniowego wyznaczanego powyżej.
Wysyłka karty i PIN pocztą
Wysyłka karty i PIN kurierem (płatne dodatkowo)
8. Sposób wysyłki karty i numeru PIN
Wysyłka karty pocztą i PIN – SMS-em
Wysyłka karty kurierem (płatne dodatkowo) i PIN – SMS-em
Numer telefonu +48
Strona 1/3
9. Osoby uprawnione do odbioru i prowadzenia spraw związanych z użytkowaniem kart:
Imię i nazwisko
seria i nr dokumentu tożsamości
nr tel. kontaktowego
PODPIS
Imię i nazwisko
seria i nr dokumentu tożsamości
nr tel. kontaktowego
PODPIS
Imię i nazwisko
seria i nr dokumentu tożsamości
nr tel. kontaktowego
PODPIS
9. Do Wniosku załączamy:
1)
dokumenty formalno-prawne tj. dokumenty założycielskie: KRS, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z
rejestru właściwego dla formy prawnej Wnioskodawcy,
2)
zaświadczenie*/ oświadczenie* o nie zaleganiu z płatnościami na rzecz ZUS,
3)
zaświadczenie*/ oświadczenie* o nie zaleganiu z płatnościami na rzecz US,
4)
kserokopię dowodu osobistego bądź innego dokumentu zawierającego zdjęcie i numer PESEL Wnioskodawcy i Użytkowników karty,
5)
Załącznik do wniosku - Informacja dodatkowa,
6)
Załącznik do wniosku – Deklaracja,
7)
sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrotowy (bilans i rachunek zysków i strat) oraz sprawozdanie finansowe za ostatni kwartalny okres
sprawozdawczy
8)
inne dokumenty (wymienić):KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK..KKKKK..KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK.
Oświadczenie Wnioskodawcy
•
Oświadczam/y, że wszystkie podane we Wniosku informacje są prawdziwe i kompletne i jednocześnie zobowiązuję/my się do niezwłocznego
powiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
•
Oświadczam/y, że otrzymałem i zapoznałem się z:
•
postanowieniami „Regulaminu wydawania i użytkowania karty kredytowej typu busines”, wraz z „Komunikatem Banku Ochrony Środowiska SA dla
Posiadaczy karty kredytowej segmentu korporacyjnego i segmentu finansów publicznych”,
•
Wyciągiem z Taryfy opłat i prowizji za czynności bankowe w obrocie krajowym i zagranicznymi w przypadku zawarcia umowy o obsługę i użytkowanie
karty uznaję/my ich wiążący charakter.
Informacja administratora danych osobowych
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Bank Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Żelazna 32, że administratorem
danych osobowych jest Bank Ochrony Środowiska S.A., zwany dalej „Bankiem”, z siedzibą w Warszawie, ul. Żelazna 32;
1) podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia przez Bank niezbędnych czynności związanych
z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku;
2) dane osobowe mogą być przekazane wyłącznie podmiotom wskazanym w art. 104 ust. 2 oraz art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w szczególności do innych banków, biur informacji gospodarczej, BIK S.A., chyba że upoważniłem/am lub upoważnię Bank
do przetwarzania moich danych osobowych w szerszym zakresie;
3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, a także
przysługują mi inne uprawnienia wynikające z tej ustawy;
4) podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są potrzebne do prawidłowego wykonania czynności bankowej, zgodnie z
obowiązującymi przepisami prawa oraz przepisami wewnętrznymi Banku.
Podstawa prawna:
art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
Oświadczam, że na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.
U. Nr z 2014 r. poz. 1015 z poźn. zm.) upoważniam Bank Ochrony Środowiska S.A. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie (aktualny adres Biura Obsługi Klienta BIK znajduje się na stronie www.bik.pl) do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie przez Bank Ochrony Środowiska S.A. dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań banków,
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych,
zwanych dalej „Informacjami” i udostępnianie Informacji przez Bank, Biuru Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie oraz na przetwarzanie i
udostępnianie Informacji przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. - przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania Informacji przez Bank i Biuro Informacji
Kredytowej S.A., w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Banku w
przypadku ich zmiany. Wyrażam zgodę na*:
a)
dokonywanie przez Bank Ochrony Środowiska S.A., zwany dalej „Bankiem”, następujących czynności w zakresie usług i produktów Banku oraz
usług i produktów dystrybuowanych przez Bank:
*
zaznaczyć odpowiednie
Strona 2/3
- przekazywanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej - informacji handlowej (zgodnie
z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną - j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 1422),
- używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (w szczególności telefonu i poczty
elektronicznej) dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne - j.t. Dz. U. z
2014 r. poz. 243 z późn. zm.)
□ TAK – wyrażam zgodę
b)
□ NIE – nie wyrażam zgody
udostępnianie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres, nr telefonu, e-mail) przez Bank podmiotom powiązanym kapitałowo z Bankiem
i współpracującym z Bankiem (aktualna lista podmiotów powiązanych kapitałowo z Bankiem i współpracujących z Bankiem znajduje się na stronie
www.bosbank.pl) i na przetwarzanie przez te podmioty moich danych osobowych w ich celach marketingowych
□ TAK – wyrażam zgodę
c)
□ NIE – nie wyrażam zgody
dokonywanie przez podmioty powiązane kapitałowo z Bankiem i współpracujące z Bankiem następujących czynności w zakresie ich usług i
produktów oraz usług i produktów dystrybuowanych przez te podmioty:
- przekazywanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej - informacji handlowej (zgodnie
z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną),
- używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego (w
szczególności telefonu i poczty elektronicznej) (zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne)
□ TAK – wyrażam zgodę
□ NIE – nie wyrażam zgody
Niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
* właściwą odpowiedź zaznaczyć X
Stempel firmowy i podpisy osób uprawnionych
pieczątka imienna i podpis pracownika Banku przyjmującego Wniosek i stwierdzającego autentyczność podpisu
Data i miejscowość
Strona 3/3