Załącznik do wniosku

ZAŁĄCZNIK do WNIOSKU
o wydanie Karty kredytowej typu business
DEKLARACJA
Proszę o wydanie Karty kredytowej typu business dla niżej wymienionej osoby
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami i zaznaczenie odpowiednich pól znakiem x.
1. Płeć*:
Kobieta
Mężczyzna
2. Imię (imiona)
3. Nazwisko
4. Nazwisko rodowe
5. Nazwisko rodowe Matki
6. Imię Ojca
7. Imię Matki
8. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
_
9. Miejsce urodzenia
_
11. Dokument tożsamości*
Dowód osobisty
Paszport
10. PESEL
Karta stałego pobytu
12. Seria, numer dokumentu tożsamości
inny:?????????
Data wydania**
-
-
Organ wydający**
13. Adres zamieszkania
ulica:
kod:
-
miasto:
gmina:
powiat:
województwo:
numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
0
-
14. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres firmy)***
ulica:
kod:
-
gmina
*
miasto:
powiat:
zaznaczyć odpowiednie
** - nie należy wypełniać w przypadku nierezydenta legitymującego się dokumentem tożsamości, w którym brak jest tych danych
*** - prosimy wypełnić jeśli korespondencja ma być przekazywana na inny adres niż adres korespondencyjny wskazany przez Posiadacza rachunku we Wniosku
Strona 1/3
:
województwo:
numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
0
-
15. Numer telefonu komórkowego
Dla wskazanej osoby proszę o wydanie Karty kredytowej typu business
16. Rodzaj grafiki karty:
linia czarna
17. Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie
Maksymalnie 25 znaków wraz z odstępami. Prosimy nie wpisywać inicjałów, tytułów, pseudonimów itp.
18. Proszę o ustalenie limitu karty, w wysokości
PLN
Limit karty może być niższy lub równy limitowi kredytowemu. W przypadku podania limitu przewyższającego limit kredytowy zostanie on zmniejszony do
wysokości limitu kredytowego.
Informacje dodatkowe
19. Karta ma być wydana w trybie ekspresowym?*: TAK
NIE
Wysyłka karty i PIN pocztą
Sposób wysyłki karty i numeru PIN
Wysyłka karty pocztą i PIN – SMS-em
Numer telefonu +48
Informacja administratora danych osobowych
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Bank Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Żelazna 32, że
administratorem danych osobowych jest Bank Ochrony Środowiska S.A., zwany dalej „Bankiem”, z siedzibą w Warszawie, ul. Żelazna 32;
1) podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia przez Bank niezbędnych czynności związanych
z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku;
2) dane osobowe mogą być przekazane wyłącznie podmiotom wskazanym w art. 104 ust. 2 oraz art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w szczególności do innych banków, biur informacji gospodarczej, BIK S.A., chyba że upoważniłem/am lub upoważnię Bank
do przetwarzania moich danych osobowych w szerszym zakresie;
3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych,
a także przysługują mi inne uprawnienia wynikające z tej ustawy;
4) podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są potrzebne do prawidłowego wykonania czynności bankowej,
zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz przepisami wewnętrznymi Banku.
Podstawa prawna:
art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia
Banku w przypadku ich zmiany. Wyrażam zgodę na*:
a)
dokonywanie przez Bank Ochrony Środowiska S.A., zwany dalej „Bankiem”, następujących czynności w zakresie usług i produktów Banku
oraz usług i produktów dystrybuowanych przez Bank:
- przekazywanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej - informacji handlowej
(zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną - j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 1422),
- używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (w szczególności telefonu i poczty
elektronicznej) dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne - j.t. Dz.
U. z 2014 r. poz. 243 z późn. zm.)
□ TAK – wyrażam zgodę
b)
□ NIE – nie wyrażam zgody
udostępnianie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres, nr telefonu, e-mail) przez Bank podmiotom powiązanym kapitałowo z Bankiem
i współpracującym z Bankiem (aktualna lista podmiotów powiązanych kapitałowo z Bankiem i współpracujących z Bankiem znajduje się na stronie
www.bosbank.pl) i na przetwarzanie przez te podmioty moich danych osobowych w ich celach marketingowych
□ TAK – wyrażam zgodę
c)
□ NIE – nie wyrażam zgody
dokonywanie przez podmioty powiązane kapitałowo z Bankiem i współpracujące z Bankiem następujących czynności w zakresie ich usług
i produktów oraz usług i produktów dystrybuowanych przez te podmioty:
- przekazywanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej - informacji handlowej
(zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną),
- używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu
bezpośredniego (w szczególności telefonu i poczty elektronicznej) (zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo
telekomunikacyjne)
Strona 2/3
□ TAK – wyrażam zgodę
□ NIE – nie wyrażam zgody
Niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
*)
1)
2)
właściwą odpowiedź zaznaczyć X
Art. 286. § 1. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą
wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do lat 8
Art. 297 § 1: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego,
przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla
uzyskania takiego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5.
Podpis i stempel Posiadacza rachunku
Podpis osoby upoważnionej do otrzymania karty stanowiący wzór podpisu
Pieczątka imienna i podpis Pracownika Banku przyjmującego Wniosek i stwierdzającego autentyczność
podpisu/podpisów
Data i miejscowość
* - zaznaczyć odpowiednie
Strona 3/3