PN-EN ISO/IEC 17025:2005

ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ W LABORATORIUM
Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska w Poznaniu
61-625 Poznań, ul. Czarna Rola 4,
Tel.: 61 8270-541, Fax: 61 8270-522, e-mail: [email protected]
PN-EN ISO/IEC
17025:2005
PRACOWNIE: Poznań LB: 61 8270 561, Poznań LF: 61 8270 544, Poznań LM: 61 8270 549
Kalisz LK: 62 764 63 30, Konin LO: 63 240 29 40, Leszno LL: 65 529 58 56, Piła LP: 67 212 23 12
(Wypełnia Zleceniodawca):
ZLECENIODAWCA (nazwa firmy i/lub imię i nazwisko, adres):
NIP:
Data wystawienia zlecenia:
Nr nadany przez
Zleceniodawcę:
(jeśli wymagane)
(Wypełnia Kierownik Pracowni):
Przyjęcie zlecenia przez BOK/sekretariat (Delegatura)
(pieczątka)1
Numer zlecenia(umowy) nadany przez Kierownika
Pracowni – pracownia wiodąca (pieczątka)1
(Wypełnia Kierownik Pracowni współpracującej - przy zleceniu łączonym):
Numer zlecenia nadany przez Kierownika Pracowni
współpracującej przy zleceniu łączonym:
Data otrzymania kserokopii
zlecenia:
Podpis:
(Wypełnia Zleceniodawca):
1. Temat i zakres zlecenia: …...………………………………….…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Cel badania:
zgodność w obszarze regulowanym prawnie
inny(jaki): …………………………………………………………………………………………………………………............
3. Wymagane metody badawcze:
zgodne z aktualnym zakresem akredytacji Laboratorium WIOŚ w Poznaniu nr AB 199
inne: ……………………………………………………………………………………………………………………………...
4. Miejsce pomiaru/pobierania próbek*:……………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Planowana data pobierania/dostarczenia/pomiaru*:………………………………………Ilość próbek:…………………
6. Pobieranie próbek:
F-01/PLA-03
Zleceniodawca
Nr wydania: 03
□
Laboratorium
□
Data wydania: 14.12.2016
Strona/stron: 1/2
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ W LABORATORIUM
Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska w Poznaniu
61-625 Poznań, ul. Czarna Rola 4,
Tel.: 61 8270-541, Fax: 61 8270-522, e-mail: [email protected]
PN-EN ISO/IEC
17025:2005
PRACOWNIE: Poznań LB: 61 8270 561, Poznań LF: 61 8270 544, Poznań LM: 61 8270 549
Kalisz LK: 62 764 63 30, Konin LO: 63 240 29 40, Leszno LL: 65 529 58 56, Piła LP: 67 212 23 12
7. Termin realizacji zlecenia: ………………………………………….………………………………………………………….
8. Warunki płatności: przelewem, po otrzymaniu Sprawozdania z badań oraz faktury z określonym terminem płatności
– na konto wskazane na fakturze.
9. Uwagi/załączniki:……………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Akceptuję cennik, metody badań i procedury badawcze obowiązujące w Laboratorium WIOŚ w Poznaniu.
Wyniki przedstawione będą w formie „Sprawozdania z badań” i dostarczone pocztą lub przekazane upoważnionemu przedstawicielowi
Zleceniodawcy (za potwierdzeniem).
Laboratorium gwarantuje zachowanie poufności badań wobec innych Klientów.
Klientowi przysługuje prawo do uczestnictwa w badaniach wykonywanych na jego zlecenie oraz wgląd do dokumentacji dotyczącej
zapewnienia jakości w stosunku do metod, które będą miały zastosowanie przy realizacji zlecenia.
Osoba do kontaktu: Kierownik Laboratorium i/lub Kierownik Pracowni. Identyfikacja Klienta ze zleceniem poprzez podanie przez Klienta
numeru umowy i/lub numeru zlecenia Klienta.
Reklamacje dotyczące realizacji zlecenia przyjmowane będą w formie pisemnej, w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Zleceniodawcę
„Sprawozdania z badań” i rozpatrywane zgodnie z obowiązującą procedurą w Laboratorium.
Zleceniodawca (data i podpis):
………………………………………….
□
właściwe zakreślić
1- numer zlecenia (wynikający z rejestru zleceń każdej pracowni)/symbol pracowni/rok-rodzaj zlecenia (W-wew./Z-zew.) np. 25/LF/11-Z /W
* odpowiednie skreślić
Dodatkowe ustalenia wynikające z przeglądu zlecenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................................................
Przeglądu zlecenia dokonał:
(wypełnia Kierownik Pracowni)
F-01/PLA-03
Nr wydania: 03
…………………………………………………………………………………….
data i podpis
Data wydania: 14.12.2016
Strona/stron: 2/2