Formularz zgłoszenia roszczenia

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
Z ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Gmina Miasta Gdańsk - Zarząd Dróg i Zieleni w Gdańsku, ul. Partyzantów 36, 80-254 Gdańsk
1. DATA, GODZINA I MIEJSCE ZDARZENIA
2. KIEROWCA/UŻYTKOWNIK POJAZDU
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe (nr tel., adres email*)
3. DANE USZKODZONEGO POJAZDU
Marka i model
Nr rejestracyjny
4. Dokładny opis przebiegu zdarzenia z określeniem przyczyny szkody:
5. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia – dokładne miejsce/punkt zdarzenia (adres - nr budynku,
ulica, miejscowość) z uwzględnieniem szczegółów terenowych (np. odległość od najbliższego
skrzyżowania, posesji, itp. z określeniem rozmiarów ubytku), dokumentacja zdjęciowa
UWAGA! Dokumentacja fotograficzna ułatwi i przyspieszy rozpatrzenie zgłoszonej szkody.
PRĘDKOŚĆ POJAZDU W CHWILI ZDARZENIA ………… km/h
str. 1
WAŻNE! Wszelkie informacje dot. zgłoszonej szkody udzielane są pod numerem telefonu:
883 964 553 lub e-mail: [email protected]
6. Uszkodzone części:
7. Uszkodzone części:
8. POSZKODOWANY (właściciel pojazdu)
Imię i nazwisko/nazwa firmy (REGON, KRS)
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe (nr tel, adres email*)
9. WSPÓŁWŁAŚCICIEL POJAZDU
Imię i nazwisko/nazwa firmy (REGON)
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe (nr tel, adres email*)
10. ŚWIADKOWIE ZDARZENIA
Imię i nazwisko
Adres
Dane kontaktowe (nr tel., adres email*)
11. DATA I MIEJSCE ZGŁOSZENIA
ZDARZENIA POLICJI (nr zgłoszenia, dane
jednostki)
12. SZACUNKOWA WYSOKOŚĆ KOSZTÓW
NAPRAWY
13. SZACUNKOWA WARTOŚĆ ROSZCZENIA
14.
CZY
ZGŁOSZONO
ROSZCZENIE
O ODSZKODOWANIE Z INNYCH UMÓW
UBEZPIECZENIA (np. Autocasco)
15. CZY W RAMACH PROWADZONEJ
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOŻE
ZOSTAĆ ODLICZONY PODATEK VAT OD
PRZEDMIOTU ROSZCZENIA? (np. pojazdu)
TAK/ NIE
TAK / NIE
str. 2
WAŻNE! Wszelkie informacje dot. zgłoszonej szkody udzielane są pod numerem telefonu:
883 964 553 lub e-mail: [email protected]
16. FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
(proszę podać numer konta)
* strony uzgadniają, iż korespondencja e-mail traktowana jest jako wiążąca
Dokumenty wymagane do wniosku:
1.
Kserokopia dowodu rejestracyjnego.
2.
Kserokopia prawa jazdy osoby kierującej pojazdem w momencie zdarzenia.
3.
Dokument tożsamości właściciela pojazdu (np. kserokopia dowodu osobistego).
4.
Materiały dowodowe potwierdzające okoliczności powstania szkody: oryginały oświadczeń świadków zawierające opis
przebiegu zdarzenia wraz z kserokopią dowodu osobistego świadka zdarzenia, względnie zaświadczenia innych służb
(np. Policja, Straż Miejska, Straż Pożarna)
5.
W przypadku współwłasności pojazdu, zgoda współwłaściciela na ewentualną wypłatę odszkodowania potwierdzona
kserokopią dowodu osobistego współwłaściciela lub odpowiednio pisemna zgoda firmy leasingowej, banku w przypadku
gdy pojazd jest przedmiotem zabezpieczenia wierzytelności.
6.
Dokumenty stanowiące dowód zakresu poniesionej szkody i poniesionych kosztów naprawy uszkodzonego mienia,
w tym oryginały faktur VAT lub rachunków za dokonane naprawy lub wymianę części samochodowych, wystawionych
na właściciela pojazdu, zawierające wartość poszczególnych części oraz szczegółową specyfikację za dokonaną naprawę,
względnie wyliczenie szkody w systemie Audatex lub Eurotax. Z przyczyn dowodowych zaleca się pozostawienie przedmiotu
szkody w stanie jak po zaistnieniu zdarzenia.
(WAŻNE! W przypadku przystąpienia do naprawy pojazdu przed zgłoszeniem roszczeń odszkodowawczych, zaleca się
sporządzenie dokumentacji fotograficznej uszkodzonych elementów oraz zachowanie wymontowanych elementów
(np. opona, felga) do czasu zakończenia procesu likwidacji szkody w celu ewentualnego okazania rzeczoznawcy gdyby
zachodziła taka konieczność).
7. Inne dokumenty, np. dokumentacja fotograficzna miejsca wystąpienia zdarzenia szkodowego oraz dokumentacja fotograficzna
stanu technicznego stanu pojazdu sprzed wystąpienia zdarzenia.
Wymagane załączniki stanowią podstawę do rozpatrzenia roszczeń. W przypadku zaistnienia przesłanek powodujących brak
możliwości ustalenia okoliczności wystąpienia zdarzenia lub ustalenia rozmiaru szkody wskazana lista może zostać rozszerzona
o czym wnoszący roszczenie zostanie poinformowany pisemnie. Zobowiązuje się do dostarczenia brakującej dokumentacji w ciągu
14 dni. Niedostarczenie dokumentacji we wskazanym terminie będzie skutkowało odmową uznania roszczeń. Powrót do czynności
likwidacyjnych nastąpi po przedłożeniu kompletu dokumentacji. Gmina Miasta Gdańsk nie ponosi odpowiedzialności za szkodę
powstałą w wyniku przedłużenia czasu rozpatrzenia roszczeń z przyczyn leżących po stronie Poszkodowanego.
Oświadczam, iż świadomy/a odpowiedzialności karnej i odszkodowawczej za składanie fałszywych wyjaśnień, zapoznałem/am
się z określonymi procedurą zasadami wnoszenia roszczeń odszkodowawczych, powyższe informacje podałem/am zgodnie z prawdą
i według najlepszej wiedzy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku ustalenia braku winy zarządcy drogi za zdarzenie,
roszczenia odszkodowawcze nie zostaną uwzględnione.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rozpatrzenia roszczeń odszkodowawczych związanych
ze zgłoszoną szkodą zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926
z późn. zm.) przez Risk Guard Sp. z o.o., ul. Rzemieślnicza 33, 81-855 Sopot, w zakresie, w jakim spółka wykonuje czynności
likwidacyjne w imieniu Gminy Miasta Gdańsk, jak również przez inne podmioty, osoby zewnętrzne wykonujące czynności związane z
likwidacją szkody.
Podanie danych jest dobrowolne, jednakże warunkuje ono załatwienie sprawy. Gmina Miasta Gdańsk, jako administrator
danych, informuje Pana/Panią o prawie dostępu do ich treści oraz poprawiania swoich danych osobowych, przetwarzanych w celach
rozpatrzenia roszczeń.
Deklaruje, iż nie uzyskałem odszkodowania z innego źródła z tytułu zdarzenia objętego niniejszym wnioskiem.
Miejsce i data ...............................
.
Imię i nazwisko zgłaszającego szkodę/podpis
Imię i nazwisko przyjmującego zgłoszenie roszczenia/podpis
str. 3
WAŻNE! Wszelkie informacje dot. zgłoszonej szkody udzielane są pod numerem telefonu:
883 964 553 lub e-mail: [email protected]