4 karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku „wakacje z bogiem

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE
Dziecko przebywało na „Wakacjach z Bogiem” od dnia ......... do dnia .............. 2010 r.
...............................................
(data)
VIII.
................................................
(podpis organizatora)
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
POBYTU
(Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka)
W placówce wypoczynku (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU „WAKACJE Z BOGIEM 2010”
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Forma placówki: Dom Pielgrzyma w Górze św. Anny
Forma wypoczynku: „Wakacje z Bogiem” – spotkanie o charakterze rekreacyjnorekolekcyjnym, w programie przewidziano róŜne formy aktywnego wypoczynku, m.in.
zabawy integracyjne w budynku i na wolnym powietrzu, wyjście na basen kąpielowy
(zaleŜne od warunków atmosferycznych), obóz wędrowny (trasa ok. 4 km Góra św. Anny –
Leśnica), zabawa taneczna. Przewidziano takŜe codzienne wspólne modlitwy poranne i
wieczorne oraz Mszę św.
Adres placówki: Dom Pielgrzyma; al. Jana Pawła II, 7;
47-154 Góra św. Anny
Telefon kontaktowy: 77/46-25-301 (lub -337;) (o. Augustyn 663 650 644)
Czas trwania: od 25 czerwca do 2 lipca 2010 r.
Góra św. Anny, 24 marca 2010 r.
o. Augustyn Feliszek ofm
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWKE WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka
…....................................................................................................................
..................................................
(data)
...................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki)
2. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
-
-
3. Nr PESEL
IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................
(data)
4
……………………………………..
(podpis wychowawcy)
4. Adres zamieszkania
ulica ............................................................................ nr ..........
/
............
Miejscowość ......................................................................
kod pocztowy: ...................................................................
telefon..........................................................................................................
5. JeŜeli dziecko będzie posiadało telefon komórkowy, prosimy podać jego nr
1
6. Nazwa i adres szkoły .........................................................................................
IV.
................................................................................................................................
(lub przedstawienie ksiąŜeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
klasa............................
Szczepienie ochronne (podać rok): tęŜec ...................., błonica .......................,
INFORMACJA PIELEGNIARKI O SZCZEPIENIACH
dur .................., inne ................................................................................................
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
.....................................................................................................................................
............................................
................................................
.........................................................................tel. kontaktowy ..................................
(miejscowość i data)
(podpis pielęgniarki)
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: 280 zł.
.......................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(podpis rodzica - opiekuna)
V.
INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku moŜliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia
rodzic lub opiekun)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE
ZDROWIA DZIECKA
(np., na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale
leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......………...........………
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Stwierdzam, Ŝe podałam (em) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w
placówce wypoczynku. W razie zagroŜenia Ŝycia dziecka zgadzam się na jego
leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operację.
.............................................
(data)
(data)
VI.
(podpis)
OŚWIADCZENIE WOLI RODZICÓW – OPIEKUNÓW
Zapoznałam(em) się z treścią karty informacyjnej i niniejszym
zgadzam się na udział mojego dziecka w rekolekcjach „Wakacje z Bogiem” na
Górze św. Anny w terminie 25.06. – 02.07.2010 r. na podanych warunkach.
Jednocześnie oświadczam, iŜ poinformowałam(em) dziecko o religijnym
charakterze imprezy i o obowiązku stosowania się do poleceń opiekunów.
Zobowiązuję się pokryć wszystkie koszty zaistniałe z powodu
nieprzestrzegania przez moje dziecko regulaminu kolonii.
..............................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
...................................................
2
……………………………..
(miejscowość i data)
..........................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
3