docStowarzyszenie „Szkoła pod lasem
download 
Reklamacja Transkrypt
Stowarzyszenie „Szkoła pod lasem
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku letniego - część dodatkowa Stowarzyszenie „Szkoła pod lasem" Ul. 1 Maja 25; 19-500 Gołdap; Tel. 87 615 08 84 NIP: 8471612310; REGON: 281376204 KRS:0000411304; e-mail: [email protected] I. Orzeczenie lekarskie: Nr konta: 42 2030 0045 1110 0000 0229 1750 Po zbadaniu dziecka ..................................................................... stwierdzam, że może ono być uczestnikiem: kolonii zuchowej, obozu harcerskiego, harcerskiego obozu wędrownego KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU organizowanego w budynku, pod namiotami, w domkach campingowych I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU w okresie 09 -19 lipca 2012r. w miejscowości Malinówka obóz stacjonarny/ kolonia Ewentualne uwagi lekarza (wskazania - przeciwwskazania): 1.Forma placówki wypoczynku ....................................................................................................................................................... ........... 2.Adres placówki (trasa obozu wędrownego) Malinówka Wielka 1, 19-300 Ełk .................................................................................................................................................................. 3.Czas trwania: 09 – 19. 07.2012r. ........................................................................................................................ .......................................... ................................................. ............................................................................................... (miejscowość, data) (pieczęć i podpis lekarza) Gołdap, 15 kwietnia 2012r. (miejscowość, data) ............................................................. (podpis organizatora wypoczynku) II. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: II WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka ...................................... ............................................zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................................................ 2. Data urodzenia ...................................................................................................................................................... ………………………….. (miejscowość, data) ……………………………………….. (podpis ojca, matki lub opiekuna) 3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………...... 4. Numer PESEL dziecka........................................................................................................................................ 5. Nazwa i adres szkoły....................................................................................................................... klasa................ 6. Imiona, nazwiska i adres rodziców (opiekunów prawnych) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: III. Oświadczenie ...................................................................................................................................................................................... Stowarzyszenie „Szkoła pod lasem” jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w pkt. 1-4 Karty oraz w uwagach lekarza, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych Stowarzyszenia (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych. Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych. ……………………….. (miejscowość, data) …………………………………………. podpis Prezesa Stowarzyszenia .............................................................................................................................TELEFON .................................. 7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości …………………………………………zł słownie: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. ……………………………………….. (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy Postanawia się: nosi aparat ortodontyczny lub okulary) 1.Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w wypoczynku za odpłatnością w wysokości ………………… .................................................................................................................................................................................... (słownie: …………………………………………………………………………………………………………) .................................................................................................................................................................................... 2.Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu na ……………………………………… .................................................................................................................................................................................... Proszę napisać, jakie leki można podać dziecku w razie takich dolegliwości, jak ból brzucha, ból zęba, ból głowy, gorączka. ……………………… ……………………………………….. (data) (podpis) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na .............................................................................................................................................. (forma i adres placówki wypoczynku) PLACÓWCE WYPOCZYNKU. od dnia ............................................ do dnia............................................................... 20............ r. ……………………… ……………………………………….. (data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Sczepienia ochronne (podać rok): tężec ........................, błonica ............................., dur ........................................... Inne ............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... ................................................. ................................................................................................. (miejscowość, data) (podpis pielęgniarki) ....................................................... ........................................................................................................ (data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ………………………….. (miejscowość, data) ……………………………………………….. (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ....................................................... (miejscowość, data) ........................................................................................... (podpis wychowawcy) ................................................. (miejscowość, data) ............................................................................................... (podpis wychowawcy - instruktora)
