e-mail - Szkoła Podstawowa nr 99

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 99
im. TADEUSZA KOŚCIUSZKI
52-026 WROCŁAW
ul. Głubczycka 3
tel. / fax. 71 343 01 25
[email protected]
www.sp99.i5.pl www.sp99.nazwa.pl
e-mail:
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.Forma placówki wypoczynku
PÓŁKOLONIA ZIMOWA KOCIA KOŁYSKA
2. Czas trwania:
I turnus (28.01.2013-01. 02.2013)
II turnus (04. 01.2013- 08.02.2013)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
1. Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………………..………….
2. Data urodzenia ……………………………………………………….……………………….……Klasa……….….………..…....…..
3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………
4. Numer PESEL…………………………………………………………………………………………………………………..………
4. Pieczęć Szkoły, do której uczęszcza uczeń
5. Imiona i nazwiska rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:…………………………………………..………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
7. Telefony: domowy.……..………….…………komórkowy……………………..…..…...……e-mail………………….......................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
IV. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (NNW) (TAK /NIE /INNE) –
numer polisy.................................................................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
V. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1.Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania turnusu.
2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że Szkoła nie bierze odpowiedzialności za utracone w czasie imprezy rzeczy oraz
przedmioty wartościowe.
3. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ………………… zł, słownie………………..…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..….………
Wrocław....................................
(data)
√
……….......................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
VI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SPOSOBIE OPUSZCZANIA SZKOŁY PRZEZ DZIECKO
Dziecko będzie jadło obiady w stołówce szkolnej (koszt jednego obiadu 7,00 zł)…………………………………………….………………..…...….
Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonię o godz. ………………………………………………………..……………………………..…..…..
Dziecko będzie odbierane przez………………………………………………….…………………………….…..do godz. …………………..…...…..
W razie braku możliwości odebrania dziecka oświadczam, że może samodzielnie wyjść do domu w momencie zakończenia pracy półkolonii,
tj. o godz. 16:30.
Akceptuję treść regulaminu wewnętrznego półkolonii zimowych KOCIA KOŁYSKA.
√
Wrocław....................................
……….......................................................
(data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
VII. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień (kserokopia zestawienia szczepień)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................................................, błonica ................................................, dur ...................................................,
Inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
VIII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy
klasy -wypełnia rodzic lub opiekun)
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna)
IX. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się: zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu …………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis)
X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na półkoloniach letnich KOCIA KOŁYSKA
w terminie .................................................................................................................................................................. .......................................................................... 2013 r.
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
XI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………………..…………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę podczas wypoczynku)
XII.UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis wychowawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, VII i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
Wrocław....................................
(data)
……….......................................................√
(podpis ojca, matki lub opiekuna)