Pobierz Kartę zgłoszenia DKK w formacie PDF
Transkrypt
Pobierz Kartę zgłoszenia DKK w formacie PDF
KARTA ZGŁOSZENIA województwo podregion1 Informacje o bibliotece, przy której powstaje Dyskusyjny Klub Książki nazwa biblioteki adres ulica, numer budynku kod pocztowy, miejscowość kontakt telefon e-mail www biblioteki Informacje o bibliotekarzu, odpowiedzialnym za działalność klubu imię i nazwisko kontakt: telefon e-mail Informacje o Dyskusyjnym Klubie Książki rodzaj klubu 2 dla dorosłych termin pierwszego spotkania dla dzieci dla młodzieży 3 planowana częstotliwość spotkań klubu zakładana liczba uczestników Zamawiam książki na pierwsze spotkanie (spośród książek dostępnych we właściwej bibliotece wojewódzkiej zakupionych w ramach programu Dyskusyjne Kluby Książki): lp. autor tytuł liczba egz. 1. 2. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez Wojewódzką Bibliotekę Publiczną w…. z siedzibą w….. (pełna nazwa instytucji jest konieczna, tak samo jak dokładny adres) w celach związanych z zarejestrowaniem i wspieraniem działalności Dyskusyjnego Klubu Książki oraz na ich udostępnienie Instytutowi Książki z siedzibą ul. Wróblewskiego 6, 31-148 Kraków w związku z realizacją i rozliczeniem środków w ramach programu dotacyjnego „Dyskusyjne Kluby Książki”. Wojewódzka Biblioteka Publiczna w …. z siedzibą w………….(pełna nazwa instytucji jest konieczna, tak samo jak dokładny adres), jako administrator danych osobowych informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do zarejestrowania Dyskusyjnego Klubu Książki. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć i materiałów przekazanych Wojewódzkiej Bibliotece Publicznej w ………….z siedzibą ……………(pełna nazwa instytucji jest konieczna, tak samo jak dokładny adres) w związku z dokumentacją działalności zarejestrowanego przeze mnie Dyskusyjnego Klubu Książki oraz na ich udostępnienie Instytutowi Książki z siedzibą 31-148 Kraków, ul. Wróblewskiego 6 w celach związanych z promocją czytelnictwa oraz rozliczeniem programu dotacyjnego „Dyskusyjne Kluby Książki”. Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem wszelkich praw, a w szczególności praw autorskich do tych zdjęć i materiałów lub gwarantuję uzyskanie od twórcy uprawnień do korzystania z nich w zakresie przekazania ich WBP i wykorzystania w celach wymienionych powyżej. Oświadczam, że materiały nie naruszają praw autorskich i dóbr osobistych osób trzecich. podpis bibliotekarza, odpowiedzialnego za działalność klubu 1 Dotyczy województw: kujawsko-pomorskiego oraz lubuskiego. Rodzaj właściwego klubu proszę podkreślić. 3 Do tego terminu zostaną dostarczone zamawiana przez Panią/Pana książki na trzy pierwsze spotkania. 2