Zespół jelita nadwrażliwego a celiakia

Celiakia
47
Zespół jelita nadwrażliwego
a celiakia
Choroba trzewna (celiakia) jest chorobą zapalną jelita cienkiego, wywołaną spożywaniem glutenu przez osoby z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją glutenu. Występuje ona u ludzi z układem HLA DQ2
i/lub DQ8. Ekspresję HLA DQ2 stwierdza się u ponad 90% chorych na
celiakię. Nieobecność fenotypu HLA DQ2 lub DQ8 praktycznie wyklucza
rozpoznanie celiakii u takiej osoby.
Nietolerancja glutenu objawia się nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na ten składnik, co doprowadza do zniszczenia błony śluzowej jelita
cienkiego i zaniku kosmków jelitowych. Konsekwencją tych zmian jest zespół złego wchłaniania.
Gluten jest substancją białkową, w skład której wchodzi gliadyna (białko
z grupy prolamin pszenicy) oraz glutenina (białko z grupy glutelin pszenicy). Za wywołanie choroby trzewnej odpowiedzialna jest gliadyna. Do glutenu zostały również zaliczone prolaminy innych zbóż, występujące pod
różnymi nazwami gatunkowymi: prolamina z żyta, zwana sekaliną, z jęczmienia – hordeina i z owsa – awenina.
Do niedawna choroba trzewna uznawana była za schorzenie występujące
głównie u dzieci. Obecnie wiadomo, że może ona objawić się w każdym
wieku. Wśród osób dorosłych szczyt zachorowalności przypada na 5 dekadę życia. Celiakia częściej dotyczy kobiet – stanowią one 70% chorych na
tę chorobę.
Obecnie 60% nowo rozpoznawanych przypadków celiakii dotyczy osób
dorosłych, spośród których 15–20% ma ponad 60 lat. Ryzyko wystąpienia
celiakii u członków rodziny chorego wynosi około 10% – co stanowi wartość dziesięciokrotnie wyższą niż dla populacji ogólnej.
Badania epidemiologiczne przeprowadzane zarówno w Europie, jak i na
innych kontynentach wskazują, że celiakia występuje znacznie częściej niż
przypuszczano – 1:200 lub nawet 1:100 osób, a nie, jak wcześniej sądzono,
1:2000 osób w populacji. W wielu krajach obserwuje się tendencję wzro-
48
ZJN a inne choroby
stową, jeśli chodzi o częstość występowania celiakii. Przypuszcza się, że
choroba trzewna pozostaje nierozpoznawalna u znacznej części chorych,
zaś chorzy z klasycznymi objawami tej choroby stanowią mniejszość. Postacie skąpoobjawowe i bezobjawowe są, według niektórych autorów, nawet 7 razy częstsze niż klasyczne postaci tej choroby.
W rozpoznaniu celiakii w pierwszej kolejności wykonuje się testy serologiczne, które obejmują badania:
l
przeciwciał przeciwko gliadynie (IgA-AGA; IgG-AGA),
przeciwciał endomysialnych (IgA-EMA),
l przeciwciał przeciwko tkankowej transglutaminazie (IgA-tTG).
l
W przypadku dodatnich testów serologicznych nadal obowiązuje wykonanie biopsji jelita cienkiego, która jest badaniem standardowym w diagnozowaniu choroby trzewnej. U dorosłych wykonuje się ją podczas endoskopii
górnego odcinka przewodu pokarmowego. Cztery bioptaty pobiera się
kleszczykami, z drugiej, a najlepiej trzeciej części dwunastnicy, spoza brodawki Vatera.
Zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego są oceniane według skali Marsha lub zmodyfikowanej skali Marsha, w której bierze się pod uwagę liczbę
śródnabłonkowych limfocytów T (IEL – intraepithelial lymphocyte) na 100
enterocytów, architekturę i stopień zaniku kosmków jelitowych oraz wygląd krypt jelitowych.
W ostatnich latach zaobserwowano, że częstość występowania celiakii u osób
z ZJN jest wielokrotnie większa i wynosi – 3–11% niż w populacji ogólnej
– 0,02–0,65%. Z kolei wśród pacjentów z celiakią, jak wynika z kilku prac,
u 24–37% pierwotnie rozpoznawano ZJN (zespół jelita nadwrażliwego).
W pracy Sandersa i wsp. stwierdzono, iż celiakia występowała kilkukrotnie
częściej w grupie osób z ZJN niż w grupie kontrolnej (14 vs 2 przypadki na
300 osób). Nie zaobserwowano, aby choroba trzewna wykazywała związek
z typem ZJN – stwierdzano ją w każdej postaci tego zespołu.
Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne. Locke i wsp. w swych badaniach przeprowadzonych w Olmsted County w Minnesocie (USA) nie znaleźli związku pomiędzy ZJN i celiakią rozpoznawaną na podstawie badań
serologicznych. Wydaje się, że częstość występowania celiakii u pacjentów
z ZJN może być różna w zależności od populacji.
Celiakia
49
Związek zespołu jelita nadwrażliwego z chorobą trzewną może mieć dwojakie znaczenie – te dwa zaburzenia mogą ze sobą współistnieć (nietolerancja glutenu może wywoływać nadwrażliwość jelita), bądź też objawy ZJN
faktycznie mogą być objawami celiakii.
Obecnie testy serologiczne w kierunku wykrycia celiakii nie są badaniami
rutynowo wykonywanymi u pacjentów z ZJN. Być może jednak, po przeprowadzeniu większej ilości badań klinicznych, udowadniających związek
między ZJN a celiakią, testy serologiczne takimi się staną.
Zespół jelita nadwrażliwego
a alergia i nietolerancja
pokarmowa
Wiele doniesień naukowych wskazuje, że u części pacjentów z rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego, przyczyną dolegliwości może być nierozpoznana alergia lub nietolerancja pokarmowa. Wniosek ten wynika
z prowadzonych badań oraz stosowania diet eliminacyjnych, dzięki którym
objawy ustępują. W tabeli 6 przedstawiono przykłady badań, których wyniki wskazują na znaczenie ww. zaburzeń w rozwoju objawów ZJN.
Tab. 6.
Przykłady badań wskazujących na znaczenie alergii lub nietolerancji
pokarmowej w rozwoju objawów ZJN
Pozycja piśmiennictwa
Główne wnioski
Niec A. M., et al. Are Adverse Food Reactions Linked
to Irritable Bowel Syndrome? The American Journal
of Gastroenterology, Vol.
93, No. 11, 1998.
U pacjentów z biegunkową formą ZJN częściej występowały nieprawidłowe reakcje na żywność. Pacjenci reagowali pozytywnie na dietę eliminacyjną.
Potrzebne są prace kliniczne.
50
ZJN a inne choroby
cd. tab. 6.
Pozycja piśmiennictwa
Główne wnioski
Dainese R., et al. Discrepancies Between Reported
Food Intolerance and Sensitization Test Findings in
Irritable Bowel Syndrome
Patients. The American
Journal of Gastroenterology, Vol. 94, No. 7, 1999.
W badaniu stwierdzono, że ponad 50% pacjentów
z ZJN reagowało nadwrażliwoscią na jakiś produkt
spożywczy lub alergen wziewny, przy czym nie występowały u nich typowe objawy kliniczne. Nie stwierdzono korelacji między rezultatami testu skórnego
i zgłaszanymi przez pacjentów alergiami pokarmowymi. Pacjenci nie potrafili zidentyfikować produktów
wywołujących reakcje. Potrzeba dalszych badań.
Addolorato G., et al. Risk
Factor for Irritable Bowel
Syndrome: Role of Food
Allergies, AJG – Vol. 95,
No. 8, 2000.
25% pacjentów zgłaszających symptomy alergii lub
nietolerancji pokarmowej wykazują większą tendencję do objawów ZJN.
Istotny związek pomiędzy ZJN a nietolerancją niektórych produktów.
Zależność pomiędzy alergią pokarmową i ZJN jest
kontrowersyjna i wymaga dalszych badań.
Kalliomäki M.A.: Food al- Czynniki żywieniowe mogą odgrywać znaczącą rolę
lergy and irritable bowel w ZJN. W przyszłości diety eliminacyjne mogą stasyndrome. Curr Opin Gas- nowić alternatywę w terapii ZJN.
troenterol. 2005 Nov; 21(6):
708–711.
Atkinson W., et al. Food
elimination based on IgG
antibodies in irritable bowel
syndrome: a randomised
controlled trial. Gut, 53,
1459–1464, 2004.
Eliminacja produktów, w oparciu o oznaczanie przeciwciał IgG przeciwko swoistym antygenom pokarmowym, może przynosić efekty w redukcji symptomów ZJN i jest warta dalszych badań.
Monsbakken K.W., et al.
Perceived food intolerance
in subjects with irritable
bowel syndrome – etiology, prevalence and consequences. European Journal
of Clinic Nutrition 2006, 60,
667–672.
U 70% badanych występowały objawy związane ze
spożywaną żywnością; 62% pacjentów ograniczało
lub wykluczało produkty z diety, które podejrzewali
o przyczynę nadwrażliwości.
Przeprowadzone badania nie wykazały związku pomiędzy wynikami testów w kierunku alergii
a zgłaszaną nietolerancją pokarmową.
Alpers D. H.: Diet and Irritable Bowel Syndrome. Curr
Opin Gastroenterol. 2006;
22, 136–139.
Związek pomiędzy objawami ZJN a występowaniem
alergii i nietolerancji pokarmowych jest wieloczynnikowy.
Leczenie dietetyczne może mieć znaczenie
w leczeniu ZJN. Potrzeba dalszych badań.
Alergia i nietolerancja pokarmowa
51
cd. tab. 6.
Camilleri M. Is there a role of
food allergy in Irritable bowel syndrome and functional
dyspepsia? A systematic
review. Neurogastroenterology & Motility Volume 18
Issue 8 Page 595 – August
2006.
Znacząca liczba dorosłych uważa, że cierpi
z powodu alergii pokarmowej, a 20–65% pacjentów
z ZJN przypisuje ich symptomy jakimś produktom
spożywczym.
Produkty związane z IgE i IgG4 są prawdopodobnie
odpowiedzialne za reakcje nadwrażliwości w podgrupie pacjentów ZJN.
www.nlm.nih.gov/medline- Poziom przeciwciał przeciwko antygenom znajplus/Medline
dującym się w pszenicy, wołowinie, wieprzowinie,
jagnięcinie oraz soi – jest znacząco podwyższony
u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego. Stwierdzono także wzrost przeciwciał przeciwko żółtku
i białku jaja kurzego.
Alergia pokarmowa może mieć znaczenie w etiologii
zespołu jelita nadwrażliwego.
Galliani E., et al. Prevalence of food intolerance
and/or food hypersensitivity
in irritable bowel syndrom
patients. Gastroenetrology,
Supplement 2, 2006.
U 55 pacjentów z ZJN wykonano test skórny ze
świeżymi pokarmami i testy z komercyjnie przygotowanymi, czystymi alergenami.
Dla potwierdzenia alergii badano poziom IgE w surowicy oraz wykonywano badania w kierunku wrażliwości na specyficzne alergeny.
Potwierdzono występowanie nadwrażliwości lub nietolerancji na pokarmy u ok. 16% pacjentów z ZJN.
52
Tab. 7.
ZJN a inne choroby
Procent chorych z ZJN, u których objawy kliniczne są związane z różnymi produktami żywnościowymi
Rodzaj produktu
% chorych z ZJN
Produkty mleczne i jaja
Mleko
Ser
Jaja
42
14
12
Warzywa
Kukurydza
Groszek
Pomidor
Zielona i czerwona papryka
Seler
Cebula
Kapusta
Ziemniak
9,5
21
9,5
18
11
36
34,5
9,5
Owoce i orzechy
Pomarańcze
Gruszka
Jabłko
Banan
Orzechy
13
11
14
12
18
Zboża i przetwory
Mąka pszenna
Makaron
Biały chleb
Chleb pełnoziarnisty
Pieczywo chrupkie
14
8
13
5
2
Mięso
Mięso czerwone
Mięso białe
14
2
Napoje i inne
Kawa
Herbata
Czekolada
Guma do żucia bezcukrowa
26
15,5
25
6
Alkohol
Czerwone wino
Białe wino
Piwo
Brandy
11
10
17
14