ZESPÓŁ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS
Transkrypt
ZESPÓŁ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS
ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS - Irritable Bowel Syndrom) Nr 7-8/2007 Pochodne chinoliny o aktywnoci przeciwnowotworowej Dr n. med. Adam Kwieciñski Farmakolog Klinika w. Katarzyny w Krakowie Zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrom) charakteryzuje się zaburzeniami rytmu wypróżnień i bólami brzucha przy jednoczesnym braku zmian organicznych, z którymi można by wiązać te objawy. Jest zaburzeniem czynnościowym. Częstość występowania IBS wśród całej populacji wynosi od 10% do 20%, a wśród chorych korzystających z porad gastroenterologa wzrasta prawdopodobnie aż do 50%. Dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Patomechanizm prowadzący do powstania zaburzeń czynnościowych dotychczas nie został poznany. Najprawdopodobniej ma on złożony charakter, a głównymi nieprawidłowościami są zaburzenia aktywności mioelektrycznej w okrężnicy, obniżony próg odczuwania bólu oraz nadmierna reakcja jelita na rozciąganie. Stres, zmiany funkcji ośrodkowego układu nerwowego wyrażające się neurotyczną osobowością lub czynniki środowiskowe w postaci niewłaściwego żywienia mogą dodatkowo nasilać te zjawiska. Niezależnym czynnikiem ryzyka jest przebyty ostry bakteryjny nieżyt żołądkowo-jelitowy. Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego stawiane jest przez wykluczenie innych patologii, potencjalnie odpowiedzialnych za obserwowany obraz kliniczny. Zwykle pomocny jest wywiad, który wskazuje na uporczywy, często wieloletni przebieg choroby, czemu nie towarzyszą niedobory morfotyczne, białkowe, ani objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka czy chudnięcie. Typowo dolegliwości nie zakłócają spoczynku nocą. W diagnostyce bywają przydatne kryteria Manning’a lub tzw. II Kryteria Rzymskie ustalone w oparciu o obserwacje kliniczne i dane epidemiologiczne. Kryteria Rzymskie II dla zespo³u jelita dra¿liwego Ból lub dyskomfort w jamie brzusznej występujący przez co najmniej 12 tygodni1 • ustępuje po wypróżnieniu • związany ze zmianą częstości oddawania stolca • związany ze zmianą konsystencji stolca Według II Kryteriów Rzymskich, jednoznaczną diagnozę można postawić wówczas, gdy bóle brzucha lub dyskomfort były obecne przez co najmniej 12 tygodni w ciągu ostatnich 12 miesięcy i charakteryzowały się co najmniej dwiema cechami z następujących: łagodniały po wypróżnieniu, początek był związany ze zmianą rytmu wypróżnień, zmianą konsystencji lub wyglądu stolca. Schorzeniu może towarzyszyć także nieprawidłowa częstość wypróżnień, nieprawidłowa konsystencja stolca, nieprawidłowy pasaż stolca, wydalanie śluzu w czasie więcej niż 1/4 defekacji, wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha przez ponad 1/ 4 dnia. Choroba zwykle dotyczy osób dorosłych (przed 45tym rokiem życia, ale jest też częsty u ludzi starszych po 65-tym roku życia). Może występować również u dzieci i młodzieży. Dominują zaburzenia rytmu wypróżnień w postaci uporczywych zaparć występujących naprzemiennie z biegunkami. Zwykle jeden z tych objawów dominuje. Zaparciom towarzyszyć mogą bóle brzucha i oddawanie twardego, zbitego „koziego” stolca lub stolca o zmniejszonej średnicy. Bywa on pokryty śluzem, a występujące wcześniej bóle brzucha zmniejszają się po wypróżnieniu i oddaniu gazów. Dość często pacjenci skarżą się na uczucie niepełnego wypróżnienia, które w krótkim odstępie czasu zmusza do kolejnej wizyty w toalecie. Domieszka krwi w stolcu w żadnym razie nie należy do obrazu klinicznego tej choroby. Zaparcia najpierw sporadyczne, z biegiem czasu stają się uporczywe i coraz mniej podatne na leki przeczyszczające. Wielotygodniowe okresy utrudnionego wypróżniania się mogą być przeplatane krótkotrwałą biegunką. U innych pacjentów przewlekła, niebolesna biegunk biegunkaa bez patologicznych domieszek w stolcu jest dominującym elementem choć przez wielu znawców przedmiotu wyodrębniana jest jako osobny problem kliniczny. Polega ona na oddawaniu wielokrotnie w ciągu dnia luźnych stolców o niewielkiej 1 diagnostyczne jest wystąpienie co najmniej dwóch z tych objawów Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy !# ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS - Irritable Bowel Syndrom) objętości, co jest nasilane przez stres lub przyjmowane posiłki. Jak wspomniano wyżej biegunka nie budzi pacjenta ze snu. Bóle związane z zespołem jelita drażliwego nie mają jednej typowej lokalizacji ani charakteru. Zazwyczaj są przewlekłe, lecz czasem występują dość gwałtownie kojarząc się choremu ze skurczami. Posiłek lub stres często nasilają te dolegliwości, ale tak jak w przypadku biegunki nie zakłócają one snu. Wzdęcia bywają odrębnym objawem. Dość często towarzyszy im ból brzucha. Wydaje się, że ta grupa chorych reprezentuje populację o relatywnie niskiej tolerancji na bodźce, których źródłem jest rozciąganie jelita przez znajdujący się w jego świetle gaz. Jak wspomniano rozpoznanie IBS opiera się na interpretacji opisanego powyżej obrazu klinicznego i wykluczeniu chorób organicznych. Obok objawów przemawiających za tym rozpoznaniem istnieje szereg takich, które zawsze w sposób istotny będą je podważały. Zaburzenia czynnościowe rzadko rozpoczynają się w późnym wieku. Nie mają charakteru choroby postępującej i wyniszczającej pacjenta. Nie towarzyszą im objawy ogólne takie jak gorączka, chudnięcie, niedobory objawiające się niedokrwistością czy niedobiałczeniem. Nie ma patologicznych domieszek w stolcu takich jak krew, ropa, nie strawione resztki pokarmowe lub tłuszcz. Przeciwko temu rozpoznaniu przemawiały będą nieprawidłowe wyniki badań dodatkowych np. podwyższone OB, leukocytoza, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Lista chorób, które należy uwzględnić w różnicowaniu przyczyn bólów, biegunki lub zaparć jest długa. Przede wszystkim nie należy zapomnieć o nowotworach przewodu pokarmowego, w tym hormonalnie czynnych, o chorobach infekcyjnych jelit, o późnej (latentnej) chorobie trzewnej, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, o zaburzeniach krążenia w łożysku trzewnym, zaburzeniach endokrynologicznych w tym o powikłaniach cukrzycy, o zaburzeniach funkcji tarczycy, przytarczyc i kory nadnerczy, o nadużywaniu leków przeczyszczających lub o działaniach niepożądanych leków wpływających na przewód pokarmowy np. z powodu ich aktywności cholinolitycznej. Ponieważ pewne wykluczenie wszystkich wymienionych patologii w praktyce wiązałoby się z niezwykłym obciążeniem pacjenta i wysokimi kosztami diagnostyki, od lat czynione są próby wypracowania schematu badań ułatwiającego postawienie rozpoznania. Ich zakres do pewnego stopnia jest podyktowany wiekiem pacjenta i charakterem dolegliwości. Wydaje się, !$ Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 7-8/2007 że każdy pacjent w tej grupie powinien mieć oznaczone OB, pełną morfologię i najprostsze badania biochemiczne (oceniające funkcje wątroby, nerek, stężenie albumin), badanie bakteriologiczne kału oraz na obecność krwi utajonej i pasożytów. Poza obowiązkowym badaniem palcem per rectum warto zaplanować fiberosigmoidoskopię, a u starszych chorych pełne badanie endoskopowe lub wlew cieniujący doodbytniczy. Jeśli dominującym objawem są wzdęcia i/lub biegunka warto wykluczyć hipolaktazemię najlepiej w teście oddechowym lub w prostym badaniu tolerancji laktozy albo poprzez kilkutygodniowe zastosowanie diety nie zawierającej laktozy . W terapii zaburzeń czynnościowych jelit, w tym zespołu jelita drażliwego znajdują zastosowanie środki zwiększające objętość stolca, dieta z dużą zawartością błonnika pokarmowego i hydrofilne koloidy (metyloceluloza). Oddziaływanie diety bogatej w błonnik na funkcje cewy przewodu pokarmowego jest wielorakie. Nie ulegając istotnie procesom trawienia i wchłaniania oraz poprzez zdolność do zatrzymywania wody błonnik zapobiega nadmiernej dehydratacji stolca, czyli powoduje utrzymanie jego właściwej objętości i konsystencji. Pozwala także na zwiększenie ilości znajdujących się w nim bakterii. U większości pacjentów włóknik przyspiesza pasaż treści jelitowej, co jest szczególnie cenne u osób z zaparciami. Natomiast chorzy cierpiący z powodu biegunkowej postaci zaburzeń czynnościowych jelit, u których czas pasażu jest oczywiście krótszy niż przeciętnie, odnoszą również korzyść z diety bogato błonnikowej, ponieważ w tych przypadkach. Wydłuża ona czas pasażu resztek pokarmowych. Wynika to również ze zdolności do pochłaniania wody, tym razem jej nadmiaru ze światła jelita i zwiększenia gęstości zalegającej w nim treści. Z uwagi na duże rozpowszechnienie zaburzeń czynnościowych jelit i pełne bezpieczeństwo leczenia dietą tą, u wielu chorych może być ono jednym z kluczowych zaleceń w pierwszym okresie terapii. Po rozeznaniu nawyków żywieniowych pacjenta najpierw warto uświadomić go o relatywnie ubogo resztkowym charakterze produktów najczęściej używanych między innymi jako źródło tzw. substancji balastowych. Należy zalecać zamianę pieczywa jasnego, a szczególnie pszennego chleba tostowego na ciemne, najlepiej z pełnego ziarna lub na chleb graham. Warto zachęcać do nawyku spożywania owoców i warzyw oraz rutynowego wzbogacania posiłków o surówki i owoce tak, aby dorosły człowiek o masie ciała 70 kg spożywał najlepiej ok. 800 g i nie mniej niż 400 g warzyw lub owoców dziennie. U niektórych szczególnie przy- ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS - Irritable Bowel Syndrom) datne w leczeniu zaparć są suszone owoce, szczególnie śliwki. Coraz szerzej dostępne są produkty wzbogacone w błonnik, warto zatem zachęcać pacjentów do wyszukiwania tych produktów w sklepach i czytania informacji na opakowaniu produktów. Można zalecać dodatkowe stosowanie otrąb rozpoczynając od niewielkich dawek i stopniowo dochodząc do 1-2 łyżek stołowych 2-4 razy dziennie. Poprawa zwykle przychodzi po pewnym czasie. U części chorych, (ok. 20%) dieta bogata w błonnik nasila wzdęcia i bóle brzucha. Objawy te po kilku tygodniach zwykle ustępują, w przeciwnym przypadku należy szukać innych dróg leczenia. Zastosowanie znajdują wówczas leki spazmolityczne, trójcykliczne leki antydepresyjne, antagoniści receptorów serotoninowych. Nie należy zapominać również o środkach farmakologicznych, które mają zastosowanie przy zaburzeniach związanych z zespołem jelita drażliwego. Nowym preparatem stosowanym przy tego typu dolegliwościach jest Iberogast® (lek roślinny w postaci pły- Nr 7-8/2007 nu doustnego) – pierwszy tego typu lek bez recepty, który kompleksowo normalizuje aktywność ruchową przewodu pokarmowego. Zmniejsza uczucie pełności, wzdęcia, osłabia skurcze żołądka i jelit. Ibero Ibero-gast® wykazuje właściwości przeciwzapalne, wiatropędne, przeciwutleniające i przeciwbakteryjne. Ponadto preparat może być stosowany w chorobach żołądka i jelit związanych z zaburzeniami w ich ruchach perystaltycznych i w wydzielaniu soków trawiennych, w skurczach żołądka i jelit, podrażnieniu żołądka oraz stanach zapalnych błony śluzowej żołądka. Jednakże trzeba zaznaczyć, że bez szczegółowych badań i rozpoznania choroby farmaceuta powinien każdorazowo kierować pacjenta do lekarza, gdyż przyjmowanie leków przy tego typu dolegliwościach powinno przebiegać pod kontrolą lekarską. Pimiennictwo u autora Ospa wietrzna i pó³pasiec Dr n. med. Adam Kwieciñski Specjalista farmakolog Kliniki w. Katarzyny w Krakowie Wirus ospy wietrznej i półpaśćca to duży wirus DNA namnażający się w jądrach zakażonych komórek. Rozprzestrzenia się drogą powietrzną. Najpierw obecny jest w stanie utajenia w zwojach nerwowych. Wirus ospy wietrznej i półpaśćca wywołuje ospę wietrzną u osób podatnych na zakażenie pierwotne i półpasiec u pacjentów zarażonych w przeszłości. U tych drugich wirus ulega uczynnieniu. U dzieci ospa ma łagodny przebieg. Gorzej natomiast, jeśli chodzi o młodzież i dorosłych. Może dojść do groźnych powikłań. Szczególnie narażone są na nie kobiety w ciąży i osoby z obniżoną odpornością. Wśród tej grupy pacjentów zdarzają się przypadki śmiertelne. Ospie najlepiej zapobiegać przez szczepienie. Na rynku medycznym dostępne są szczepionki Varilrix (jedna zawiera minimalnie 2000 PFU). Podaje się je podskórnie. Domięśniowo dawkuje się imunoglobulinę. W razie wystąpienia objawów podejmuje się le- !& Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy czenie przeciwwirusowe. Jest ono najbardziej efektywne wtedy, jeśli rozpocznie się w ciągu pierwszych 24 godzin od pojawienia się wysypki. Istotne w całym leczeniu jest też łagodzenie objawów choroby. Jeśli zmiany skórne są nadkażone bakteryjnie, stosuje się antybiotyki. Nie należy podawać salicylanów i ich pochodnych czy ibupofrenu. Leczenie przeciwwiwrusowe podejmuje się także w przypadku leczenia półpaścca. Leki przeciwwirusowe skierowane są na kodowane przez VZV enzymy niezbędne w procesie replikacji wirusowego DNA a odmienne od enzymów gospodarza. Przykładem leku przeciwwirusowego może być aciklowir. Nad jego zastosowaniem przeprowadzono wiele badań, które wykazują jego dużą skuteczność. Aciklowir to modelowy nukleozyd , syntetyczny analog guaniny pozbawiony pierścienia rybozy. Po dystrybucji do zakażonej komórki lek jest fosforylowany przez swo-