Pobierz

DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONII (OBOZIE)
1.
Uczestnik kolonii (obozu) zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach
organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminu kolonii (obozu)
i ośrodka oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory
toaletowe itp.)
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt elektroniczny
i RTV oraz rzeczy wartościowe uczestników.
4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni i aktualny dowód
tożsamości (legitymacja szkolna, paszport).
5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego
naruszenia regulaminu kolonii (obozu), uczestnik zostanie wydalony z placówki
wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów).
6. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody
wyrządzone podczas pobytu na kolonii (obozie).
7. Do karty zgłoszenia prosimy załączyć dowód przedpłaty 300zł i odesłać wraz
z wypełnioną kartą i oświadczeniem na adres naszego biura. Należność można
wpłacić na konto podane poniżej. W tytule przelewu prosimy podać imię i nazwisko
dziecka oraz termin i miejsce obozu. Zaliczka nie podlega zwrotowi.
8. Zapisanie uczestnika następuje po dokonaniu przedpłaty. Całość kwoty należy
wpłacić najpóźniej na 30 dni przed rozpoczęciem obozu. W przeciwnym wypadku
dziecko zostanie skreślone z listy uczestników.
9. W razie rezygnacji z wyjazdu na turnus na mniej niż 21 dni przed terminem
rozpoczęcia wpłaty nie będą zwracane.
10. Niniejsze warunki są integralną częścią umowy.
Przyjąłem do wiadomości i stosowania.
..............................
(podpis rodzica)
(podpis uczestnika)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII
karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
dziecka.
(data)
Informacje dodatkowe:
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma: Wakacje z Bogiem
2. Adres: Dom Wczasów Dziecięcych; Sól 27, Rajcza
3. Czas trwania:
 2.08.- 11.08.2015
___________________________________________
____________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................
2. PESEL…………………………...data i miejsce ur. .............................................
3. Adres zamieszkania ....................................................................................
Telefon domowy ……………………………………………………………….
..............................
………………
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży
Archidiecezji Krakowskiej
……………………………..
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
ORGANIZATOR
Orły Małopolski
(Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży AK)
1.W cenie obozu zawarty jest koszt dojazdu z/do
ul. Wiślna 12/7, 31-007 Kraków,
Krakowa.
Godziny otwarcia biura:
2.Na drogę prosimy przygotować dzieciom kanapki z
Pn. 9:00-15:00
produktów trwałych np. z żółtym serem, do picia wodę
Wt. 11:30-15:00
niegazowaną.
Śr. 9:30 -16:30
3.Na pół godziny przed podróżą, osobom źle
Czw. 13:00-18:00
znoszącym jazdę autokarem, należy podać środki
Pt. 9:00-16:00
przeciw chorobie lokomocyjnej.
tel.: 012/ 628 82 29, [email protected]
PEKAO SA
21 1240 4650 1111 0010 4608 8236
4. Nazwa i adres szkoły ...................................................................................
…………………………klasa .........nr legitymacji ……………………………
5. Imię i nazwisko ojca (opiekuna)……………………………...........................
6. Imię i nazwisko matki (opiekunki)…………………………………….............
7. Tel. kom ……………….…... e-mail …………………………………...……...
7.Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.........................................................................................................................
8. Oddział NFZ ……………………………………………………………………
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości
650,00 zł (sześćset pięćdziesiąt złotych)
...............................
(miejscowość, data)
…………………………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny
lub okulary)
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam sie na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Wyrażam również
zgodę na podanie leków przeciwbólowych w razie konieczności.
Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje
o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w
czasie pobytu na kolonii (obozie).
.......................
(data)
………………………………..
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
________________________________________________________
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia
rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
........................
...........................................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ....................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)
od dnia ................ do dnia ................. 20….... r.
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
...................
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .....................,błonica ....................,
dur ..................., inne ......................................................................................
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
……………………………………………..
…………………………………………………………………………………
(data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
.....................................
(data)
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
_______________________________________________________
…………………………………………………………………………………
________________________________________________________
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
V. ORZECZENIE LEKARSKIE O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
................................
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze
względu: ...........................................................................................................
………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................
.........................
(data)
…..……….......................
(podpis)
(miejscowość, data)
………….............................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczną podczas wypoczynku)
_________________________________________________________________
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY- INSTRUKTORA
O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………
……………………
(miejscowość, data)
……………………………
(podpis wychowawcy-opiekuna)