Prof. dr hab. n. med. Michał Troszyński Stan ludnościowy

Zakład Zdrowia Prokreacyjnego
Samodzielna Pracownia Analiz
XVII Ogólnopolska Konferencja Fundacji Rodzić Po Ludzku
„Być położną dziś i jutro – jak sprostać wymaganiom współczesności”
19-20 listopada 2013 r.
Prof. dr hab. n. med. Michał Troszyński
Stan ludnościowy, umieralność okołoporodowa
i opieka przedporodowa,
Polska 1950 i 1999-2012
1. Sytuacja demograficzna w Polsce po 1945 roku
Ludność (w tysiącach) urodzenia żywe, zgony, przyrost naturalny
Ogólna sytuacja ludnościowa w Polsce w latach 1946 – 1996 kształtowała się
następująco:
 W 1948 roku liczba ludności na dzień 31 grudnia wyniosła 23,6 mln i w stosunku
do stanu z 1938 roku, w którym ludność Polski oszacowano na 34,8 mln, bilans
ujemny wyniósł 11,2 mln. Był to ubytek prawie 1/3 ludności (32,22 %) w
porównaniu z ostatnim rokiem przedwojennym.
Granice Polski w 1948 roku zostały przesunięte z terenów wschodnich na Zachód.
Przy tym terytorium naszego Kraju w 1938 roku stanowiło 389720 km2, a w 1951
roku ogólna powierzchnia Polski wynosiła 322577 km2 (- 67142).
Po 1946 w okresie ostatniego 50-lecia rozwój demograficzny przechodził różne
zmiany wywołane głównie warunkami najpierw związanymi z zasiedleniem nowych
terytoriów i tworzeniem nowych struktur rodzinnych i społecznych. W nowych
warunkach zdobywania i tworzenia źródeł pracy, rozwoju inicjatyw zagospodarowania
nowych terenów, integracji ludności pochodzącej z różnych terenów wschodniej
Polski.
Na tym obszarze ówczesne pokolenie w zmienionych warunkach ustrojowych,
społecznych i politycznych wykazało dużą aktywność w pokonywaniu trudności na
drodze do odbudowy zniszczonych miast i wsi oraz zdewastowanej gospodarki.
W pierwszym dziesięcioleciu od 1945 do 1955 roku liczba ludności wzrosła prawie o
cztery miliony (z 23,6 do 27,5). W 1955roku liczba żywych urodzeń wyniosła
793,8 tys. i był to szczyt urodzeń w Polsce powojennej.
W 1955 roku przyrost
naturalny wyniósł 532,2 tys. i był najwyższy w okresie powojennym. Okres
pierwszego załamania dynamiki urodzeń przypada na roku 1967 (521,8 tys. urodzeń).
Drugi wyż demograficzny przypadł na lata siedemdziesiąte 646,4 tys. urodzeń z
tendencją wzrastającą do 1984 roku 701,7 tys. urodzeń żywych.
Od 1985 roku liczba urodzeń żywych maleje do 680,1 tys. i przyrost naturalny wyniósł
296,1 tys., a 10 lat później w 1995 roku urodzeń żywych było o 1/3 mniej – o 433,1
tys. i już tylko o 47 tys. przewyższała liczbę zgonów. W 2005 roku po raz pierwszy w
powojennej historii zgony przewyższyły urodzenia o 3,9 tys. W następnych latach
2006 – przyrost w liczbach bezwzględnych wyniósł 4,5 tys., w 2007 – 10,7 tys., a w
2008 – 35,1 tysiąca.
Od przeszło dwu dziesięcioleci Polska jest w okresie spadku urodzeń poniżej
zastępowalności pokoleń. Nieznaczny wzrost liczby urodzeń w ostatnich trzech latach
przy wysokim poziomie zgonów nie daje nadziei na osiągnięcie w najbliższych
dwudziestoleciach poziomu zastępowalności pokoleń. Współczynnik dzietności
ogólny obecnie wynosi 1,306 podczas gdy zastępowalność pokoleń zapewnia
wskaźnik 2,15.
Mało kto w naszym kraju zdaje sobie sprawę z tego, że regres demograficzny w Polsce
chociaż zaczął się później niż w Europie Zachodniej, postępuje znacznie szybciej i
odwrócenie tego procesu w perspektywie nawet kilku pokoleń jest mało
prawdopodobne.
Zmiany wzorca płodności dotyczą następujących charakterystycznych cech:
 Nastąpił spadek natężenia urodzeń we wszystkich grupach wieku o najwyższej
płodności (20-24 i 25-29 lat), (patrz tabela).
Najwyższa płodność przesuwa się w kierunku wyższego wieku - w 1989 roku
najwyższa płodność przypadała na wiek 22 lat, a w roku 2001 na 26 lat),
 pierwsze i kolejne dzieci rodzą się średnio w późniejszym wieku,
 maleje różnica współczynników płodności między miastem i wsią.
2
2. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków w Polsce w
latach 1999-2012 (według raportu za rok 2013).
Umieralność okołoporodowa stanowi syntetyczny wskaźnik opieki okołoporodowej
uznawany przez WHO i ogólnie stosowany. Wykazuje on liczbę martwych urodzeń
lub zgonów noworodków w czasie ciąży i porodu od 0-6 dni po porodzie, obliczany na
tysiąc żywych i martwych urodzeń w szpitalu w danym okresie. Wskaźnik ten oblicza
się obecnie w stosunku do noworodków urodzonych z masą ciała od 500 g lub od 22
tyg. ciąży.
Umieralność okołoporodowa w Polsce w okresie powojennym kształtowała się
następująco (ryc.1).
Wskaźnik w 1950 roku w Polsce wyniósł 66,7 na tysiąc żywych i martwych
noworodków. Był to okres najtrudniejszy w położnictwie, brak wszystkiego łóżek w
szpitalach, lekarzy i położnych, a liczba żywych urodzeń sięgała 794 tysięcy. W latach
1945 aż do 1965 roku prawie polowa wszystkich porodów odbywała się pod opieką
położnych rejonowych poza szpitalem. Dopiero w latach niżu demograficznego, gdy
liczba porodów znacznie się obniżyła, a przybyło szpitali, lekarzy i położnych
znacznie poprawiła się opieka perinatalna, obniżyła się do 30 % w 1965 do 20 %, w
1975 i do 15,4 % w 1985 roku.
W następnych latach – nastąpiła znaczna poprawa w opiece. W latach 65-70 powstała
medycyna
perinatalna
integrująca
działalność
położników
i
pediatrów
–
neonatologów, a także inne działy medycyny, biorące udział w opiece i analizie stanu
matki i dziecka oraz wprowadzono nadzór KTG i ultrasonograficzny oraz nadzór nad
przebiegiem porodu.
Wskaźniki UO od 1995 roku obniżyły się od 13,7 do około 6,0 i nieco poniżej do 5,7
‰ w 2012 roku. Stała, prowadzona od 1952 roku analiza umieralności
okołoporodowej w ramach wojewódzkiego i krajowego nadzoru dała w efekcie te
wyniki. Nastąpiły jeszcze inne ważne zmiany w medycynie perinatalnej. W 1953 roku
po raz pierwszy w Polsce na wspólnej Krajowej konferencji położników i pediatrów
dokonano bilansu dotychczasowych dokonań i wprowadzono obowiązek stałej analizy
szczegółowej każdego przypadku martwego urodzenia lub zgonu noworodka na
3
wspólnych posiedzeniach tak zwanych „urazowych” w zespole położników i
neonatologów, patomorfologów, przedstawicieli zakładów biochemii i innych, celem
wspólnej analizy i oceny przyczynowej nieprzewidzialnego zdarzenia oraz
ewentualnych wniosków zmierzających do poprawy postępowania w diagnostyce i
postępowaniu leczniczym.
Obowiązek ten był przyjęty na ogół przez wszystkie jednostki położnicze poziomu
akademickiego i szpitali wojewódzkich (było wtedy 50 województw). Częstość
posiedzeń urazowych wynikała z potrzeb oddziału, ale nie mogły być rzadziej niż raz
w tygodniu w klinikach i raz w miesiącu w oddziałach innych.
Po latach po zmianie paradygmatu opieki i oceny działalności oddziałów w ramach
nadzoru ordynatorskiego i wojewódzkiego system ten uległ stopniowemu zanikowi.
W międzyczasie jednak nastąpiła druga ważna zmiana w organizacji opieki i nadzoru,
a tą zmianą było wprowadzenie w 1994 i 1995 roku trójstopniowy system selektywnej
opieki perinatalnej. Był to Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce
przygotowany przez grupę położników i neonatologów na zlecenie Ministerstwa
Zdrowia. Program ten był w kraju stopniowo wprowadzany pod nazwą Trójstopniowej
Selektywnej Opieki Perinatalnej. System ten, mimo tych zmian organizacyjnych, które
na przestrzeni ostatnich 20 lat nastąpiły, raczej działał, chociaż przygotowany i
postulowany stały na terenie szpitala i powiatu i lub okresowy w formie audytu na
poziomie województwa ze względu na duże zmiany organizacyjne w prowadzeniu
oddziałów (ordynator i kadra współpracowników) jak i wprowadzeniu instrukcji i
zaleceń dla wojewódzkich konsultantów, które po 2000 roku nastąpiły.
Efekty trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej przedstawione są na następnych
tabelach (3,4,5,6 i 7) i wykresach.
W roku 2012 ogólna umieralność okołoporodowa wyniosła 5,65 ‰. Na pierwszym
Tab. 3
poziomie opieki - 3,8 ‰, na drugim – 5,1 i na trzecim 10,33. Szpitale nie objęte
systemem stanowiły 4,1 % wszystkich porodów wykazały umieralność – 2,99 ‰.
Ocena tych sytuacji jest trudna, ponieważ prawie połowa kobiet ciężarnych jest
prowadzona w czasie ciąży przez lekarzy przyjmujących prywatnie.
W grupie bardzo małej masy urodzeniowej noworodków (500-999g.) rozkład urodzeń
jest następujący - od 1999 roku liczba urodzeń na trzecim poziomie szybko wzrasta do
4
2012 osiągnęła przeszło 60 %. Urodzenia na I i II poziomie opieki opadają powoli
równolegle do odsetek od 10 na I poziomie i 26 na II poziomie.
Ogólna liczba urodzeń na poszczególnych poziomach z bardzo wysokich odsetek na I
Tab. 4
poziomie (powyżej 60 % w 1999 roku, obniżyła się do ok. 50 % w 2012 roku,
natomiast na II i III poziomie lekko wzrastała, wyżej na III poziomie do 22 % w 2012
r. od 10 % w 1999 roku).
O ile częstość urodzeń na trzecim poziomie opieki perinatalnej tylko w stosunku do
Tab. 5
pierwszego poziomu wykazała znaczny spadek urodzeń, to współczynnik UO od 1999
roku z 23 ‰ obniżył się do 13 w 2012 roku prawie równomiernie. Natomiast UO I i II
poziomu wykazała nieznaczny spadek z 9 ‰ na II poziomie i 7 ‰ w 2012 r, a I
poziom z 7 do 5 ‰ w 2012 roku.
Umieralność okołoporodowa w grupie bardzo małej masy urodzeniowej noworodków
Ryc. 7
(500-999 g) według trzech poziomów opieki perinatalnej przebiegała także
zdecydowanie na III i na II poziomie ku dołowi. Na III poziomie z 610 ‰ w 1999
roku obniżyła się do 386,6 ‰ w 2012. Jest to znaczący spadek o 37 %. Na II poziomie
spadek wyniósł 20 %, a na I poziomie mniej niż 1 % i był wyraźnie ogólnie poziom
bardzo wysoki (637 i 618 ‰), a więc prawie dwa razy wyższy niż na III poziomie
(różnica 37,5 %).
W liczbach stanowi to 157 martwych urodzeń i zgonów na 254 w tej grupie podczas
gdy na III poziomie urodziło się cztery razy więcej i zmarło.
Na dwu następnych rycinach przedstawiono raz jeszcze opisane już wyżej różnice w
poziomach urodzeń i zgonów w dwu grupach: ogólnej > 500 g masy urodzeniowej i
wyjątkowo małej masy (500-999).
Postęp w obniżaniu współczynników umieralności na trzech poziomach opieki
perinatalnej jest wyraźny. Urodzenia jednak na tych trzech poziomach w grupie
wyjątkowo małej masy urodzeniowej powinny być przedmiotem wyjątkowo troskliwej
analizy w grupie martwych urodzeń jak i zgonów poporodowych.
5
3. Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie
Cięcie cesarskie w ostatnich latach staje się operacją najczęściej wykonywaną
w położnictwie dla ukończenia ciąży lub porodu.
O ile przed pięćdziesięciu laty cięcie cesarskie stanowiło 5 do 10 % wszystkich metod
kończenia ciąży lub porodu i w ostatnich 20-30 latach stało się najpopularniejszą
metodą urodzenia dziecka.
Według Peristatu 2010 w krajach Europy średni wskaźnik cięć cesarskich wyniósł
25 %, ale we Włoszech w 2010 wskaźnik cięć cesarskich wyniósł 38 %, w Portugalii 36 %, w Polsce 34 % i w 2012 - 37,1 %.
Co się stało w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, co spowodowało tak lawinowy
wzrost cięć cesarskich we wszystkich krajach , poza nielicznymi wyjątkami?
Przyczyn jest wiele przede wszystkim to postęp techniki operacyjnej, metod
znieczulenia i techniki nadzoru ciąży i porodu (KTG, USG, biochemia)
Niemałą rolę pełni wiek matki, późne rodzenie pierwszego dziecka, obawa przed
urazem okołoporodowym w przedłużającym się porodzie. Następne przyczyny to
rozszerzenie wskazań do indukcji porodu i rosnąca liczba wskazań medycznych i
wykonywanie cięć cesarskich na „życzenie pacjentki”.
Cięcie cesarskie często ratuje życie matki lub płodu, ale coraz częściej ukazują się
prace o negatywnych skutkach cięcia cesarskiego, o powikłaniach związanych z
Polsce odsetek cięć cesarskich w ciągu 13 lat wzrósł od 18 % w 1999 roku do 37,8 w
2012 to jest przeszło dwukrotnie. Wzrósł rozrzut średnich między województwami, od
6 % w 1999 roku do 17,3 % w 2012 roku.
Oczywiście istnieje pewien odsetek cięć cesarskich, które mają uzasadnienie w
sytuacji położniczej, i ten odsetek według zgodnej opinii ekspertów WHO jak i
licznych Towarzystw Ginekologicznych nie powinien przekraczać 10 %. W grupie
patologii odsetek ten może sięgać 15 % a to mimo tych zaleceń wskaźniki cięć
cesarskich rosną we wszystkich krajach Europy i na świecie.
Najczęściej ze wskazań do cięć cesarskich wśród różnych opracowań klinicznych jest
wymieniany poród przedłużający, zagrażająca zamartwica płodu, nadciśnienie
indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, miednicowe położenie płodu, ciążą
6
wielopłodowa i coraz częstsze cięcia cesarskie wykonywane po poprzednim cięciu
cesarskim i cięcie cesarskie na życzenie matki – szczególnie gdy poprzedni poród
przebiegł z powikłaniami.
Cięcie cesarskie w Europie (27 państw)
Najwyższy odsetek cięć cesarskich wykazały: Włochy 38,0 (+0,2), Portugalia 36,0
(+3,2), Polska 34,0 (7,7) Trzecie miejsce od końca!
Najniższy odsetek cięć cesarskich wykazały: Holandia (1,5) 17,0; Norwegia (1,5)
17,0; Finlandia (-0,3) 17,0; Szwecja (-0,3) 17,0.
Największy przyrost oraz odsetek cięć cesarskich: Słowacja (10,2) 30,0; Polska 34,0
(7,7); Węgry 33,0 (6,7); Litwa 25,0 (7,8); Czechy 24,0 (6,8)
7
4. Opieka ambulatoryjna przedporodowa
Opieka przedporodowa w ostatnich 20 latach uległa dużym zmianom i obecnie
istniejący stan nie można uznać za zadowalający.
Według Ministerstwa Zdrowia istnieją następujące poradnie opiekujące się kobietami
w czasie ciąży.
1. poradnia podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) u lekarz rodzinnego
(bezpłatna)
2. POZ porady i opieka u położnej (bezpłatna)
3. Poradnia ginekologiczno – położnicza (NFZ - prywatna)
4. Poradnia ginekologiczno – położnicza (NFZ)
5. Poradnia przyszpitalna (bezpłatna)
6. Poradnia lub gabinet prywatny - u lekarza ginekologa (płatne podczas wizyty)
7. Poradnia lub gabinet prywatny – u położnej (płatne podczas wizyty)
Nie istnieją specjalne formularze dla tych typów poradni.
W poradniach są zakładane Karty Przebiegu Ciąży przy pierwszej wizycie. Karta
Przebiegu Ciąży stanowi dla kobiet swego rodzaju paszport zawierający dane o
przebiegu ciąży, badania ogólne i specjalistyczne, który powinna zawsze mieć przy
sobie.
W Kartę Przebiegu ciąży są wpisywane wszystkie badania lekarskie i laboratoryjne.
KPC jest wzorem powielanym w większości przez firmy farmaceutyczne lub
rozpowszechniane wzory własne niektórych klinik.
Sprawozdania oficjalne z opieki przedporodowej obejmujące liczbę, udzielonych
porad i inne dane dotyczące przebiegu ciąży, czynników ryzyka, badan
specjalistycznych, skierowań do specjalistycznej opieki w poradniach przyszpitalnych
lub do oddziałów patologii ciąży nie są tak szczegółowo prowadzone.
Na podstawie badania ankietowego wykonanego przez Instytut Matki i Dziecka w
2012 roku w 7 szpitalach (zebrane jako sonda statystyczna – otrzymano następujące
wyniki, które stanowią materiał orientacyjny w tym zakresie).
Z załączonego zestawienia wynika, że najczęściej kobiety korzystały z porani
8
prywatnych 43,8 % i poradni opieki zdrowotnej oraz przyszpitalnych 29 %, w innych
poradniach było objętych opieką 24,6 %.
Inne badania w tym zakresie w ramach działalności nadzoru specjalistycznego nie są
nam znane.
Szpitale według liczby rocznych porodów – 2012
Według jedynego zbiorczego zestawienia zawartego na formularzu MZ-29 –
zbieranego rocznie przez wojewódzkie Centra Zdrowia Publicznego.
W 2012 roku odbyło się 383 tys. porodów w 409 szpitalach, które podzielono na pięć
grup według rocznej liczby porodów (tab.).
W grupie A w 131 szpitalach (32 %) odbyło się 45,2 tys. porodów, w tej grupie
umieralność okołoporodowa wyniosła 3,86 ‰, a cięcia cesarskie stanowiły 36,4 %.
W grupie B w 145 szpitalach (35 %) odbyło się 45,2 tys. porodów, w tej grupie
umieralność okołoporodowa wyniosła 4,62 ‰ i cięcia cesarskie 35,2 %.
W grupie A liczba porodów na dobę wyniosła średnio 1-2, a w grupie B około 3
porody na dobę.
Są to szpitale, w których rocznie urodziło się 250 tys. dzieci co stanowi 39 %
wszystkich urodzeń w kraju.
Jak łatwo zauważyć, prowadzenie porodu w takich szpitalach głównie należy do
położnych pracujących pod nadzorem lekarza ginekologa, lecz gdy porówna się liczbę
cięć cesarskich wykonanych okaże się, że jest ona w odsetkach zbliżona do przeciętnej
krajowej.
Zastanawia wysoka liczba cięć cesarskich wykonywanych w szpitalach tego typu,
gdzie patologia ciąży zwykle nie powinna być hospitalizowana.
Rola położnych w opiece ambulatoryjnej i szpitalnej
Obecnie wykwalifikowane położne są zatrudniane w publicznej służbie zdrowia i
sprawują opiekę nad kobietami w czasie ciąży w poradniach spółdzielczej i publicznej
służby zdrowia wraz z lekarzami tam pracującymi pełnią rolę opieki pierwszego
kontaktu. Do położnych należy zbieranie wywiadów według obowiązującej
dokumentacji, prowadzą podstawowe badanie ogólne i badanie położnicze
9
zewnętrzne. Dokonują wpisów do Karty Ciąży, notują odchylenie w stanie zdrowia,
według Karty Czynników Ryzyka Ciążowego. Dalsze postępowanie zależy od lekarza,
który decyduje o badaniach szczegółowych laboratoryjnych i o dalszych wizytach.
Położne nie współpracują z lekarzami praktykującymi prywatnie. Tymczasem z
badań sondażowych wynika, że około 45 – 50% kobiet ciężarnych uczęszcza do
gabinetów prywatnych prowadzonych przez lekarzy.
Położne są zatrudniane we wszystkich oddziałach położniczych, w salach
porodowych i w oddziałach połogowych i w oddziałach ginekologicznych oraz w
oddziałach patologii ciąży.
W pełni byłby usprawiedliwiony postulat obowiązkowego zatrudnienia położnych
w opiece nad kobietą ciężarną także w praktyce prywatnej lekarzy lub indywidualnie
podczas opieki w terenie. W ogóle ciąża przebiegająca bez powikłań - fizjologiczny
przebieg ciąży nie wymaga 10 wizyt lekarskich. Połowa z nich mogłaby być z
powodzeniem prowadzona przez doświadczoną położną z zapewnieniem konsultacji z
lekarzem położnikiem.
Karta Przebiegu Ciąży jako dokument indywidualny jest ważny dla zapewnienia
ciągłości obserwacji. Karta Ciąży powinna zawierać dane o stanie zdrowia kobiety
ciężarnej i wyniki rutynowo prowadzonych kontrolnych badań laboratoryjnych i
innych okresowych koniecznych do oceny stanu kobiety ciężarnej. Wzory takie były w
latach 80-tych ubiegłego stulecia rutynowo prowadzone..
Zostałby w ten sposób przywrócony właściwy tryb prowadzenia ciąży
przynajmniej w połowie przebiegających fizjologicznie – bez przeciążenia poradni
zbędnymi wizytami lekarskimi.
W dobie obecnej opieka przedporodowa nie połączona z odpowiednio wczesnym
rozpoznaniem ciąży ryzyka w poradniach przy oddziałach położniczych funkcjonuje i
powiększa liczbę cięć cesarskich porodu indukowanego, oraz powiększoną liczbę
wskazań ze względu na stan zagrożenia matki i/lub płodu). Powinna być usprawniona
odpowiednia współpraca miedzy poziomami opieki perinatalnej.
Naszym zdaniem jest konieczne wprowadzenie okresowych sprawozdań typu audytu
realnej bieżącej oceny jakości usług świadczonych przez opiekę ambulatoryjną i
stacjonarną, dyskutowanie wyników i wniosków odnośnie poprawy funkcjonowania
10
tych jednostek tak w zakresie organizacji jak i wykonywanych działań leczniczych i
profilaktycznych w opiece przedporodowej.
Jest konieczne przypomnienie opinii wielokrotnie powtarzanej przez Światową
Organizację Zdrowia, a także Zarządy Ginekologicznych Towarzystw Naukowych, że
ciąża nie jest chorobą, a poród jest czynnością fizjologiczną i poziom cięć cesarskich
nie powinien przekraczać 10 – 15 %. Wnikliwa obserwacja przebiegu ciąży i porodu
bez niepotrzebnej medykalizacji w czasie porodu mogłaby przywrócić właściwe
relacje i znacznie obniżyć liczbę wykonywanych obecnie indukcji porodów i cięć
cesarskich.
11