Formularz rejestracyjny Centrum dziecka

Formularz rejestracyjny
Centrum dziecka
Zapraszamy ciebie i twoje dzieci
do lokalnego centrum dziecka w Bristolu
Chcemy zapewnić każdemu dziecku mieszkającemu w Bristolu jak najlepszy start w życiu, dlatego w
każdej dzielnicy utworzyliśmy centrum dziecka.
Poszczególne centra dziecka zostały zaprojektowane tak, aby zaspakajać potrzeby miejscowej
społeczności. W typowym centrum dziecka w ofercie są opieka i edukacja dla dzieci w wieku do 5 lat,
dostęp do usług specjalistycznych, wsparcie wychowawcze dla rodziców, opieka zdrowotna oraz
poradnictwo edukacyjne i zawodowe dla osób chcących wrócić do pracy.
W centrum dziecka czekają na was bezpieczne i przyjazne środowisko oraz łatwy dostęp do
szerokiego wachlarza zajęć i informacji, które pomogą wam prowadzić szczęśliwe, zdrowe życie
rodzinne.
Jeśli mieszkacie w Bristolu, wypełnij ten formularz. Zostanie on przekazany do lokalnego centrum
dziecka, którego pracownik skontaktuje się z tobą.
Formularz można też wypełnić i złożyć przez Internet na stronie
www.bristol.gov.uk/childrens-centres
Wszystkie części oznaczone
gwiazdką * wypełnić obowiązkowo
Tytuł
Imię / imiona *
Nazwisko *
Adres
Kod pocztowy
E-mail
Numer telefonu
Data urodzenia *
Czy jesteś w ciąży?
Stopień pokrewieństwa z
dzieckiem*
Rodzic / Opiekun 1
Rodzic / Opiekun 2
Pan/Pani
Pan/Pani
 Tak
 Nie
Termin porodu:
 Matka
 Ojciec
 Inny opiekun
 Tak
 Nie
Termin porodu:
 Matka
 Ojciec
 Inny opiekun
Dane dziecka (dotyczy dzieci do 5 roku życia)
Dziecko 1
Imię / imiona *
Drugie imię / imiona
Nazwisko *
Data urodzenia *
Płeć *
 Dziewczynka  Chłopiec
Dziecko 2
 Dziewczynka  Chłopiec
Centra dziecka zapewniają cały szereg usług dla rodzin. Pracownicy centrów współpracują z innymi
ośrodkami opieki przedszkolnej i zapewniają im wsparcie. Aby umożliwić nam zapewnienie
właściwych usług dla rodzin w twojej społeczności, zaznacz odpowiednią kratkę poniżej (o ile
zgadzasz się udostępnić takie informacje):
Osoby pracujące w gospodarstwie domowym
Czy w chwili obecnej w twoim gospodarstwie
domowym są osoby które pracują?
 Tak
 Nie
Osoby samotnie wychowujące dzieci
Czy twoje dziecko dorasta w rodzinie, w której
obecny jest tylko jeden rodzic / opiekun?
 Tak
 Nie
Pochodzenie etniczne
Jakie jest pochodzenie etniczne twojego dziecka?
 Grupy białe
 Grupy czarne i mniejszości etniczne
 Wolę nie odpowiadać
Gdzie jest moje lokalne centrum dziecka?
Aby uzyskać dalsze informacje o lokalnym centrum dziecka lub aby zamówić tę broszurę w innym
języku, w alfabecie Braille’a, w wersji audio, dużą czcionką, w języku angielskim w wersji
uproszczonej, w języku migowym na nagraniu wideo lub płycie CD lub w formie zwykłego tekstu,
prosimy skontaktować się z serwisem informacyjnym dla rodzin Family Information Service.
Tel:
0117 3574192
E-mail: [email protected]
www.bristol.gov.uk/childrencentres
Można też skorzystać z następującej bazy danych online: 1 Big Database
www.1bigdatabase.org.uk
Gdybyśmy chcieli udostępnić informacje o twoim dziecku innym instytucjom, zrobimy to w jak
najlepiej zabezpieczony sposób. Oznacza to, że niektóre z udostępnionych nam przez ciebie
informacji będą przekazywane za pośrednictwem zabezpieczonego portalu Connecting Care. Mogą z
niego korzystać jedynie wyznaczeni pracownicy służby zdrowia i władz lokalnych oraz osoby
zapewniające potrzebne ci usługi. Pracownicy korzystają jedynie z informacji, które są im potrzebne
do zaplanowania i zapewnienia odpowiednich usług tobie i twojej rodzinie.
Dalsze informacje o portalu Connecting Care, jego funkcjonowaniu i swoich prawach znajdziesz na
stronie www.bristolccg.nhs.uk/about-us/how-we-use-your-information/connecting-care
Jestem rodzicem dziecka wymienionego na tym formularzu rejestracyjnym lub posiadam władzę
rodzicielską nad tym dzieckiem. Rozumiem jak będą wykorzystane udostępnione przeze mnie
informacje i zgadzam się, aby były:
- w bezpieczny sposób przechowywane i przetwarzane przez Urząd Miasta Bristolu
- wykorzystane do monitorowania i oceny programu centrów dziecka
- udostępniane do wglądu określonych pracowników w centrach dziecka, organizacjach i instytucjach
partnerskich, które obowiązują zasady zachowania poufności
Rozumiem też, że jeśli podaję informacje personalne o innych osobach, do moich obowiązków należy
poinformowanie tych osób o zawartości tej deklaracji.
Z usług zapewnianych przez centra dziecka można korzystać aż do momentu, gdy najmłodsze dziecko
w rodzinie pójdzie do szkoły średniej, dlatego informacje podane na tym formularzu mogą być
przechowywane aż do tej pory.
Wypełniony formularz zostanie przekazany do lokalnego centrum dziecka. Jeśli mieszkasz poza
Bristolem, wypełniony formularz zostanie przekazany do wydziału opieki przedszkolnej
odpowiednich władz lokalnych.
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna
Podpis rodzica / opiekuna *
Data
Skąd masz ten formularz
Po wypełnieniu formularz odnieść do centrum dziecka, wrzucić do zapewnionej skrzynki lub wysłać
na adres: Freepost RTKJ-SGBZ-ULSH, Early Years and Childcare Service (BEC), Bristol City Council,
PO Box 3176, Bristol, BS3 9FS
Dziękujemy!
Zaprojektowane i wydrukowane na papierze z odnawialnego źródła przez Bristol Design, Bristol City Council | BD8107 | marzec 2016