informacja o prowadzonej działalności gospodarczej

INFORMACJA O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(Dla każdej prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawcy/ów wypełnić osobny druk.
Wszystkie pola muszą być wypełnione. Przy rozliczaniu w formie ryczałtu lub karty podatkowej proszę podać deklarowane wartości.)
Imię i Nazwisko Wnioskodawcy:
Nazwa i siedziba Firmy:
Forma prawna Firmy:
jednoosobowa działalność osoby fizycznej
spółka jawna
spółka cywilna
inna, jaka:
REGON
Działalność wyrejestrowana/ zawieszona i nadal nie prowadzona
Opis działalności firmy
NIE
TAK W DNIU __________
Czy działalność podlegała zawieszeniu w okresie ostatnich 12 miesięcy
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: _____________

NIE
Przedmiot działalności: _________________________________________

TAK
__________________________________________________________
Liczba zatrudnionych osób: ________________________________
Jeżeli wskazano ‘TAK’:
Główne rynki zbytu, dostawcy, odbiorcy: __________________________

na okres: od ________________ do _____________________
__________________________________________________________

powód zawieszenia: _______________________________________
Czy występuje sezonowość:
____________________________________________________________
NIE
TAK
Jeżeli wskazano ‘TAK’ – powód: _________________________________
___________________________________________________________
posiadam
nie posiadam
Zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
posiadam
nie posiadam
Rachunki firmowe są objęte zajęciami egzekucyjnymi lub były objęte zajęciami
egzekucyjnymi w ostatnich 6 miesiącach
TAK
NIE
Zaległości wobec Urzędu Skarbowego
posiadam
nie posiadam
posiadam
nie posiadam
Rachunek/ki firmowy/e:
Proszę je wymienić
Nazwa/y banku/ów:
Numer/y Rachunku/ów:
Zobowiązania firmowe:
(kredyty inwestycyjne, obrotowe, samochodowe, leasing, poręczenia, gwarancje,
inne)
W przypadku posiadania zobowiązań firmowych proszę uzupełnić poniższą tabelę (w przypadku większej liczby zobowiązań firmowych, proszę je wymienić na
osobnej kartce i załączyć do dokumentacji).
*Oznaczenia: KR – krótkoterminowy spłacany w ratach, KO – kredyt odnawialny, KI – kredyt długoterminowy inwestycyjny, KK – karta kredytowa / karta charge,
LE – leasing, PO – poręczenie:
Nazwa banku / instytucji
Rodzaj zobowiązania*
Kwota kredytu /limitu i
waluta
Aktualne saldo w PLN
Wysokość raty
kapitałowej w walucie
Wysokość raty
odsetkowej w walucie
DNB Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 15C, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII
Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000022156, NIP: 525-22-12-939, REGON: 017296065, Kapitał zakładowy 1.257.200.000 zł (wpłacony w całości)
Przedostatni rok podatkowy
(wpisać rok)……………….
Forma opodatkowania Firmy
Ostatni rok podatkowy
(wpisać rok)……………….
Zamknięta ilość miesięcy roku bieżącego
(wpisać ilość miesięcy)…………….
Pełna księgowość
Pełna księgowość
Pełna księgowość
Książka przychodów i rozchodów
Książka przychodów i rozchodów
Książka przychodów i rozchodów
Ryczałt
Ryczałt
Ryczałt
Karta podatkowa
Karta podatkowa
Karta podatkowa
Przychód
Koszty
Dochód/strata brutto
Podatek zapłacony lub suma
wpłaconych zaliczek należnych z
tytułu podatku dochodowego:
Oświadczam, że wszystkie zobowiązania z tyt. prowadzonej działalności gospodarczej są regulowane
terminowo.
data
Podpis Wnioskodawcy prowadzącego działalność
DNB Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 15C, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII
Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000022156, NIP: 525-22-12-939, REGON: 017296065, Kapitał zakładowy 1.257.200.000 zł (wpłacony w całości)