Formularz zgłoszenia roszczenia

Formularz zgłoszenia roszczenia
Ubezpieczenia Grupowe
Numer certyfikatu:
Numer roszczenia (wpisuje Open Life TU Życie S.A.)
Po wypełnieniu prosimy o złożenie formularza wraz z załączonymi dokumentami u Pracodawcy/ Ubezpieczającego lub
przesłanie ich listem poleconym na adres:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Dział Oceny Ryzyka i Obsługi Roszczeń
ul. Przyokopowa 33,
01-208 Warszawa
Instrukcja:
 prosimy o czytelne wypełnienie formularza
 prosimy o podanie odpowiedzi zgodnie z Pana/Pani wiedzą oraz o dołączenie do formularza posiadanych dokumentów,
w szczególności dokumentów stwierdzających śmierć ubezpieczonego
 jeżeli do świadczenia uprawnionych jest więcej niż jedna osoba, dla każdej osoby uprawionej prosimy o kompletne
wypełnienie odrębnego wniosku
Uwaga: w przypadku konieczności pozyskania dodatkowych dokumentów lub informacji do stwierdzenia zasadności zgłoszonego
roszczenia Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. poinformuje o tej konieczności zgłaszającego, pisemnie na adres
korespondencyjny podany w niniejszym formularzu. Oryginały przekazane do Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. zostaną
skopiowane, potwierdzone za zgodność z oryginałem i odesłane na adres zgłaszającego podany w niniejszym formularzu.
Zdarzenie ubezpieczeniowe dotyczy
Ubezpieczonego
Małżonka
Dziecka
Rodzica
Teścia
Partnera
Informacje o zdarzeniu ubezpieczeniowym (podanie danych jest wymagane)
Śmierć
Leczenie szpitalne (OIOM)
Śmierć wskutek Nieszczęśliwego wypadku
Leczenie sanatoryjne
Śmierć wskutek Nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego
Rekonwalescencja
Śmierć wskutek Nieszczęśliwego wypadku przy pracy
Ciężka Choroba
Urodzenie Dziecka
Niezdolność do pracy
Urodzenie martwego Dziecka
Operacja chirurgiczna
Osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego
Operacja chirurgiczna wskutek Nieszczęśliwego wypadku
Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego
wypadku
Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału mięśnia
sercowego lub udaru mózgu
Leczenie szpitalne
Trwała całkowita niezdolność do pracy
Trwałe kalectwo wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Pakiet assistance
Leczenie szpitalne wskutek Nieszczęśliwego wypadku
Dane Ubezpieczonego (podanie danych jest wymagane)
Imiona:
Formularz zgłoszenia roszczenia Ubezpieczenia Grupowe
Typ roszczenia
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Obywatelstwo:
PESEL:
01/112013
Nazwisko:
Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości:
Zawód: (nazwa/ stanowisko):
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Adres zamieszkania
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 1 z 4
Ulica:
Dane Zgłaszającego Roszczenie (podanie danych jest wymagane)
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Obywatelstwo:
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości:
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Stopień pokrewieństwa z Ubezpieczonym:
Poniższe wypełnić w przypadku, gdy uprawniony jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjna nie posiadającą osobowości prawnej
Nazwa firmy:
Regon:
Adres zamieszkania (podanie danych jest wymagane)
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Województwo:
Kraj:
Telefon komórkowy
Adres e-mail:
Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż zamieszkania)
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Województwo:
Kraj:
Telefon stacjonarny:
Dane osoby, której dotyczy Zdarzenie ubezpieczeniowe (podanie danych jest wymagane)
Nazwisko:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Obywatelstwo:
Dane do wypłaty świadczenia (podanie danych jest wymagane)
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
Nazwa Banku:
Numer rachunku bankowego:
Adres zamieszkania właściciela rachunku (podanie danych jest wymagane)
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Województwo:
Formularz zgłoszenia roszczenia Ubezpieczenia Grupowe
Imiona:
Szczegóły zdarzenia (podanie danych jest wymagane)
Data zgonu: (dd/mm/rrrr)
01/112013
Kraj:
Data urodzenia dziecka: (dd/mm/rrrr)
Data zdiagnozowania Ciężkiej choroby/ Śmiertelnej choroby:
(dd/mm/rrrr)
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 2 z 4
Przyczyna zgonu (wypadek, choroba, inna):
Nazwa choroby:
Data pierwszego rozpoznania: (dd/mm/rrrr)
Data pierwszego zgłoszenia się do lekarza w związku
z chorobą: (dd/mm/rrrr)
Okres pobytu w szpitalu
Od (dd/mm/rrrr)
Do (dd/mm/rrrr)
Przyczyna pobytu w szpitalu:
Data powstania niezdolności do pracy: (dd/mm/rrrr)
Przyczyna niezdolności do pracy:
Data operacji chirurgicznej: (dd/mm/rrrr)
Nazwa operacji:
Data wypadku: (dd/mm/rrrr)
Miejsce wypadku
TAK
NIE
Czy na miejsce wypadku była wzywana policja*?
TAK
NIE
Jeśli na miejsce wypadku była wzywana policja prosimy o podanie adresu komendy policji prowadzącej dochodzenie:
* zaznaczyć właściwe
Dane placówek medycznych, poradni specjalistycznych, przychodni, lekarzy, szpitali w których prowadzono leczenie
w związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym:
Daty leczenia, konsultacji:
01/112013
Czy w chwili wypadku był Pan/ Pani pod wpływem alkoholu*?
Formularz zgłoszenia roszczenia Ubezpieczenia Grupowe
Opis okoliczności wypadku:
Strona 3 z 4
Imię i nazwisko lekarza/ dane placówki:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Adres miejsca pracy lekarza/ placówki,
Telefon do placówki medycznej/ lekarza:
Oświadczenie Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego,
dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do przeprowadzenia postępowania
likwidacyjnego dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że administratorem moich danych osobowych jest Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.,
z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Upoważniam personel medyczny, w tym każdego lekarza, a także każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą posiadające
dotyczące mnie informacje, do ujawnienia ich treści Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. oraz jego reasekuratorom, także
po mojej śmierci, a w szczególności każdej informacji o moim stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny
ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia odpowiedzialności z tytułu Umowy ubezpieczenia oraz wyrażam zgodę na występowanie
przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. o powyższe informacje do ww. podmiotów.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje podałem/ am dobrowolnie oraz są zgodne z prawdą i moją najlepsza wiedzą.
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia (dd/mm/rrrr)
Czytelny podpis zgłaszającego roszczenie
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia roszczenia przez Przedstawiciela Ubezpieczającego lub Open Life
Rodzaj dokumentu tożsamości na podstawie którego dokonano weryfikacji osoby zgłaszającej:
(zaznaczyć właściwy)
Seria i numer:
Organ wydający dokument:
Data wydania:
Data obowiązywania:
(w przypadku karty
czasowego pobytu)
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia (dd/mm/rrrr)
Czytelny podpis osoby upoważnionej
Przedstawiciela Ubezpieczającego/ Open Life
Dane pracodawcy/ Ubezpieczającego
(wypełnia pracodawca/ Ubezpieczający w przypadku ubezpieczeń grupowych)
Nazwa lub pieczęć firmowa pracodawcy/
ubezpieczającego
pieczęć i podpis osoby reprezentującej
pracodawcę/ ubezpieczającego
Formularz zgłoszenia roszczenia Ubezpieczenia Grupowe
karta pobytu
(stałego lub czasowego)
paszport
01/112013
dowód osobisty
Data zatrudnienia u ubezpieczającego,
jeśli jest pracodawcą: (dd/mm/rrrr)
Data przystąpienia do ubezpieczenia: (dd/mm/rrrr)
Data zapłacenia składki za okres, w którym zaszło zdarzenie:
(dd/mm/rrrr)
Data rozwiązania umowy o pracę (o ile dotyczy): (dd/mm/rrrr)
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 4 z 4
Data początku ubezpieczenia dla grupy: (dd/mm/rrrr)