Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego

Formularz Zgłoszenia Roszczenia
z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Numer Deklaracji/ Certyfikatu/ Polisy:
Nazwa ubezpieczenia:
Po wypełnieniu prosimy o złożenie formularza i załączonych dokumentów u Ubezpieczającego lub przesłanie
listem poleconym na adres:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Dział Oceny Ryzyka i Obsługi Roszczeń
ul. Przyokopowa 33,
01-208 Warszawa
Instrukcja:
 prosimy o czytelne wypełnienie formularza.
 prosimy o podanie odpowiedzi zgodnie z Pana/ Pani wiedzą oraz o dołączenie do formularza
posiadanych dokumentów, w szczególności dokumentów stwierdzających śmierć ubezpieczonego.
Dane Ubezpieczonego [podanie danych jest wymagane]
Imiona:
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia:
(dd/mm/rrrr)
Obywatelstwo:
Nazwa, seria
i numer
dokumentu
tożsamości:
PESEL:
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
Płeć:
kobieta
mężczyzna
kobieta
mężczyzna
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Dane Zgłaszającego Roszczenie [podanie danych jest wymagane]
Imiona:
Nazwisko:
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia:
(dd/mm/rrrr)
Obywatelstwo:
Nazwa, seria
i numer
dokumentu
tożsamości:
PESEL:
Płeć:
Stopień pokrewieństwa
z Ubezpieczonym:
[wypełnić w przypadku, gdy uprawniony jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej]
Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Nazwisko:
Nazwa firmy:
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Telefon stacjonarny:
Telefon
komórkowy:
Adres e-mail:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana
w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca
numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
01/092013
NIP:
Strona 1 z 4
REGON:
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
Adres do korespondencji [wypełnić jeśli inny niż zamieszkania]
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Telefon stacjonarny:
Telefon
komórkowy:
Dane do wypłaty świadczenia [podanie danych jest wymagane]
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
Nazwa Banku:
Numer rachunku bankowego:
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Informacje o zdarzeniu ubezpieczeniowym [podanie danych jest wymagane]
Data zgonu (dd/mm/rrrr):
Miejsce zgonu:
dom
szpital/ inna placówka
medyczna
inne (jakie?):
........................................
........................................
........................................
........................................
Data wypadku
(dd/mm/rrrr):
Godzina
wypadku:
nieszczęśliwy wypadek
Miejsce
wypadku:
Przyczyna zgonu:
Nazwa
choroby:
inna (jaka?)
Opis:
Strona 2 z 4
choroba
01/092013
[wymagane, gdy właścicielem rachunku
nie jest osoba uprawniona]
Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Data i podpis właściciela rachunku
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana
w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca
numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Dane placówki medycznej udzielającej pierwszej pomocy
w przypadku zgonu wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz
stwierdzającej przyczynę zgonu:
(nazwa, dokładny adres)
Dane lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarzy leczących:
(imię, nazwisko, dokładny adres oraz numer telefonu)
Opis zdarzenia:
Dokumenty do formularza zgłoszenia roszczenia
Prosimy dołączyć oryginały albo kopie poświadczone za zgodność z oryginałem dokumentów wymienionych
poniżej, a będących w posiadaniu zgłaszającego.
Potwierdzenia dokumentów za zgodność z oryginałem może dokonać: upoważniony pracownik Ubezpieczającego,
pracownik Ubezpieczyciela, notariusz, adwokat lub radca prawny.
Wypełniony i podpisany przez zgłaszającego roszczenie niniejszy formularz
odpis skrócony aktu zgonu ubezpieczonego
odpis karty zgonu lub jej kopia
dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa z ubezpieczonym oryginał lub kopia
(odpis aktu urodzenia, odpis aktu małżeństwa).
wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia lub certyfikat przystąpienia do umowy ubezpieczenia
(o ile jest w posiadaniu zgłaszającego)
kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie potwierdzona za zgodność
z oryginałem
oryginały lub kopie dokumentacji medycznej stwierdzającej przyczynę śmierci ubezpieczonego potwierdzone za
zgodność z oryginałem
pisemne pełnomocnictwo do reprezentowania uprawnionego
(jeśli uprawniony jest inną osobą niż zgłaszający roszczenie).
inne (prosimy o wpisanie nazwy i ilości dokumentów):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana
w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca
numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
01/092013
Historia choroby (nazwy, adresy instytucji/ przychodni/ szpitali/,
w których leczyła się osoba ubezpieczona oraz informacja
o rozpoznanych schorzeniach):
Strona 3 z 4
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej?:
Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Wypadek (okoliczność wypadku, nazwa, adres i telefon prokuratury/
policji, w której toczy/ toczyło się postępowanie w sprawie
zdarzenia):
W przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku prosimy dodatkowo dołączyć posiadane dokumenty:
kopia prawa jazdy, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia kierował pojazdem mechanicznym potwierdzona za
zgodność z oryginałem,
kopia dokumentu stwierdzającego dopuszczenie pojazdu do ruchu, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia był kierowcą,
wynik badania na obecność alkoholu we krwi i wydychanym powietrzu,
dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku: (z prokuratury, policji, sądu).
W przypadku konieczności pozyskania dodatkowych dokumentów lub informacji do stwierdzenia zasadności
zgłoszonego roszczenia Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. poinformuje o tej konieczności zgłaszającego
pisemnie na adres korespondencyjny podany w niniejszym formularzu.
Oryginały przekazane do Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. zostaną skopiowane, potwierdzone
za zgodność z oryginałem i odesłane na adres zgłaszającego podany w niniejszym formularzu.
Oświadczenia
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia
(dd/mm/rrrr)
Czytelny podpis zgłaszającego roszczenie
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia roszczenia przez pracownika Ubezpieczającego lub pracownika
Towarzystwa Ubezpieczeń:
Rodzaj dokumentu
tożsamości na podstawie
którego dokonano
weryfikacji osoby
zgłaszającej:
[zaznaczyć właściwy]
dowód osobisty
Seria i numer:
Data wydania:
paszport
Organ wydający dokument:
karta pobytu
(stałego lub czasowego)
Data obowiązywania:
(w przypadku karty
czasowego pobytu)
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis
osoby upoważnionej ze strony Open Life
Strona 4 z 4
01/092013
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia
(dd/mm/rrrr)
Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania
likwidacyjnego, dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do przeprowadzenia
postępowania likwidacyjnego dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że administratorem moich danych osobowych jest Open Life Towarzystwo
Ubezpieczeń Życie S.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa oraz o prawie dostępu do
treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje podałem/am dobrowolnie oraz są zgodne z prawdą i moją najlepsza
wiedzą.
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana
w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca
numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.