Potwierdzenie przyjęcia dokumentów przez pracownika

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów przez
pracownika Ubezpieczającego lub
pracownika Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Numer Deklaracji/ Certyfikatu/ Polisy:
Nazwa ubezpieczenia:
Dane osoby przekazującej dokumenty
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Seria i numer:
Rodzaj dokumentu
tożsamości na podstawie
którego dokonano
weryfikacji osoby
przekazującej dokumenty:
(zaznaczyć właściwy)
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
(stałego lub czasowego)
Data wydania: (dd/mm/rrrr)
Organ wydający dokument:
Data obowiązywania:
(w przypadku karty
czasowego pobytu)
Przekazane dokumenty
Dotyczące:
roszczenia
Rodzaj przekazanych
dokumentów:
Ilość stron:
oceny ryzyka
inne
Jeśli inne, to jakie?
Oświadczenia
Miejscowość i data (dd/mm/rrrr)
Miejscowość i data (dd/mm/rrrr)
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis
osoby przekazującej dokumenty
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis
osoby upoważnionej ze strony Open Life
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana
w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca
numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 1 z 1 01/092013 Potwierdzenie przyjęcia dokumentów
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania
likwidacyjnego, dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do przeprowadzenia
postępowania likwidacyjnego dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że administratorem moich danych osobowych jest Open Life Towarzystwo
Ubezpieczeń Życie S.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa oraz o prawie dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.