KARTA KOLONIJNA - Wakacje Artystyczne

KARTA UCZESTNIKA KOLONII „WAKACJE ARTYSTYCZNE 2017”
.I Informacja organizatora wypoczynku.
Nazwa oferty :
„Wakacje Artystyczne 2017”
Organizator:
Studio Edukacji Pozaszkolnej i Artystycznej „ART DRAMA”
ul. Świerkowa 3a/3 05-091 Ząbki, tel. +48.693-421-981
Forma wypoczynku:
Kolonia, warsztaty artystyczne
Placówka wypoczynku:
Agroturystyczny Dom Wypoczynkowy „ZBÓJNIK”
Miejsce placówki:
Ząb 10m, 34-521 Ząb
Czas trwania*:
I turnus (wokalno – teatralno - taneczno - fotograficzny): 15.07.2017 r. - 29.07.2017 r.
II turnus (wokalno – teatralno – taneczno - fotograficzny): 30.07.2017 r. - 13.08.2017 r.
* niepotrzebne skreślić
.II Wniosek rodziców/opiekunów o skierowanie dziecka na placówkę wypoczynku
Imię i nazwisko dziecka: ..............................................................................................................................................
Data urodzenia: ..........................................PESEL................................................ Klasa:...........................................
Adres zamieszkania: ..........................................................................................................Tel: ...................................
Adres e-mail rodzica/opiekuna: ..................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły: ...................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: .........................................................................
....................................................................................................Tel. kontaktowy: ......................................................
1.
Po zapoznaniu się z programem imprezy, zakresem usług, świadczeń i cen oraz ogólnymi warunkami uczestnictwa,
zgłaszam udział dziecka w placówce wypoczynku w miejscu i terminie podanym powyżej.
2.
Oświadczam, że zapoznałem(am) siebie i zgłaszane dziecko z REGULAMINEM UCZESTNIKA WAKACJI ARTYSTYCZNYCH.
Akceptuję w pełni warunki Regulaminu i konsekwencje związane z ewentualnym złamaniem go przez uczestnika.
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i zgłaszanego dziecka, do celów związanych z uczestnictwem
dziecka w klonii, oraz na potrzeby zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz 1182 i 1662 oraz z 2015 r. poz 1309)
Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego:
.................................................................
.III Pozostałe informacje
Dojazd Uczestnika*:
1.
Zapewniam własny przywóz i odbiór Uczestnika do i z placówki wypoczynku.
2.
Korzystam z transportu zapewnionego przez Organizatora:
◦
z Warszawy do Zębu (wyjazd)
◦
z Zębu do Warszawy (powrót)
* Niepotrzebne skreślić
Karta Uczestnika Kolonii „Wakacje Artystyczne 2017” – str. 1/3
.IV Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka i szczególnych potrzebach/zaleceniach
oraz rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie.
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary, czy w ostatnich latach przebyło poważne choroby i czy było w związku z tym hospitalizowane itp.)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
1.
Oświadczam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej
opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wynikających z
powyższych zaleceń, a także ewentualnych kosztów zakupu leków dla mojego dziecka.
2.
Oświadczam iż stan zdrowia zgłoszonego uczestnika nie budzi żadnych zastrzeżeń i pozwala na zwiększony wysiłek
fizyczny podczas wyjazdu wakacyjnego.
Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego:
................................................................
.V Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności potrzebach
wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia
niedostosowaniem społecznym.
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Data, podpis rodzica lub opiekuna prawnego:
.................................................................
.VI Decyzja o kwalifikacji uczestnika
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku.*
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
* Niepotrzebne skreślić
Data i podpis Organizatora:
...............................................................................................
.VII Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
Dziecko przebywało: ...................................................................................................................................................
od dnia ......................................................................................do dnia .....................................................................
Data i podpis kierownika placówki wypoczynku:
.............................................................
Karta Uczestnika Kolonii „Wakacje Artystyczne 2017” – str. 2/3
.VIII Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)*
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
* Organizator informuje rodziców o ewentualnym leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
Miejscowość, data,
podpis lekarza/pielęgniarki placówki:
...............................................................................
.IX Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy o dziecku podczas pobytu w placówce wypoczynku.
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejscowość, data i podpis wychowawcy:
........................................................................
Karta Uczestnika Kolonii „Wakacje Artystyczne 2017” – str. 3/3