w chorobie Parkinsona

REHABILITACJA
fot. www.inmagine.com
w chorobie Parkinsona
Tomasz Rybicki
Fizjoterapeuta
Miejski Ośrodek Rehabilitacji
Dzieci i Młodzieży w Toruniu,
Gabinet Manualnej
Rehabilitacji w Toruniu
10
C
horoba Parkinsona jest przewlekłym, postępującym schorzeniem ośrodkowego układu
nerwowego
doprowadzającym do upośledzenia czynności ruchowych oraz funkcji poznawczych.
Objawy choroby pojawiają się w następstwie obumierania komórek wytwarzających dopaminę. Należy ona do neuroprzekaźników, czyli odpowiada za koordynację czynności ruchowych, a powstaje z prekursorowego związku chemicznego zwanego lewodopą. Zatem znany jest
podstawowy mechanizm patologiczny
choroby, ale nie znana jest przyczyna. Kli-
niczne objawy uchwytne są dopiero przy
utracie ponad 70-80% komórek dopaminergicznych.
W Polsce na chorobę Parkinsona choruje około 120-150 tysięcy osób. Częstość jej
występowania w całej populacji wynosi
0,15%. Dotychczasowe badania wskazują, że zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem. Typowo choroba zaczyna się około
50.-70. roku życia i w populacji powyżej
70. roku życia jej częstość występowania
wynosi powyżej 1,5%1. Wraz z szybkim
starzeniem się populacji krajów uprzemysłowionych należy liczyć się z coraz większą liczbą osób dotkniętych tą chorobą.
Podstawowe założenie leczenia farmakologicznego polega na uzupełnieniu niedoboru neuroprzekaźnika dopaminy za
pomocą preparatu lewodopy. Jest to leczenie objawowe i niestety nie powstrzymuje postępu choroby. Pozwala jedynie
opóźnić i złagodzić wystąpienie jej nasilonych objawów. Dopiero poznanie mechanizmu uszkodzenia komórek dopaminergicznych pozwoli powstrzymać tę chorobę. Dlatego w leczeniu równie ważna,
jak systematycznie i stale modyfikowana
farmakoterapia, jest kompleksowa i ciągła
rehabilitacja. Postępowanie to ma prowadzić do uzyskania możliwie największej
poprawy funkcjonowania chorego w jak
najdłuższym czasie i przy najlepszym dostosowaniu do wymogów życia codziennego, aktywności zawodowej i społecznej. Należy również nie dopuścić do powikłań wtórnych wynikających z nieczynności narządu ruchu. Za główny cel terapii kompleksowej należy przyjąć stałą po1 M. Paprocka- Borowicz, M. Zawadzki, Fizjoterapia
w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007, s. 58.
grudzień 2009
i aktywność fizyczna hamują postęp choroby oraz wzmagają siły obronne organizmu. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona
znacznie różni się od usprawniania w innych jednostkach chorobowych, bowiem
w początkowej fazie choroby polega na
instruktażu, kontroli i korygowaniu ćwiczeń, które pacjent powinien wykonywać
w domu. Poza tym proces rehabilitacji wymaga zaangażowania wielu osób. Lekarz
specjalizujący się w rehabilitacji medycznej koordynuje działania zespołu rehabi-
teoria i praktyka
prawę jakości życia chorego w całym czasie trwania choroby.
Podstawą rozpoznania choroby jest
stwierdzenie występowania co najmniej
dwu z trzech klasycznych objawów: drżenia spoczynkowego, plastycznie wzmożonego napięcia mięśniowego i spowolnienia ruchowego. Czasami od chwili pojawienia się pierwszych objawów do
postawienia prawidłowej diagnozy i rozpoczęcia leczenia mija kilka miesięcy lub
lat. Dzieje się tak dlatego, że w początkowym stadium choroby objawy są mało typowe. Pacjent je lekceważy, nie szukając
pomocy medycznej.
Do obrazu klinicznego dołączają również dodatkowe objawy:
»»mikrografia (zmiana charakteru pisma na
bardziej nieczytelne)
»»zaburzenia postawy ciała (charakterystyczna sylwetka starca)
»»zaburzenia chodu (chód wolniejszy, drobnymi, małymi kroczkami)
»»zaburzenia odruchów postawnych
»»zaburzenia mowy (niewyraźna, monotonna i cicha mowa)
»»zaburzenia połykania
»»zaburzenia układu wegetatywnego (ślinotok, łojotok, ortostatyczne spadki ciśnienia, zaparcia, nietrzymanie moczu,
zaburzenia czynności seksualnych, zaburzenia termoregulacji, dysfagia)
»»zaburzenia czucia
»»bóle mięśni
»»zaburzenia snu
»»zaburzenia depresyjne
»»zaburzenia czynności poznawczych (pogorszenie sprawności intelektualnej).
fot. www.inmagine.com
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE
W leczeniu choroby Parkinsona równie
ważna, jak systematycznie i stale modyfikowana farmakoterapia, jest kompleksowa i ciągła rehabilitacja. Odgrywa ona
rolę diagnostyczno-weryfikacyjną oraz
edukacyjną dla pacjenta i jego rodziny.
W każdym przypadku terapia powinna
być również uzupełniona o odpowiednią
dietę oraz wsparcie chorych i ich rodzin.
Wyuczenie chorego niezbędnych zestawów ćwiczeń i nawyków, najlepiej realizowanych w naturalnym środowisku chorego, a także przekonanie o konieczności
rehabilitacji, wpływa w istotnym stopniu
nie tylko na przeżycie, ale i na jakość życia
pacjenta z chorobą Parkinsona. Ćwiczenia
11
litacyjnego, w którego skład wchodzą: fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psycholog, logopeda, a także – w miarę potrzeby – pracownik socjalny.
Ustalając cel i strategię swoich działań,
fizjoterapeuta może posłużyć się różnymi
testami. Powinien ocenić również stadia
niesprawności chorego na podstawie skali Hoehn i Yahr. Jest to 5-stopniowa skala opisująca nasilenie objawów parkinsonowskich, a jednocześnie jakby naturalny przebieg choroby. To proste narzędzie
fot. www.inmagine.com
wykorzystywane w opisach klinicznych
czy klasyfikacji grup chorych ma decydujące znaczenie dla określenia skuteczności
leczenia farmakologicznego, jak i rehabilitacji.
SKALA HOEHN-YAHRA 2
Stadium I – objawy jednostronne, bez wyraźnego wpływu na codzienne funkcjonowanie chorego, bez upośledzenia sprawności ruchowej. Stadium trwa około 3 lat.
Stadium II – objawy obustronne. Obserwuje się prawie wszystkie typowe objawy
choroby: hipomimię, hipotonię (osłabienie siły głosu), wolniejszy chód, przodopochylenie, upośledzenie sprawności ruchowej. Stadium trwa około 3-4 lata.
Stadium III – wyraźne objawy obustronne z zaburzeniami odruchów postawnych.
Chory zachowuje niezależność w życiu co2 W. Kurant, Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 44.
12
dziennym, choć wiele czynności wykonuje z trudem i znacznie wolniej. Przyjmuje
również sylwetkę i chód parkinsonowski.
Stadium to może trwać wiele lat.
Stadium IV – występuje znaczne upośledzanie sprawności ruchowej. Chory wymaga pomocy przy czynnościach dnia codziennego. Funkcja samodzielnego stania
i chodzenia jest nadal zachowana, pomimo licznych upadków. Stadium to może
trwać wiele lat.
Stadium V – chory jest całkowicie zależny od otoczenia (głównie siedzi lub leży).
Chód jest możliwy jedynie przy pomocy
opiekunów.
W oparciu o ww. skalę fizjoterapeuta opracowuje program postępowania
usprawniającego. Musi on być dostosowany indywidualnie dla każdego pacjenta, adekwatnie do zmieniającej się konstelacji zaburzeń ruchowych, pojawiających
się wraz z postępem choroby. Należy go
wzbogacać sukcesywnie w miarę poprawy funkcji ruchowych chorego, ale także zmniejszać jego trudność w razie zaistnienia takiej konieczności3. Należy pamiętać, że zaburzenia ruchowe są cechą
szczególną choroby Parkinsona i mogą
znacząco wpływać na indywidualne zdolności wykonywania wyuczonych czynności ruchowych, takich jak: chodzenie, pisanie, zmiany pozycji polegające na obracaniu się oraz wchodzeniu i wychodzeniu z łóżka. Zadaniem terapeuty jest opracowanie strategii, która pozwoli tym osobom na radzenie sobie ze wspomnianymi
utrudnieniami i z niesprawnością.
W stadium I podstawowym celem terapii będzie utrzymanie sprawności ogólnej,
siły mięśniowej oraz rozciągliwości tkanek
miękkich.
Bardzo ważna jest rehabilitacja chodu,
dzięki której chory dłużej zachowuje zdolność samodzielnego poruszania się. Godne polecenia są regularne spacery, których dystans dostosowujemy do możliwości pacjenta. W celu usprawniania chodu
można posłużyć się bodźcami dźwiękowymi i wzrokowymi. Klaskanie, wystukiwanie rytmu oraz barwne oznaczenia pomagają w utrzymaniu szybkości chodu
3 M. Bazan, Postępowanie fizykalno- usprawniające
u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w idiopatycznej chorobie Parkinsona, http://www.
gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/numery/
n2006/n200602/n20060212
grudzień 2009
wstawać. Dlatego też sprawą priorytetową dla terapeuty jest jak najdłuższe utrzymanie efektywnej umiejętności obracania
się i wstawania z łóżka u osoby chorej na
zespół Parkinsona.
W II stadium choroby należy kontynuować ćwiczenia zalecane w pierwszym
stadium. Dodatkowym celem będzie ćwiczenie strategii ruchowych ukierunkowanych na hipokinezję (zubożenie ruchowe),
bradykinezję (spowolnienie ruchowe), akinezję (bezruch) w kontekście zadań ruchowych4. Strategie te mają pozwolić na
łatwiejsze wykonywanie ruchu, zminimalizowanie niesprawności oraz utrzymanie
niezależności w życiu codziennym. Należy
dzielić długie i skomplikowane sekwencje
ruchowe na części składowe. Pacjent powinien być skupiony na wykonaniu jednocześnie tylko jednego zadania, planować w myślach czynności, które zamierza wykonać. Pomocne mogą okazać się
sygnały „sterujące” wykonanie ruchu. Te
zewnętrzne sygnały mogą mieć charakter
wzrokowy lub słuchowy. Jako zadania dla
pacjenta można zastosować ćwiczenia samodzielnego zapinania i rozpinania guzików (np. przy ubieraniu i rozbieraniu się),
sięgania po przedmioty o zróżnicowanych
kształtach i wielkości, przelewanie wody
z naczynia do naczynia, otwieranie zamka
w drzwiach, pisanie (na papierze w linie)
ze zwróceniem uwagi na właściwą wielkość liter (od linii do linii). W celu wykorzystania strategii poprawiających funkcję kończyn górnych fizjoterapeuta powinien współpracować z terapeutami zajęciowymi.
Nie można przeoczyć wpływu leczenia farmakologicznego na możliwości ruchowe pacjenta. W stadium III zaburzenia ruchowe, pomimo zażywania leków,
nasilają się. Zmiany te w wydolności ruchowej określa się mianem „fluktuacji ruchowych”. Dlatego fizjoterapeuci powinni rozpoznawać i reagować na okres „on”
i „off” cyklu lekowego. Niekiedy konieczne może okazać się stosowanie dwu zestawów strategii ruchowych. Jeden w okresie
„on”, drugi w okresie „off”. Korzystnie jest
tak zaplanować ćwiczenia, aby pacjent był
w okresie szczytu dawki leku.
teoria i praktyka
i długości kroków. Pacjentowi zaleca się
również wysokie unoszenie kolan (tzw.
bociani chód). Pomaga to w zapobieganiu
drobienia i skracania kroków oraz szurania stopami. Dodatkowym utrudnieniem
będzie chód po różnym terenie, ćwiczenia wchodzenia i schodzenia z krawężnika oraz przechodzenie przez przeszkody.
Rzeczą niezwykle istotną od samego początku zaistnienia choroby jest zwracanie
uwagi na przyjmowanie prawidłowej postawy. U osób z chorobą Parkinsona, wraz
z upływem czasu, mamy do czynienia
z nieprawidłową, mocno przygarbioną sylwetką. Należy zwracać szczególną uwagę
na świadome utrzymanie wyprostowanej
postawy przed lustrem (wzrokowe sprzężenie zwrotne) oraz program rozciągający. Dla utrzymania prawidłowej długości mięśni należy zastosować streatching
(pozycje rozciągające) odpowiednich grup
mięśniowych (mięśnie piersiowe, kulszowo-goleniowe, mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz mięsień trójgłowy łydki). Dobrze jest zalecić pacjentowi codzienne, co
najmniej 30 minutowe leżenie płasko na
plecach i na brzuchu. Należy również zadbać o wykonywanie dużej ilości ćwiczeń
oddechowych, a także wzmacniających siłę mięśni prostowników grzbietu i stawu
biodrowego.
Duży nacisk kładziemy również na ćwiczenia pozwalające jak najdłużej utrzymać
optymalną siłę mięśni kończyn górnych
i dolnych. W tym celu zaleca się pacjentowi wykonywanie ćwiczeń takich jak: półprzysiady, wstawanie z pozycji siedzącej
z krzeseł o różnej wysokości. Częstym problemem może być trudność w pochyleniu
się do przodu, co znacząco utrudnia przeniesienie środka ciężkości w przód i przejście z pozycji siedzącej do stojącej. Dlatego też zaleca się pacjentowi lekkie rytmiczne wychylanie się do przodu i w tył,
co w ostateczności zwiększa amplitudę ruchu i jego szybkość, poprawia pracę ekscentryczną i koncentryczną mięśni
i ułatwia wykonanie ruchu.
Ważnym zadaniem jest strategia nauczenia pacjenta wstawania, obracania
się, chodzenia i siadania na brzegu łóżka
z pozycji leżącej na plecach oraz obracania
się w nim na boki. Osoby cierpiące na chorobę Parkinsona mają potrzebę częstego
oddawania moczu, co jest niezwykle kłopotliwe nocą, kiedy muszą wielokrotnie
4 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów
z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilitacji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.30.
13
fot. www.inmagine.com
Z uwagi na pojawiające się w tym okresie zaburzenia równowagi, ważną grupą
ćwiczeń są ćwiczenia równoważne. Zaburzenia sprzyjają upadkom, szczególnie
w rezultacie braku automatycznej poprawnej reakcji na niespodziewane pchnięcie, pociągnięcie lub niespodziewany ruch
podłoża.
Poza tym pacjent nadal powinien utrzymywać regularną aktywność fizyczną,
oczywiście dostosowaną do własnych
możliwości.
Stadium V to pełna zależność chorego od pomocy otoczenia. W przypadku jej
braku następuje przywiązanie pacjenta do
łóżka lub do wózka inwalidzkiego. Na tym
etapie choroby głównym celem fizjoterapii jest utrzymanie aktywności ruchowej
i poprawienie komfortu oraz jakości życia chorego. Spacery i pionizacja powinny odbywać się pod nadzorem terapeuty.
W miarę potrzeby należy zaopatrzyć chorego w odpowiednie urządzenia wspomagające. Ważne jest również zapobieganie
następstwom długotrwałego leżenia, takim jak odleżyny czy choroby układu oddechowego. Należy więc przestrzegać
zmian pozycji chorego oraz dbać o wydolność układu oddechowego, stosując ćwiczenia oddechowe.
WNIOSKI:
Warunkiem skuteczności postępowania
usprawniającego u osób z chorobą Parkinsona jest:
1. Indywidualny dobór programu ćwiczeń w zależności od aktualnej sprawności chorego.
2. Prowadzenie leczenia zaburzeń ruchowych w kontekście zadań życia codziennego.
3. Systematyczność ćwiczeń.
4. Edukacja oraz motywowanie chorego
i jego rodziny przez lekarza i fizjoterapeutę do prowadzenia działań zmierzających do utrzymania sprawności
i poprawienia jakości życia. 
Literatura:
Bazan M.: Postępowanie fizykalno- usprawniające
IV stadium to w pełni rozwinięta choroba, powodująca niepełnosprawność. Stanie i chodzenie bez czyjejś pomocy jest
znacznie utrudnione. Na tym etapie choroby pacjent nadal utrzymuje aktywność
fizyczną, tyle że z pomocą opiekuna. Kontynuuje również wspólnie z opiekunem
ćwiczenie strategii ruchowych mających
na celu przezwyciężenie dyskinez i spowolnienia ruchowego, zjawiska „zamrożenia”, akinezji5. Zadania dla pacjenta to
również wstawanie, poruszanie się wokół
łóżka, odwracanie się, chwytanie i manipulowanie przedmiotami. Nadal stosuje
się też programy rozciągania mięśni.
u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w idiopatycznej chorobie Parkinsona,
http://www.gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/
numery/n2006/n200602/n20060212
Fries W., Liebenstund I.: Rehabilitacja w chorobie
Parkinsona, Elipsa - Jaim s.c., Kraków 2002.
Kurant W.: Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
Kwolek A.: (red.), Rehabilitacja medyczna, Urban&Partner, Wrocław 2003.
Morris M.E.: Zaburzenia ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilitacji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.18- 36.
Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia
w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007.
5 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów
z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilitacji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.31.
14
Zielińska- Charszewska S.: Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu, PZWL, Warszawa 1986.
grudzień 2009