Nadciśnienie tętnicze w ciąży. HELLP

WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
I WYDZIAŁ LEKARSKI
I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII
Nieprawidłowości związane z nadciśnieniem tętniczym
są najczęstszą postacią zdarzeń naczyniowo-sercowych
i występują w 6-8% ciąż
Kardiologia Polska
2011; 69, supl. VII: 341–400
świat - 3 miliony zachorowań rocznie
Polska - 30 tysięcy ciężarnych rocznie
50 tysięcy zgonów matek
BMJ 2013;347:f6564
stwierdzenie wartości ciśnienia skurczowego ≥ 140 mm Hg
bądź rozkurczowego ≥90 mm Hg, oznaczonych co najmniej 2krotnie w odstępie przynajmniej 6 godzin
pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym
boku po co najmniej 10-minutowym odpoczynku
mankiet zakłada się na gołe ramię - około 2-3 cm powyżej zgięcia
łokciowego; szerokość gumowej poduszki mankietu powinna
obejmować co najmniej 2/3 obwodu ramienia
ramię badanego na wysokości serca
24-godzinna nieinwazyjna rejestracja ciśnienia (ABPM) - pozwala na
identyfikację pacjentek z „nadciśnieniem białego fartucha”
PRZEWLEKŁE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE – występujące przed
ciążą lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży i utrzymujące
się po 12 tygodniach od porodu
NADCIŚNIENIE CIĄŻOWE – występujące po ukończeniu 20
tygodnia ciąży, bez towarzyszącego białkomoczu; RR ulega
normalizacji do 12 tygodni po porodzie
STAN PRZEDRZUCAWKOWY
STAN PRZEDRZUCAWKOWY NAŁOŻONY NA PRZEWLEKŁE
NADCISNIENIE TĘTNICZE
Białkomocz
> 0,3g/24h lub
>1g/l
Niewydolność
nerek
RR ≥ 140/90
Zaburzenia
narządowe
kreatynina
≥ 90umol/L; 1.1g/dL
Zaburzenia
funkcji wątroby
transaminazy 2x
powyżej górnej
normy lub ból w
nadbrzuszu
Zaburzenia
neurologiczne
drgawki, ból głowy,
zaburzenia widzenia
Zaburzenia
koagulologiczne
Małopłytkowość,
DIC
IUGR
Rozporządzenie MZ 2015
ŁAGODNY
CIĘŻKI
2 x RR ≥ 160/110 w odstępie
4 godzin
małopłytkowość
uszkodzenie funkcji wątroby
(AT 2xN), ból w nadbrzuszu
postępująca niewydolność
nerek (kreatynina <1.1 mg/dl
lub podwojenie)
obrzęk płuc
zaburzenie neurologiczne,
zaburzenia widzenia
PTNT 2015
ISSHP 2014
ACOG 2013
Nadciśnienie uprzednio
występujące
Przewlekłe nadciśnienie
tętnicze
Przewlekłe NT
Nadciśnienie wywołane
ciążą
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie ciążowe
Stan przedrzucawkowy (PE) Stan przedrzucawkowy (PE) Stan przedrzucawkowy (PE)
de novo lub nałożony na
i rzucawka
nadciśnienie przewlekłe
NT przewlekłe z nałożoną
PE
NT niesklasyfikowane przed NT białego fartucha
porodem
• 1% przedciążowe
• 2% PE
• większość nadciśnienie ciążowe
NT przewlekłe z nałożoną
PE
Genetyczne
córki matek z PE
podobieństwo HLA płodu
wielogenowy charakter schorzenia
Dietetyczne
niski status socjoekonomiczny
niska jakość spożywanego jedzenia
niedostateczna podaż wapnia
niedobór witaminy D
niedobór antyoksydantów : witaminy E
ochronny wpływ palenia papierosów
• Otyłość
• Wiek
pierworódki szczególnie przed 20 rż i ciąża po 40 rż
ponad 10 lat od ostatniego porodu
• Wywiad położniczy
ciąża wielopłodowa
zapłodnienie pozaustrojowe
stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
• Choroby układowe
choroby nerek przed ciażą
zespół antyfosfolipidowy
toczeń układowy
cukrzyca przedciażowa
Nieprawidłowa implantacja trofoblastu w tętnice spiralne
krążenie wysokooporowe
zaburzenia perfuzji łożyska
hipoksja / stres oksydacyjny
uszkodzenie trofoblastu
uwalnianie czynników
łożyskowych do krążenia
matczynego
uogólniona reakcja zapalna
uszkodzenie śródbłonka
Nerki: niedokrwienie kłębuszków, obrzęk śródbłonka, zwężenie
światła kapilarów, złogi białkowe w wyściółce kanalików
nerkowych
Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu
→ gromadzenie płynów pozanaczyniowo
→ obrzęki → HEMOKONCENTRACJA
Wątroba: obrzęk torebki, wylewy krwawe, ogniska martwicy,
zakrzepy, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe
OUN: zakrzepy, nacieki zapalne w tt środkowych; obrzęk
Wzrok: niedowidzenie połowicze, zatarte, ubytki w polu widzenia
Układ sercowo-naczyniowy: brak wzrostu objętości krwi krążącej,
obrzęki obwodowe
Układ krzepnięcia: spadek płytek, fibrynogenu i antytrombinyIII,
wzrost D-dimerów
MATCZYNE
krwawienie do OUN
niewydolność nerek
lewokomorowa niewydolność
krążenia
rozwarstwienie aorty
DIC
encefalopatia nadciśnieniowa
zgon
PŁODOWE
IUGR
wcześniactwo
niedotlenienie
wewnątrzmaciczne
przedwczesne oddzielenie
łożyska
zgon
stopniowe i powolne obniżenie ciśnienia do 140-150/90-100 w
ciągu 4 godzin (szczególnie łagodnie i pod kontrolą KTG
przypadku hipotrofii płodu)
nadmierne lub zbyt szybkie obniżanie ciśnienia zmniejsza
przepływ łożyskowy
nagły spadek ciśnienia może wiązać się z przedwczesnym
oddzieleniem łożyska
profilaktyka rzucawki
metyldopa
labetalol
β-adrenolityki - metoprolol, propranolol
antagoniści wapnia – nifedypina (po), isradypina (iv), werapamil
działanie ośrodkowe
zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego
bez wpływu na przepływ nerkowy
objawy uboczne – senność, ortostatyczny spadek RR, depresja
preparat – Dopegyt tabl. 250 i 500mg
dawkowanie – 3-4 x 125-250-500 mg zwiększając dawkę
max 2g/d
nieselektywny antagonista rec. β, antagonista rec. α 1
poprawia przepływ łożyskowy
objawy uboczne - bóle / zawroty głowy, wysypka, świąd skóry
preperat – Trandate tabl a 100, 200 mg
dawkowanie - 2 x dziennie, dawka max 600 mg
metoprolol 2-3 x dziennie po 25mg, max 150mg/d
propranolol 2-3 x dziennie po 10-20 mg, max 120 mg/d
bisoprolol 1 x dziennie 2,5-5mg, max 10mg/d
objawy uboczne – bradykardia i hipoglikemia u płodu, IUGR
atenolol (IIIC) spodziectwo (I trymestr), wady wrodzone, niska
masa urodzeniowa, bradykardia i hipoglikemia u płodu
antagonista kanału wapniowego
nie wskazany w I trymestrze ciąży
objawy uboczne – bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie
skóry twarzy, może osłabić czynność skurczową macicy
praparat – Cordafen, tabl 1 10, 20 mg
dawkowanie – 3-6 x 10 mg
nie podawać podjęzykowo
działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych
pobudzenie układu współczulnego – przyspieszenie czynności
serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny,
zwiększenie retencji sodu.
objawy uboczne – kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry
twarzy, obrzęk śluzówek nosa
w większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe
praparaty - Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3
x 12.5mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50mg
Nepresol – tabl. i amp. po 25mg. Możliwość podawania
dożylnego np. 5mg iv co 20 min w zależności od wartości RR
ACEI
Sartany – losartan, walsartan,
Inhibitory reniny – aliskiren
Antagoniści aldosteronu – spironolakton, eplerenon
PRZECIWWSKAZANE W OKRESIE CIAŻY
enalapril, kaptopril, benazepril – dozwolone w czasie karmienia w
przypadku konieczności zastosowania ACEI
u pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem leczonych diuretykami
przed ciążą możliwa jest kontynuacja leczenia w trakcie ciąży
najkorzystniejsze w ciąży diuretyki tiazydowe
ciężki stan przedrzucawkowy z nwd krążenia, obrzękiem płuc
NADZÓR AMBULATORYJNY
samokontrola ciśnienie tętniczego
kontrola białkomoczu
regularny pomiar masy ciała
liczenie ruchów płodu
nadzór ultrasonograficzny- ocena biometrii i dobrostanu płodu
(AFI+przepływy)
nadzór KTG
INTENSYWNE LECZENIE HIPOTENSYJNE, HOSPITALIZACJA
• LABETALOL 20 mg iv co 10-20 min (max 300 mg)
• NIEDYPINA 10-20 mg po, ew. powtórzyć po 20-30 min, następnie
10-20 mg po co 3-6 godz
• DIHYDRALAZYNA 5-10 mg iv, ew. powtórzyć po 15-20 min lub
wlew 2-20mg/godz
• URAPIDIL 6,25-12,5 mg bolus w 2 min, następnie 3-24 mg/godz
• NITROGLICERYNA (obrzęk płuc)
• FUROSEMID 10-20mg iv (obrzęk płuc, nwd krążenia)
PROFILAKTYKA PRZECIWDRAGWKOWA
MgSO4
zmniejsza ryzyko drgawek i umieralność matek
dawka wstępna 4 – 6g w 20 min
dawka podtrzymująca 1g/godz min 24 godz
stężenie terapeutyczne 2-4 mmol/l
monitorowanie: diureza > 30 ml/min
liczba oddechów
odruch rzepkowy / ramienny
antidotum – glukonian wapnia
STYMULACJA DOJRZENIWA PŁUC PŁODU
DEXAMETAZON
4 x 6 mg co 12 godzin
BETAMETAZON
2 x 12 mg co 24 godziny
Łagodny stan przedrzucawkowy
poród po ukończeniu 37 tygodni ciąży
Ciężki stan przedrzucawkowy
poród po uprzedniej starydoterapii
Rzucawka
Zaburzenia
narządowe
Oddzielenie
łożyska
RR
>160/110
Wiek
ciążowy >
37 tyg
Zagrożenie
zycia płodu
Poród
Zgon płodu
Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek tonicznoklonicznych i utratą świadomości
występuje zarówno w ciąży, jak i w ciągu 48 godzin od porodu
Objawy przepowiadające – bóle głowy, zaburzenia widzenia,
nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój.
I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania
włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs.
II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz
przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej.
III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne twarzy, tułowia i
kończyn
IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu śpiączkowego
Ułożenie, udrożnienie dróg oddechowych, tlenoterapia 4l/min
(kwasica oddechowa)
przerwanie napadu drgawek
MgSO4
fenytoina 10 mg/kg
diazepam 5-10 mg
kontrola ciśnienia tętniczego
ocena wydolności nerek i gospodarki wodno-elektrolitowej
zwalczanie niedotlenienia i kwasicy
ukończenie ciąży
profilaktyka obrzęku mózgu (mannitol, furosemid)
makro i mikrowylewy do wszystkich narządów wewnętrznych
(OUN, płuc, nadnerczy, wątroby)
zachłystowe zapalenie płuc
ostra niewydolność nerek
niewydolność krążenia
odwarstwienie siatkówki
HELLP
deficyty i zaburzenia neurologiczne
zgon matki
przedwczesne oddzielenie łożyska
niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu
zgon płodu
HEMOLYSIS
ELEVATED
LIVER
ENZYMES
LOW
PLATELET
COUNT
0,1 - 0,6% ciężarnych
4 – 12% kobiet z PE
30% po ataku rzucawki
w 20% HELLP nie występuje nadciśnienie
Uszkodzenie śródbłonka
Złogi włóknika w drobnych naczyniach
Skurcz naczyń krwionośnych
Aktywacja i agregacja płytek, DIC
Hemoliza
Hipoksja, martwica hepatocytów
Krwawienia do przestrzeni okołowrotnych
Początek – III trymestr, po porodzie (do 7 dni)
OBJAWY
Nudności, wymioty
Bóle głowy
Bóle w nadbrzuszu
Białkomocz
Obrzęki
NT
DIC
LDH
AT
Bilirubina
PT
Kreatynina
monitorowanie stanu płodu
monitorowanie ciśnienia tętniczego
PLT
Hct
haptoglobina
Hospitalizacja
Nawodnienie i wyrównanie gospodarki
wodno-elektrolitowej
Terapia hipotensyjna
Sterydoterapia
dexametazon 2 x 10 mg
PILNE ukończenie ciąży
Preparaty krwiopochodne
LTX
CZYNNIKI MATCZYNE
CZYNNIKI CIĄŻOWE I WYWIAD
RODZINNY
Skrining
1.trymestru
Skrining
2.trymestru
Skrining
DETECTION RATE 30%
3.
trymestr
Wright et al. 2015
CZYNNIKI MATCZYNE
MARKERY BIOFIZYCZNE
CZYNNIKI CIĄŻOWE I
WYWIAD RODZINNY
MARKERY BIOCHEMICZNE
DETECTION RATE
96% wczesnych PE
54% wszystkie PE
MARKERY
BIOFIZYCZNE
średnie cisnienie
tętnicze
tt. maciczne Doppler
mean pulsatility index
PI
MARKERY
BIOCHEMICZNE
MoM PAPP-A
MoM PlGF







GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA:
ciężka PE lub hipotrofia płodu w poprzedniej
ciąży
przewklekłe NT
przewlekłe schorzenia nerek
cukrzyca przedciążowa
otyłość
ch. autoimmunologiczne (SLE)
z. antyfosfolipidowy lub trombolifia
Ogranicznie aktywności fizycycznej i leżenie nie są obecnie
rekomendowane w profilaktyce nadciśnienia w ciąży
Ogranicznie soli w diecie nie jest obecnie rekomendowane w
profilaktyce nadciśnienia w ciąży
KWAS ACETYLOSALICYLOWY 75/150 mg
1. Bezpośrednie modulowanie biologii komórki – wpływ na
apoptozę i proliferację trofoblastu
2. Wpływ antyagregacyjny i przeciwzakrzepowy – prewencja
zawałów łożyska
3. Hamowanie produkcji tromboksanu A2 (zmiana równowagii
tromboksan A2/prostacyklina)
Istotnie niższe wartości średniego ciśnienia skurczowego i
rozkurczowego u ciężarnych przyjmujących ASA
przed snem w porównaniu do placebo
terapię należy rozpocząć < 16 tygodniem ciąży
Hermida et al 1999
• 90% pierwotne (samoistne)
• 10% wtórne:
• choroby nerek
• koarktacja aorty
• kolagenozy
• SLE
• twardzina
• choroby układu dokrewnego
• cukrzyca z zajęciem naczyń
• guz chromochłonny
• nadczynność tarczycy
• choroba / zespół Cushinga
• hiperaldosteronizm
poradnictwo prekoncepcyjne
określenie ryzyka ciążowego (nadciśnienie wtórne, powikłania
narządowe, wiek >40 lat, wywiad położniczy, RR)
modyfikacja leczenia
profilaktyka PE
celem terapii hipotensyjnej u pacjentek z przewlekłym
nadciśnieniem jest niedopuszczenie do pojawienia się ciężkiego
nadciśnienia
(zbyt agresywna terapia ogranicza przepływ łożyskowy)
ukończenie ciąży w terminie porodu