Wniosek o przyznanie pomocy finansowej uczniom na zakup

Wniosek
o przyznanie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników
1. Imię i nazwisko ucznia..………………..…………………….......……………...............…..
2. Data i miejsce urodzenia ucznia ………………………………………........................….....
3. Miejsce zamieszkania ucznia …………………………..…………………...……................
…………………………………….....…................................................................................
4. Numer telefonu.......................................................................................................................
5. Nazwa szkoły do której uczeń uczęszcza oraz klasa: ..................................................
……….....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym
L.p. Imię i nazwisko
Data
Miejsce pracy-nauki
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
7. Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...........................................zł
(słownie.....................................................................................................................................zł)
(dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728
z późn. zm.).
8. Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: TAK
NIE
9. Rodzaj niepełnosprawności: ………………………………………………………… .
10. Pouczeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzamy
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
..............................................................
(miejscowość i data)
....................................................
(czytelny podpis obojga rodziców)
POUCZENIE
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu
podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
c) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, ewentualnie
innych świadczeniach,
d) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym,
wyciągiem bankowym itp.),
e) stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt
a – d w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (wg zasad określonych w ustawie o pomocy
społecznej),
f) aktualny nakaz płatniczy albo zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości posiadanego
gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni,
g) decyzja z Urzędu Pracy o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu
osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz
utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia
o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
h) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (w przypadku uczniów niepełnosprawnych),
i) uzasadnienie (w przypadku uczniów pochodzących z rodzin, w których dochód na osobę w
rodzinie przekracza kryterium dochodowe jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 7 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej).
j) dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko
zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w
takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n
ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”;
1.
2.
3.
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym
2011//2012 naukę w klasach I-III szkoły podstawowej lub w klasie III gimnazjum.
Pomocy udziela się uczniom z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę
w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2008
r. Nr 115, poz. 728 z późn. zm.), tj. 351,00 zł netto. W przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej, pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na
osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe. Liczba uczniów, którym zostanie udzielona pomoc w tym trybie,
nie może przekroczyć w gminie 10 % ogólnej liczby uczniów, o których mowa w pkt. 1. W takich przypadkach do
wniosku należy załączyć uzasadnienie.
W przypadku uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
wymieniona wyżej, posiadającymi orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego pomoc udzielana jest bez względu
na wysokość dochodu w rodzinie. W takich przypadkach do wniosku nie należy załączać zaświadczeń o wysokości
dochodu a jedynie orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.