Wniosek o przyznanie pomocy finansowej uczniom na zakup

Wniosek
o przyznanie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników
1. Imię i nazwisko ucznia..………………..…………………….......……………...............…..
2. Data i miejsce urodzenia ucznia ………………………………………........................….....
3. Miejsce zamieszkania ucznia …………………………..…………………...……................
…………………………………….....…................................................................................
4. Numer telefonu.......................................................................................................................
5. Nazwa
szkoły
do
której
uczeń
uczęszcza
oraz
klasa:
..................................................
………...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
L.p. Imię i nazwisko
Data
Miejsce pracy-nauki
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
7. Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...........................................zł
(słownie.....................................................................................................................................zł)
(dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej (Dz.U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728
z późn. zm.).
8. Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: TAK
NIE
9. Rodzaj niepełnosprawności: ………………………………………………………… .
10. Pouczeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzamy własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
..............................................................
(miejscowość i data)
....................................................
(czytelny podpis obojga rodziców)
POUCZENIE
Do wniosku naleŜy dołączyć odpowiednio:
a) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny
w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku, jeŜeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku,
c) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, ewentualnie innych
świadczeniach,
d) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym itp.),
e) stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niŜ w pkt a – d w
miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku (wg zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej),
f) aktualny nakaz płatniczy albo zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości posiadanego
gospodarstwa rolnego wyraŜonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni,
g) decyzja z Urzędu Pracy o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby
bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub
pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku
przedemerytalnego
lub
świadczenia
przedemerytalnego
albo
zaświadczenia
o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
h) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (w przypadku uczniów niepełnosprawnych),
i) uzasadnienie (w przypadku uczniów pochodzących z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie
przekracza kryterium dochodowe jeŜeli spełnione są przesłanki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej).
1.
2.
3.
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2010//2011
naukę w klasach I-III szkoły podstawowej lub w klasie II gimnazjum.
Pomocy udziela się uczniom z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę
w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2008 r. Nr 115,
poz. 728 z późn. zm.), tj. 351,00 zł netto. W przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej, pomoc moŜe być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza
kryterium dochodowe. Liczba uczniów, którym zostanie udzielona pomoc w tym trybie, nie moŜe przekroczyć w gminie 10 %
ogólnej liczby uczniów, o których mowa w pkt. 1. W takich przypadkach do wniosku naleŜy załączyć uzasadnienie.
W przypadku uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z
niepełnosprawnościami sprzęŜonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyŜej,
posiadającymi orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego pomoc udzielana jest bez względu na wysokość dochodu w
rodzinie. W takich przypadkach do wniosku nie naleŜy załączać zaświadczeń o wysokości dochodu a jedynie orzeczenie o
potrzebie kształcenia specjalnego.