Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w

Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2011/2012
Formularz kandydata na ucznia
Gimnazjum nr 28 w Krakowie
Dane osobowe, telefony
Gimnazjum nr 28 im. Marszałka J. Piłsudskiego w Krakowie
ul. Bujaka 15, tel:12 654 45 23
www.gim28.edukonekt.pl, [email protected]
adnotacje Gimnazjum nr 28
nazwisko
…………………………………………………………………………………
Absolwent Szkoły Podstawowej
nr ……..…… w …………………..……
pierwsze imię
…………………………………………………………
…………………………………………………
data urodzenia
…………………………………………………………
miejsce zamieszkania:
drugie imię
ulica ……………………………………….………… nr …….…
kod pocztowy ……………………………
miejscowośd ………………………………………………
miejsce
zameldowania:
ulica ………………………………………………… nr …………
kod pocztowy ………..…………………
miejscowośd ………………………………………………
Dane rodziców:
MATKA imię i nazwisko …………………………………………….…………………… tel. …………….…………………………………
OJCIEC
imię i nazwisko ……………………………………………..……………………
tel. …………….…………………………………
telefon domowy (stacjonarny)……………………….………………, e-mail: …………………………………….……………………………
Nauka języków obcych
Zainteresowania i osiągnięcia
Przedmiot szkolny, z którego uczeo chciałby szczególnie poszerzyd swoje wiadomości i umiejętności:
(proszę wskazad jedną odpowiedź):
 język polski
przedmioty przyrodnicze:
 matematyka
 biologia
 chemia
 inny (jaki?)………………………………………………………
 fizyka
 geografia
Zajęcia sportowe w ramach lekcji wychowania fizycznego, w których uczeo chciałby uczestniczyd.
Proszę wskazad dwie odpowiedzi wpisując w kwadraty cyfry: 1 (pierwszy wybór) i 2 (drugi wybór):
 piłka nożna
 piłka siatkowa
 tenis stołowy
 piłka ręczna
 piłka koszykowa
 lekkoatletyka
Dotychczasowe osiągnięcia ucznia w konkursach przedmiotowych i zawodach sportowych
(zewnątrzszkolnych):
…………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………
Wybieram naukę drugiego języka obcego (proszę zaznaczyd jedną odpowiedź):
 język niemiecki
 język francuski
Uczeo w szkole podstawowej uczył się języka angielskiego w grupie:
 początkującej
 zaawansowanej
Strona 1 z 2
wpływu na przyjęcie ucznia do szkoły
Informacje z tej części formularza nie mają
Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2011/2012
Uczeo posiada opinię Poradni PedagogicznoPsychologicznej dotyczącą dysleksji, dysgrafii lub
dysortografii
 TAK
 NIE
data badania w poradni ……………………………………
(informacja istotna w pracy pedagoga i nauczyciela języka polskiego)
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzied szkoła:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 TAK
Uczeo będzie korzystał z obiadów w stołówce szkolnej
 NIE
podpisy rodzica
Ważne informacje
Zobowiązuję się do zakupu szkolnego mundurka (granatowy T-shirt z logo szkoły i/lub
bluza z długim rękawem) oraz krawata z logo szkoły
……………………………………
Zamawiam strój szkolny dla dziecka (proszę zaznaczyd właściwy rozmiar i wpisad ilośd
zamawianych sztuk; płatne we wrześniu):
T – shirt z logo szkoły (22 zł/szt.) -
rozmiar: S M
L
XL
XXL , ilośd sztuk ….…
Bluza z długim rękawem (43 zł/szt.) - rozmiar: S M
L
XL
XXL,
ilośd sztuk ……..
Przyjmuję do wiadomości, że rodzice biorą odpowiedzialnośd materialną za
udowodnione zniszczenia spowodowane przez ich dzieci.
Przyjmuję do wiadomości, że na terenie szkoły:
a) uczniowie mają obowiązek noszenia obuwia zamiennego
b) obowiązuje całkowity zakaz używania telefonów komórkowych
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Uwagi rodziców
Inne uwagi rodziców:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...…
Ja niżej podpisany przyjmuję do wiadomości zobowiązania,
które w moim imieniu podjął mój rodzic/prawny opiekun.
podpis ucznia ……………………………………………..
Kraków, dnia ………….……………………..……….………..
podpis rodzica ……………………….…………………………
Strona 2 z 2