Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie

Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2012/2013
Formularz kandydata na ucznia
Gimnazjum nr 28 w Krakowie
Gimnazjum nr 28 im. Marszałka J. Piłsudskiego w Krakowie
Dane osobowe, telefony
ul. Bujaka 15, tel:12 654 45 23, www.gim28.edukonekt.pl, [email protected]
nazwisko
……………………………………………………………………………………
pierwsze imię
…………………………………………………………
data urodzenia
…………………………………………………………
drugie imię
…………………………………………………
Absolwent Szkoły Podstawowej nr ………….. w …………………………………………………………
miejsce zamieszkania:
ulica ………………………………………………… nr ……...…/….....
miejscowość ………………………………………………
miejsce
zameldowania:
kod pocztowy …………………….……
ulica ………………………………………………… nr ………/…………
miejscowość ………………………………………………
kod pocztowy ………..…………………
Dane rodziców:
MATKA imię i nazwisko …………………………………………….…………………… tel. …………….…………………………………
OJCIEC
imię i nazwisko ……………………………………………..……………………
tel. …………….…………………………………
telefon domowy (stacjonarny)……………………….………………, e-mail: …………………………………….……………………………
Proszę o przyjęcie do klasy:
 matematyczno - informatycznej
 humanistyczno- dziennikarskej
 ogólnej
Grupy rekrutacyjne
Wybieram naukę drugiego języka obcego (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź):
 język niemiecki
 język francuski
Uczeń w szkole podstawowej uczył się języka angielskiego w grupie:
 początkującej
 zaawasowanej
Zajęcia sportowe w ramach lekcji wychowania fizycznego, w których uczeń chciałby uczestniczyć. Proszę
wskazać dwie odpowiedzi wpisują w kwadraty cyfry: 1 (pierwszy wybór) i 2 (drugi wybór)
 piłka nożna
 piłka siatkowa
 tenis stołowy
 piłka ręczna
 piłka koszykowa
 lekkoatletyka
Dotychczasowe osiągnięcia ucznia w konkursach przedmiotowych i zawodach sportowych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 1 z 2
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2012/2013
 TAK
Uczeń będzie korzystał z obiadów w stołówce szkolnej
 NIE
podpisy rodzica
Ważne informacje
Zobowiązuję się do zakupu szkolnego mundurka (granatowy T-shirt z logo szkoły i/lub
bluza z długim rękawem) oraz krawata z logo szkoły
……………………………………
Zamawiam strój szkolny dla dziecka (proszę zaznaczyć właściwy rozmiar i wpisać ilość
zamawianych sztuk; płatne we wrześniu):
T – shirt z logo szkoły (22 zł/szt.) -
rozmiar: S M
L
XL
XXL , ilość sztuk …….…
Bluza z długim rękawem (43 zł/szt.) - rozmiar: S M
L
XL
XXL,
ilość sztuk …..…..
Przyjmuję do wiadomości, że rodzice biorą odpowiedzialność materialną za
udowodnione zniszczenia spowodowane przez ich dzieci.
……………………………………
Opinie Poradni Pedagogiczno - Psychologicznej
Przyjmuję do wiadomości, że na terenie szkoły:
a) uczniowie mają obowiązek noszenia obuwia zamiennego
b) obowiązuje całkowity zakaz używania telefonów komórkowych
Uczeń posiada opinię Poradni PedagogicznoPsychologicznej dotyczącą dysleksji, dysgrafii lub
dysortografii
(informacja istotna w pracy pedagoga i nauczyciela języka polskiego)
 TAK
……………………………………
……………………………………
 NIE
data badania w poradni ……………………………………
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi rodziców
Inne uwagi rodziców:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany przyjmuję do wiadomości zobowiązania,
które w moim imieniu podjął mój rodzic/prawny opiekun.
podpis ucznia ……………………………………………..
Kraków, dnia ………….……………………..……….………..
podpis rodzica ……………………….…………………………
Strona 2 z 2