OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że:

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „Kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8” oświadczam:
Oświadczam, że:

nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej;

nie posiadałem/-am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na
podjęcie działalności gospodarczej
//
posiadałem/-am wpis do ewidencji działalności
gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku
o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, ale zakończyłem/-am
tę działalność w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;*

nie otrzymałem/-am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków
publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz na założenie lub
przystąpienie do spółdzielni socjalnej;

nie otrzymałem/-am w roku bieżącym oraz w dwóch poprzednich latach kalendarzowych pomocy
de minimis;

nie otrzymałem/-am pomocy publicznej na ten sam rodzaj kosztów, które mają być finansowane
w ramach wnioskowanych środków;
 nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności
gospodarczej;
 zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej
rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania;
 nie byłem/-am karany/-na w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks
karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za
czyny zabronione pod groźbą kary;

nie złożyłem/-am wniosku do innego starosty o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie
działalności gospodarczej lub o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni
socjalnej.
…….................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
__________________
*niepotrzebne skreślić
INFORMACJA WNIOSKODAWCY
Informuję, że:

spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
środków na podjęcie działalności gospodarczej (t.j. Dz.U. z 2015r. poz. 1041) oraz w Zasadach
przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Poznaniu;

zapoznałem/-am się z Zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności
gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu i przyjmuję zawarte w nich warunki;

jest mi wiadome, że jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej stanowią pomoc
de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1);

we wskazanej przeze mnie w dokumentacji wnioskowej lokalizacji planowanej działalności
gospodarczej inny podmiot nie wykonuje tego samego rodzaju działalności gospodarczej.
.................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy