W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA PROSIMY O

W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY.
Pacjent w czasie badania MR przebywa w stałym, bardzo silnym polu magnetycznym, dlatego NIE
MOŻE POSIADAĆ ŻADNYCH PRZEDMIOTÓW METALOWYCH ORAZ INNYCH PRZEDMIOTÓW
WRAŻLIWYCH NA DZIAŁANIE TEGO POLA jak zegarki, aparaty słuchowe, urządzenia elektroniczne
(np. pompa insulinowa) karty magnetyczne, nośniki magnetyczne, telefony komórkowe, klucze,
spinki do włosów.
PRACOWNIA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA USZKODZENIE TYCH PRZEDMIOTÓW
TAK
NIE
Czy pacjent ma wszczepiony rozrusznik serca, kardiowerter, defibrylator lub elektrody
wewnętrzne (np. przewody po stymulatorach) )?
Czy w organizmie są obecne ciała metaliczne ?
sztuczna zastawka serca
implant słuchowy, aparat słuchowy, plastyka kosteczek słuchowych
metalowa endoproteza
proteza zębowa stała
pompa insulinowa lub inne urządzenia podające leki
zastawka w komorze mózgu
klipsy metaliczne
klipsy naczyniowe lub w innych narządach
odłamki metalowe , opiłki metali(np. w oku)?
jakikolwiek wszczep elektroniczny, mechaniczny, magnetyczny
spirale embolizujące
filtry naczyniowe
klamry stymulujące wzrost kości
neurostymulator lub inny biostymulator
protezy kości , inne zespolenia metaliczne, szwy metalowe
Czy Pan/Pani choruje na nerki
Czy jest Pani w ciąży?
Czy występują reakcje alergiczne (na leki, środki kontrastowe, inne)?
Czy cierpi Pan/Pani na klaustrofobię(lęk przed małymi pomieszczeniami
przebyte operacje (proszę wypisać jakie):
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe według mojej najlepszej wiedzy. Przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am)
całą zawartość tego formularza i miałem(-am) możliwość zadania pytań odnośnie zawartych w nim informacji. Zostałem(-am)
poinformowany(-a) przez lekarza kierującego o możliwości powikłań związanych z podaniem środka kontrastowego i mimo to
wyrażam zgodę na wykonanie badania MR.
…………………………………………………………
Data i czytelny podpis pacjenta
lub prawnego opiekuna
……………………………………………………………….
ankieta została wypełniona i sprawdzona przez pracownika
PRO-SCAN - czytelny podpis
Dokument nadzorowany przez PRO-SCAN. Wszelkie prawa zastrzeżone