wniosek/ umowa o kartę płatniczą visa business

Rachunek
WNIOSEK/ UMOWA O KARTĘ PŁATNICZĄ VISA BUSINESS ELECTRON
Numer Rachunku Bankowego
Prowadzonego w oddziale
Rezydent
Status dewizowy
Nierezydent
Bank
STRONY UMOWY
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, pod adresem: al. Armii Ludowej 26, 00-609
Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS: 0000022493
Reprezentowana przez:
1.
2.
Adres prowadzonej działalności (Siedziba)
Posiadacz
Nazwa*
REGON
NIP
Adres do korespondencji
Nazwa Posiadacza do wytłoczenia na karcie (25 znaków, wliczając odstępy)
* Gdy Posiadaczem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, należy podać obowiązkowo jej imię i nazwisko
Postanowienia ogólne
Zwracam się z prośbą o wydanie karty/kart płatniczych VISA Business Electron Deutsche Bank Polska S.A. – dla osób, których dane podaję w
załączniku do Wniosku/Umowy, będącego integralną częścią niniejszej Umowy.
Umowa niniejsza zostaje zawarta na podstawie Regulaminu Rachunków oraz Kart Debetowych dla Przedsiębiorców w Deutsche Bank Polska S.A.,
Informacji na temat warunków ubezpieczenia do kart VISA Business Electron oraz Tabelą prowizji za czynności bankowe i opłat za inne czynności
wykonywane przez Deutsche Bank Polska S.A. dla Przedsiębiorców, stanowiących załączniki do niniejszej Umowy.
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami określonymi w zdaniu poprzednim i je akceptuję.
Na podstawie Umowy o Kartę Debetową Posiadacz ma prawo, bez podania przyczyn, odstąpić od Umowy w zakresie dotyczącym Karty Debetowej,
składając w tym celu pisemne oświadczenie w terminie 14 dni od dnia otrzymania pierwszej Karty Debetowej, o ile nie dokonał żadnej Transakcji
Płatniczej przy użyciu tej Karty Debetowej.
Wyrażam zgodę na przyznanie przez Bank dziennych limitów na kartę/karty* w innej niż wnioskowana wysokości.
Prawdziwość informacji podanych we Wniosku oraz załącznikach do Wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
PODPISY ZA BANK:
PODPISY ZA POSIADACZA:
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Data, Pieczątka podpisowa i 2 podpisy
Data, Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania
Posiadacza
WZ/2009/05/10
*) niepotrzebne skreślić
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416.
www.deutschebank.pl
1/3
Załącznik nr
do Wniosku/Umowy o kartę płatniczą Visa Business Electron
Numer Rachunku Bankowego (konta bieżącego lub pomocniczego)
Posiadacz
Nazwa
Wzór podpisu Użytkownika
Posiadacz wnioskuje o wydanie karty VISA Business Electron dla:
Dane osobowe
Dane adresowe
Dane użytkownika
Imiona i nazwisko
Adres zameldowania
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwa dokumentu tożsamości
Seria i nr dokumentu tożsamości
Adres do korespondencji
Obywatelstwo
Tel. Stacjonarny
Imię matki
Imię ojca
e-mail
Nr PESEL
NIP
Nazwisko rodowe matki
Status dewizowy
Rezydent
Nierezydent
Tel. Komórkowy
Data, Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Posiadacza
Informacje o karcie
Dane do umieszczenia na karcie (19 znaków, wliczając odstępy)
Sposób wysyłki karty (UWAGA: dotyczy również wznowień karty)
na adres Oddziału
Karta wydana w trybie ekspresowym
tak
Przyznane przez Bank limity:
na adres korespondencyjny Firmy
nie
Limit dzienny kwotowy dla operacji gotówkowych
Limit dzienny ilościowy dla operacji gotówkowych
Limit dzienny kwotowy dla operacji bezgotówkowych
Limit dzienny ilościowy dla operacji bezgotówkowych
PODPISY ZA BANK
WZ/2009/05/10
Data, Pieczątka podpisowa i 2 podpisy
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416.
www.deutschebank.pl
2/3
Dobrowolnie wyrażam zgodę na:
1. przetwarzanie moich danych osobowych przez Deutsche Bank Polska S.A. oraz wszystkie podmioty związane z prawnym obiegiem karty płatniczej,
zarówno w kraju, jak i za granicą w zakresie koniecznym do realizacji niniejszej Umowy;
2. udostępnienie moich danych osobowych podmiotom krajowym lub zagranicznym (mającym siedzibę w kraju należącym do Europejskiego Obszaru
Gospodarczego), powiązanym z Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D-60262 Frankfurt nad Menem) w
celu przeciwdziałania wykorzystaniu działalności Banku dla celów mających związek z przestępstwem, o którym mowa w art. 299 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. Kodeks karny, lub innymi przestępstwami.
Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych udostępnionych Bankowi oraz ich poprawiania.
Dodatkowo:
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych:
z wysyłką korespondencji drogą pocztową
bez wysyłki korespondencji drogą pocztową.
nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Data, Podpis Użytkownika
WZ/2009/05/10
Data przyjęcia wniosku, Pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej
wniosek
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416.
www.deutschebank.pl
3/3