dockarta zgłoszenia do II Przglądu Młodych Talentów
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszenia do II Przglądu Młodych Talentów
…………………………….. (miejscowość, data) Karta zgłoszenia udziału w „III Przeglądzie Młodych Talentów” 1. Imię i nazwisko lub nazwa zespołu ………………………………………………………………...... 2. Telefon kontaktowy (obowiązkowo), e-mail ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... 3. Opiekun ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... 4. Utwór wykonywany w konkursie (tytuł, autor) ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... 5. Informacja o osiągnięciach wykonawcy ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... 6. Zespół akompaniujący (skład osobowy, instrumenty) ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...... 7. Kategoria wiekowa: Kat. I - do 10 lat Kat. II - od 11 do 14 lat Kat. III - od 15 lat Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się i w pełni akceptujmy Regulamin III Przeglądu Młodych Talentów. czytelne podpisy członków zespołu: ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko) zawartych w niniejszej Karcie Zgłoszeniowej przez Organizatorów, w tym w celach informacyjno-reklamowych i promocyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) czytelne podpisy członków zespołu: ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz.U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie zdjęcia / zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć przez Urząd Gminy w Dębowcu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż zdjęcia mogą zostać umieszczone na stronie internetowej Urzędu Gminy w Dębowcu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. czytelne podpisy członków zespołu: ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …........................................................... Podpis Opiekuna
