Data wpływu Numer w rejestrze Bank Spółdzielczy w

Data wpływu
Numer w rejestrze
Bank Spółdzielczy w ……………………………..Oddział w ………………………….
WNIOSEK
O udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami do oprocentowania ze środków Agencji
Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
I Informacje dotyczące wnioskodawcy:
Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko
Nazwa
Adres zamieszkania/siedziba
-województwo
-powiat
-gmina
-miejscowość
-kod i poczta
-ulica, nr domu i nr mieszkania
Numer telefonu kontaktowego
Seria i nr dowodu osobistego,
data i przez kogo wydany
Forma prawna, nr rejestru handlowego, nr
wpisu do ewidencji o działalności
gospodarczej
PESEL lub REGON
NIP
Nr rachunku oszczędnościoworozliczeniowego i nazwa banku
prowadzącego rachunek
Nr rachunku bieżącego w Banku
Spółdzielczym
Rodzaj prowadzonej działalności
gospodarczej
II Informacje dotyczące kredytu:
1. Wnioskowana kwota kredytu
2. Okres kredytowania
3. Oprocentowanie
4. Cel przedsięwzięcia inwestycyjnego
/zgodny z opinią Ośrodka Doradztwa
Rolniczego/
5. Przeznaczenie kredytu
/przedmiot kredytowania podać zgodnie z
planem przedsięwzięcia i opinią Ośrodka
Doradztwa Rolniczego/
zł…………………………………………….
Słownie zł …………………………………...
……………………………………………….
Od …………………………………………...
Do …………………………………………...
Zmienne
6. Deklarowany udział środków własnych w
realizacji przedsięwzięcia
7. Proponowany termin postawienia kwoty
kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy
Zł …………………………………………….
Słownie zł …………………………………...
……………………………………………….
W formie:
Jednorazowo w dniu ……………………...
W następujących transzach:
- w dniu ………………kwocie ...………….zł
- w dniu ………………kwocie ...………….zł
8. Ostateczny termin spłaty
W dniu ………………………………………
9. Proponowany termin karencji w spłacie rat Do dnia ………………………………………
kredytu (kapitału)
10. Proponowany termin spłaty rat
W następujących ratach i terminach:
wykorzystanego kredytu
- w dniu ………………kwocie ...………….zł
- w dniu ………………kwocie ...………….zł
11. Spłata odsetek
- miesięcznie1
-kwartalnie1
12. Proponowane zabezpieczenie spłaty
kredytu
13. Które z wymienionych w pkt. 12 form
zabezpieczeń stanowią zabezpieczenia
innych zobowiązań Kredytobiorcy
III Oświadczam, iż:
1. Korzystam / nie korzystam1 z kredytu,
- bank ………………………………………..
gwarancji w innym banku
Z tytułu ……………………………………...
W kwocie zł ………………………………...
- bank ………………………………………..
Z tytułu ……………………………………...
W kwocie zł ………………………………...
1
2. Jestem / nie jestem zobowiązany z tytułu - na rzecz ……………………………………
W kwocie zł ………………………………...
poręczenia, gwarancji
1
3. posiadam / nie posiadam inne wymagalne - z tytułu …………………………………….
zobowiązania wobec osób trzecich (np. ZUS, Wobec ………………………………………
KRUS, Urząd Skarbowy)
W kwocie zł ………………………………...
4. Nie toczy / toczy się1 w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne
5. Posiadam / nie posiadam1 rachunek
-bank ………………………………………...
bankowy w innym banku
Nr …………………………………………...
2
6. Spełniam następujące kryteria:
- nie przekroczę 40 roku życia w dniu zawarcia umowy kredytu,
-1 posiadam wykształcenie rolnicze na poziomie co najmniej zawodowym, ponieważ
ukończyłem ……………………………….. o kierunku ……………………………………,
-1 posiadam udokumentowany przynajmniej 3 letni okres pracy w rolnictwie o kierunku
zgodnie z działalnością, na którą chcę przeznaczyć kredyt, w formie załączonego do wniosku
o kredyt zaświadczenia lub oświadczenia wydanego przez ………………………………….,
-1 będąc rencistą posiadam orzeczenie o stanie zdrowia, nie zawierające przeciwwskazań do
samodzielnego prowadzenia gospodarstwa rolnego (kopia orzeczenia w załączeniu),
-nie jestem emerytem.
7.3 Jestem / nie jestem: 1 - rencistą
- emerytem
8. Kredyt nie zostanie przeznaczony na realizację przedsięwzięć, do których stosowana jest
pomoc finansowa ze środków pochodzących z budżetu państwa lub ze środków publicznych
w rozumieniu ustawy z dnia 26 listopada 1998 roku o finansach publicznych (Dz.U nr 155,
poz. 1014 z późn. Zm.)
Do wniosku załączam: 4
- plan przedsięwzięcia,
- opinię Ośrodka Doradztwa Rolniczego,
- …………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………..
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Olecku do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych
w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej w art. 297 Kodeksu Karnego (Dz.U. z
1997r., NR 88, poz. 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem
faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy moich danych osobowych w
rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr
133, poz. 883) w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o kredyt oraz w celach
marketingowych w zakresie produktów oferowanych przez Bank Spółdzielczy. Jednocześnie
potwierdzam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach zgodnie z art. 24
ww. ustawy, a w szczególności do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
Miejscowość, data
Podpis(y) wnioskodawcy (ów)
Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy5
Ja ………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym
seria …….. nr ……………..wydanym przez ……………………………….dnia ………….
posiadający numer ewidencyjny (PESEL) ………………………………wyrażam zgodę na
ubieganie się przez mojego męża/żonę ………………………………………………………
…………………………………………..
Podpis współmałżonka
1
niepotrzebne skreślić
wypełniają tylko te osoby fizyczne, które ubiegają się o kredyt z linii na utworzenie lub urządzenie
gospodarstwa rolnego (MR)
3
wypełniają osoby fizyczne, które ubiegają się o kredyt inwestycyjne z innej linii niż określona w poz. 2
4
wnioskodawca załącza do wniosku dokumenty wskazane przez Bank
5
dotyczy osób fizycznych
2