OPINIA PRAWNA ODNOŚNIE DO MOŻLIWOŚCI POBIERANIA

OPINIA PRAWNA ODNOŚNIE DO MOŻLIWOŚCI POBIERANIA PRZEZ SAMODZIELNE PUBLICZNE
ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ OPŁAT ZA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO
Opinia przedstawia analizę prawną kwestii, czy publiczne zakłady opieki zdrowotnej („p.zoz”) mają
prawo pobierad a pacjenci mają prawo uiszczad opłaty za wykonywane przez p.zozy świadczenia
zdrowotne. Zdaniem FUNDACJI LEGE PHARMACIAE taka analiza była niezbędna zważywszy
utrzymujący się od lat stan niepewności prawnej co do natury i zakresu powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego oraz roli p.zozów w systemie ochrony zdrowia.
Z zestawienia przepisów ustawy o zozach i znowelizowanej ustawy o świadczeniach zdrowotnych
finansowanych ze środków publicznych („ustawa o świadczeniach”) nie wynika jednoznaczny zakaz
pobierania opłat od pacjentów przez p.zozy za świadczenia spoza zakresu świadczeo udzielanych na
podstawie kontraktu z NFZ. Przepisy ustawy o zozach są w tym zakresie bardzo ogólne i częściowo
niespójne. Przepisy ustawy o świadczeniach, realizowane w praktyce przez akty niższego rzędu oraz
kontrakty pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami, również nie zawierają szczegółowej regulacji tej
kwestii. Tymczasem, zarówno Sąd Najwyższy, jak i Naczelny Sąd Administracyjny, opierając się na
wykładni systemowej, przyjęły interpretację zakazującą, co do zasady, p.zozom pobierania opłat od
pacjentów ubezpieczonych.
Zdaniem Fundacji ta utrwalona interpretacja przepisów prawa była i jest właściwa tylko do tych
świadczeo, które NFZ ilościowo, zakresowo i przedmiotowo zakontraktował lub które NFZ musi
pokryd z mocy prawa czyli leczenie stanów nagłych lub zagrożenia życia. Jej rozszerzenie na usługi
poza powyższym zakresem jest de facto odebraniem pacjentowi konstytucyjnego prawa ochrony
własnego zdrowia. Zakazując bowiem wykonywania wszystkich tych procedur, których nie finansuje
NFZ, ogranicza prawa człowieka do ochrony swojego zdrowia jedynie do „koszyka świadczeo
gwarantowanych”.
Obowiązująca interpretacja zakazująca p.zozom pobierania jakichkolwiek opłat za usługi
świadczone poza kontraktem z NFZ wobec pacjentów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym jest
wadliwa z następujących powodów:
1. Pomija prawo człowieka do ochrony zdrowia ograniczając je do zakresu świadczeo finansowanych ze
środków publicznych.
Art. 68 Konstytucji stanowi:
1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia.
2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy
dostęp do świadczeo opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres
udzielania świadczeo określa ustawa.
Prawo człowieka do ochrony swojego zdrowia nie może byd interpretowane jedynie w zakresie
wyznaczonym przez ograniczony zbiór świadczeo finansowanych ze środków publicznych.
Rozszerzenie interpretacyjne zakazu pobierania od pacjentów opłat na świadczenia, które nie są
objęte kontraktem z NFZ, wydaje się nieporozumieniem. Wiadome jest, że NFZ nie pokrywa liczby
i zakresu świadczeo wynikających z realnych potrzeb chorych, ale jedynie taką ich liczbę i zakres,
które są określone w „koszyku” i na które posiada środki finansowe. W takiej sytuacji pacjenci
p.zozów są skazani na korzystanie tylko z tych świadczeo, które gwarantuje im „koszyk”. Obecna
interpretacja uderza więc bezpośrednio w pacjentów odbierając im możliwośd opłacania świadczeo
spoza „koszyka”, a tym samym możliwośd ratowania swojego życia lub zdrowia. I to właśnie zakaz
wnoszenia opłat za usługi świadczone przez p.zozy poza „koszykiem”, a nie działania nim objęte
czyli rzeczone opłaty, jest w obecnym systemie niekonstytucyjny stanowiąc rażące ograniczenie
prawa do ochrony zdrowia i życia, określonego w art. 68 i art. 38 ustawy zasadniczej.
2. Pomija naturę ubezpieczenia zdrowotnego, które jest ograniczone do świadczeo wymienionych
w „koszyku”, przy której to konstrukcji istniejąca interpretacja jest niezasadna.
MZ definiuje zakres „koszyka” a NFZ kontraktuje świadczenia w większości przypadków ograniczone
przedmiotowo (co?), jakościowo (jak?) oraz ilościowo (ile?) w stosunku do mocy p.zozów i potrzeb
pacjentów. Skutkiem tego sprzęt i lekarze nie są wykorzystywani odpowiednio do swoich
możliwości, a kolejki pacjentów na planowane zabiegi wydłużają się. Tak więc, w interesie
pacjentów leży, aby mieli oni prawo zapłacenia za świadczenie nie objęte już de facto kontraktem.
Taka odpłatnośd nie może byd uznana za niezgodną z prawem, gdyż nie jest zabronioną przepisami
podwójną płatnością za to samo świadczenie. NFZ nie finansuje jej już bowiem w ramach danego
kontraktu. Należy uznad, że podmiotowe prawo człowieka do ochrony własnego zdrowia nie może
byd ograniczone wobec iluzoryczności drugiego z jego praw konstytucyjnych, czyli prawa do
równego dostępu do świadczeo finansowanych ze środków publicznych. Limitowane środki
publiczne oraz ściśle określony zakres „koszyka” świadczeo gwarantowanych z definicji nie jest
w stanie sprostad wszystkim potrzebom zdrowotnym pacjentów. A zgodnie z Konstytucją prawo do
zaspokajania potrzeby ratowania swojego zdrowia i życia mają zagwarantowane.
3. Jest niekonsekwentna, gdyż de facto odnosi się tylko do zozów publicznych.
W praktyce oznacza to, iż jedynie pacjenci p.zozów mają zakaz wnoszenia opłat za świadczenia
wykraczające poza koszyk świadczeo gwarantowanych. W polskich realiach to p.zozy zajmują się
najczęściej leczeniem przypadków najcięższych. Wobec braku możliwości pobierania opłat, są one
stawiane wobec wyboru pomiędzy obowiązkami bezzwłocznego udzielania świadczeo, których
odmowa lub zwłoka w udzieleniu mogłaby prowadzid do szkody na zdrowiu lub życiu, a realiami
finansowymi wynikającymi z poziomu kontraktowania świadczeo z NFZ.
4. Jest korupcjogenna i oparta na hipokryzji, gdyż podtrzymuje iluzorycznośd bezpłatnego systemu
ochrony zdrowia.
W analizie OECD „Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market” z września 2008 roku
przedstawiono, m.in. dane dotyczące pokrywania kosztów leków ze źródeł prywatnych. Podczas,
gdy w większości paostw OECD koszty leków są finansowane ze źródeł publicznych, w czterech
paostwach - Stany Zjednoczone, Kanada, Turcja i Polska - przeważa finansowanie prywatne –
w formie bezpośrednich płatności bądź prywatnych ubezpieczeo zdrowotnych.
2
Obserwuje się coraz większe przesunięcie płatności w służbie zdrowia do sfery nieoficjalnej.
W raporcie „Diagnoza społeczna 2009. Warunki i jakośd życia Polaków”, pod red. Janusza
Czapioskiego, czytamy:
„(...) już niemal połowa gospodarstw ponosi jakieś wydatki na usługi zdrowotne z własnej kieszeni.
Spójrzmy teraz, na co i w jakiej wysokości szły te pieniądze w okresie jednego tylko kwartału
poprzedzającego badanie. Przeciętnie najwięcej kosztowały gospodarstwa ponoszące dany rodzaj
wydatków leczenie i badania ambulatoryjne (526 zł), w dalszej kolejności były tzw. dowody
wdzięczności, czyli łapówki, dzięki którym pragnęły pozyskad czy szybszą opiekę, czy opiekę lepszej
jakości (np. większe zainteresowanie problemami pacjenta, więcej troski o jego zdrowie, wybór
lekarza operującego lub opiekującego się pacjentem w szpitalu, przyspieszenie usługi itp.) o średniej
wartości 475 zł.”.
Oczywiście istotną kwestią, o której trzeba pamiętad i która musi byd bezwzględnie brana pod
uwagę, jest zapewnienie, że świadczenia udzielane przez p.zozy w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego czyli w ramach kontraktu z NFZ będą świadczeniami nadrzędnymi. Pacjenci realizujący
w p.zozach swoje prawa wynikające z ubezpieczenia zdrowotnego nie mogą byd pokrzywdzeni
poprzez fakt udzielania takich samych świadczeo pacjentom finansującym je ze środków własnych.
Określenie świadczeo, które zakresowo czy jakościowo wykraczają poza zakres „koszyka” wydaje się
byd proste i nie budzące jakichkolwiek wątpliwości, np.: zakresowo – farmakoterapia
niestandardowa, jakościowo – nowocześniejsza farmakoterapia. Jednak ilościowe określenie
świadczeo wykraczających poza ich zakontraktowaną liczbę może byd dużo trudniejsze. Wymaga
bowiem oceny logistycznych możliwości danego p.zozu, a zwłaszcza realizacji kontraktu w czasie,
tak aby odbywało się to bez szkody dla osób ubezpieczonych, którym udzielane są w tym samym
czasie świadczenia w ramach kontraktu. Kwestie te wymagają jednak indywidualnej oceny
w odniesieniu do konkretnych zozów, ich statutu, specyfiki, sprzętu, a także zakresu konkretnych
umów pomiędzy nimi a NFZ, i winny byd w tych umowach starannie określone. Niebagatelną
kwestią pozostaje też poziom opłat pobieranych za świadczenia spoza zakresu świadczeo
zakontraktowanych z NFZ. Wydaje się zasadne, aby ustalona została cena minimalna za określone
świadczenia, obowiązująca, zarówno placówki publiczne, jak i prywatne. Kwestie te są jednak
kwestiami wtórnymi, które nie staną się przedmiotem dyskusji dopóty, dopóki nie upowszechni się
nowa interpretacja.
KONKLUZJA
Z analizy prawnej przedstawionej w przygotowanej opinii jednoznacznie wynika, iż p.zozy mogą
pobierad opłaty od pacjentów za świadczenia wykraczające poza zakres świadczeo finansowanych
ze środków publicznych. Tym samym należy uznad prawo pacjentów do pokrywania z własnych
środków kosztów leczenia w p.zozach, które w rzeczywistości nie są gwarantowane przez NFZ.
Warto podkreślid, iż przykłady współpłacenia istnieją już w naszym systemie opieki zdrowotnej. Jest
nim na przykład, wszystkim doskonale znane, świadczenie … refundacji leków. Pacjent ma prawo
zakupu leków za cenę wyższą niż gwarantowany przez Paostwo limit z pokryciem z własnej kieszeni
różnicy limit – cena wybranego leku. Procedura ta nie jest niekonstytucyjna. Ten sam model,
z uwzględnieniem całej specyfiki leczenia szpitalnego, można także wprowadzid dla świadczeo
3
zdrowotnych udzielanych przez p.zozy. Z korzyścią dla NFZ, p.zozów i ich pacjentów.
Z poszanowaniem nieograniczonego prawa tych ostatnich do ochrony własnego życia i zdrowia,
w tym poprzez możliwośd legalnej zapłaty za usługę zdrowotną.
Na podstawie „Opinii prawnej odnośnie do możliwości pobierania przez samodzielne publiczne
zakłady opieki zdrowotnej opłat za udzielenie świadczenia zdrowotnego.”
Autorzy: Adwokat Paulina Kieszkowska-Knapik – Kancelaria Baker&McKenzie, Przewodnicząca Rady
Nadzorczej Fundacji Lege Pharmaciae,
Aplikant radcowski Natalia Łojko – Kancelaria Baker&McKenzie,
Prof. UW Michał Kulesza, radca prawny – Kancelaria Domaoski Zakrzewski Palinka, Przewodniczący
Rady Programowej Fundacji Lege Pharmaciae.
© Copyright by Fundacja Lege Pharmaciae 2010
4