Skrypt z radiologii pediatrycznej

RADIOLOGIA
PEDIATRYCZNA
Pod redakcją prof. dr hab. n. med. Andrzeja Marcińskiego
Autorzy:
Dr n. med. Agnieszka Biejat
Dr n. med. med. Michał Brzewski
Dr n. med. Anna Jakubowska
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Marciński
Dr n. med. Jarosław Mądzik
Dr n. med. Krystyna Potocka
Lek. med. Danuta Roik
Dr n. med. Anna Tarnowska
Recenzent:
Dr hab. n. med. Olgierd Rowiński
II Zakład Radiologii Klinicznej
Akademii Medycznej w Warszawie
Redaktor: Mgr Magdalena Zielonka
Edycja i przygotowanie tekstu: dr n. med. Jarosław Mądzik
Powielono w Dziale Wydawnictw Akademii Medycznej w Warszawie
2
Motto:
„NALEŻY ODRÓŻNIĆ TE BADANIA RENTGENOWSKIE,
KTÓRE SŁUŻĄ CHORYM, OD TYCH, KTÓRE JEDYNIE
ASEKURUJĄ LEKARZY”
Z RAPORTU GRUPY EKSPERTÓW
ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA
GENEWA, 1989
3
SPIS TREŚCI
1. WSTĘP
6
2. O ŚRODKACH CIENIUJĄCYCH SŁÓW KILKORO
10
3. OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY I UKŁAD KOSTNY
13
3.1. Czaszka i ośrodkowy układ nerwowy
13
3.1.1. Ultrasonografia w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego
13
3.1.2. Anatomia rentgenowska czaszki
19
3.1.3. Rentgenodiagnostyka zmian kości czaszki
20
3.2. Rozwój układu kostnego. Zaburzenia rozwojowe
22
3.3. Krzywica
27
3.4. Martwice aseptyczne kości
27
3.5. Uszkodzenia urazowe
29
3.6. Nieswoiste zapalenia kości
32
3.7. Choroby układu siateczkowo-śródbłonkowego
33
3.8. Nowotwory kości
34
4. NARZĄDY KLATKI PIERSIOWEJ
39
4.1. Metody badania radiologicznego
39
4.2. Odmienności w obrazie płuc u dzieci
40
4.2.1. Choroby układu oddechowego w okresie noworodkowym
42
4.2.2. Wady rozwojowe układu oddechowego
47
4.2.3. Zapalenie płuc
51
4.2.4. Choroby oskrzeli
58
4.2.5. Przewlekłe choroby układu oddechowego
64
4.3. Śródpiersie
67
4.3.1. Anatomia rentgenowska
67
4.3.2. Guzy śródpiersia
68
4.3.3. Przemieszczenie śródpiersia
70
4.3.4. Odma śródpiersiowa
71
5. UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY
72
5.1. Metodyka badania
73
5.2. Zastosowane lecznicze technik cewnikowania serca
76
5.3. Odmienności w obrazie serca i krążenia małego u dzieci
77
5.4. Wady wrodzone serca
77
5.5. Wady nabyte serca
84
4
5.6. Kardiomiopatie
85
5.7. Pericarditis
85
6. PRZEPONA
86
6.1. Anatomia rentgenowska
86
6.2. Przepukliny przeponowe
86
6.3. Porażenie przepony
88
7. PRZEWÓD POKARMOWY
89
7.1. Odrębności budowy przewodu pokarmowego u dzieci
89
7.2. Środki cieniujące stosowane do badania przewodu pokarmowego
90
7.3. Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej
91
7.4. Wskazania do diagnostyki obrazowej przewodu pokarmowego
92
7.5. Niedrożności przewodu pokarmowego rozpoznawane zaraz po
urodzeniu się dziecka
93
7.6. Choroby przewodu pokarmowego ujawniające się w okresie
noworodkowym, niemowlęcym i u dzieci starszych
98
7.7. Diagnostyka wymiotów
104
7.8. Choroba Hirschsprunga
108
7.9. Nawracające bóle brzucha
109
7.10. Ciała obce w przewodzie pokarmowym
109
8. UKŁAD MOCZOWY
112
8.1. Metodyka badań układu moczowego
112
8.2. Anatomia rentgenowska
117
8.3. Anomalie rozwojowe i wady wrodzone układu moczowego
119
8.4. Inne wybrane patologie układu moczowego
125
8.4.1. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
125
8.4.2. Zakażenia układu moczowego
127
8.4.3. Zapalenie odmiedniczkowe nerek
128
8.4.4. Kamica nerkowa
129
8.4.5. Urazy nerek
130
8.5. Guzy brzucha
130
8.5.1. Guzy nerek
133
8.5.2. Guzy przestrzeni zaotrzewnowej - pozanerkowe
135
9. PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH
139
5
1. WSTĘP
Rentgenodiagnostyka pediatryczna wyodrębniła się z rentgenodiagnostyki ogólnej ze
względu na wybitną specyfikę wieku dziecięcego.
Charakterystycznym dla dzieci jest:
1. Ogromna dynamika rozwoju osobniczego,
2. Zmienność i wielka burzliwość przebiegu wielu procesów chorobowych,
3. Znacznie większa niż u dorosłych zdolność regeneracji i adaptacji ustroju
dziecka.
Noworodek, niemowlę czy małe dziecko różnią się pod względem morfologicznym i
fizjologicznym od osobników dorosłych. Rentgenodiagnostyka u dzieci
wymaga
zmodyfikowania techniki i taktyki postępowania. Zmuszeni jesteśmy ponadto do znacznie
większej ostrożności w napromienianiu u dzieci w związku ze znacznie większą
wrażliwością na promieniowanie jonizujące osobników rozwijających się.
Zagadnienie ochrony radiologicznej jest zwłaszcza u dzieci problemem niesłychanie
ważnym. Należy pamiętać o tym, że stosowanie promieni X może doprowadzić do
uszkodzeń somatycznych /pojawiających się przyżyciowo/ i genetycznych /powodujących
wzrost liczby szkodliwych mutacji w obrębie napromieniowanych gonad/, ich skutki mogą
ujawnić się dopiero w dalszych pokoleniach.
Długi okres tzw. dalszego przeżycia dziecka (od momentu wykonania badania
rentgenowskiego) jest jednocześnie okresem, w czasie którego występować może zjawisko
kumulacji
dawek
pochłoniętego
promieniowania
jonizującego,
co
daje
większe
niebezpieczeństwo występowania uszkodzeń genetycznych.
Duży stopień wrażliwości dzieci na promieniowanie jonizujące związany jest z
działaniem promieni na młody, szybko rosnący organizm, w którego komórkach liczba mitoz
jest większa niż u dorosłych, a bardzo aktywny i czynny jeszcze w całości szpik kostny
dziecka jest niesłychanie wrażliwy na promieniowanie jonizujące.
Aby zapobiec wykonywaniu zbędnych badań rentgenowskich, na skierowaniu
do badania powinny być podane informacje precyzujące rozpoznanie kliniczne,
wnioski z przeprowadzonych już badań klinicznych i laboratoryjnych oraz
ewentualne sugestie dotyczące umiejscowienia procesu chorobowego.
Odpowiednie przygotowanie dziecka do badania rentgenowskiego, zwłaszcza dzieci
małych i niespokojnych, które przed zabiegami rentgenodiagnostycznymi niekiedy powinny
6
otrzymać nawet środki uspakajające, wyeliminuje nadmierną ruchliwość dziecka. Zmniejszy
to liczbę nieudanych badań i uchroni przed powtarzaniem zdjęć.
ZAPAMIĘTAJ :
KAŻDE NIEUDANE, POWTARZANE BADANIE, NALEŻY TRAKTOWAĆ
JAKO POWIKŁANIE.
Aby unieruchomić dziecko przy wykonywaniu zdjęć rentgenowskich, stosuje się różne
urządzenia pomocnicze, służące do umocowania niemowląt i małych dzieci we właściwej
pozycji1.
Gonady i niebadane części ciała można chronić przed promieniowaniem jonizującym
stosując fartuszki z gumy ołowiowej, ruchome statywy z zawieszoną na nich gumą
ołowiową, ochraniacze na gonady dla chłopców w postaci muszli, a dla dziewczynek w
postaci płytek ołowianych nakładanych na okolicę jajników. Należy pamiętać, że jajniki u
niemowląt leżą wysoko i dlatego brzeg osłony powinien sięgać do poziomu grzebieni
biodrowych.
Nie stosujemy w zasadzie prześwietlania u dzieci. Tylko w wyjątkowych
przypadkach, w których ze zdjęć nie można uzyskać potrzebnych informacji dotyczących
czynności poszczególnych narządów, prześwietlenie jest dopuszczalne.
Aby uzmysłowić wielkość dawki pochłanianego przez organizm promieniowania w
czasie badań rentgenowskich, można przyjąć następujące rozumowanie.
Każdy z nas podlega stałemu napromieniowaniu wynikającemu z wpływu na organizm
promieni kosmicznych, śladowych ilości pierwiastków promieniotwórczych w glebie,
wodzie, powietrzu. Jest to tzw. promieniowanie tła.
Wykonanie jednego zdjęcia klatki piersiowej powoduje napromieniowanie organizmu
dawką równoważną 1/50 dawki promieniowania tła. Z kolei w następstwie wykonanej
urografii (średnio 3 zdjęcia jamy brzusznej) dawka ta wzrasta do ok. ½ dawki
promieniowania tła, cystouretrografia mikcyjna niesie ze sobą dwu lub trzykrotne
przekroczenie dawki promieniowania tła.
Zakłady rentgenowskie zajmujące się badaniami dzieci powinny być wyposażone w
wydajne aparaty, przystosowane do tzw. zdjęć krótkoczasowych, w których ekspozycja przy
zdjęciach klatki piersiowej trwa 0,002 – 0,05 sek.
1
Najczęściej używanymi „urządzeniami” są jednak zwykle worki wypełnione piaskiem,
które ułożone na kończynach dziecka pozwalają na właściwe jego unieruchomienie.
7
Osłanianie dziecka przed zbędnym promieniowaniem jonizującym ze względu na jego
małe rozmiary jest nieraz bardzo trudne do zrealizowania i stąd, pomimo stosowania osłon,
gonady dziecka otrzymują dużą dawkę promieniowania jonizującego.
Pamiętać musimy o konieczności ochrony dziecka przed promieniowaniem jonizującym
już w okresie jego życia płodowego. W pierwszym okresie po zapłodnieniu (2 – 6 tyg. ciąży)
nawet niewielkie dawki promieniowania po zaabsorbowaniu ich przez płód , mogą być
potencjalnie niebezpieczne dla płodu. Tak
więc nie należy poddawać badaniom
rentgenowskim kobiet w pierwszych miesiącach ciąży (zwłaszcza jamy brzusznej), chyba że
ze wskazań życiowych.
CZY WIESZ CO TO JEST TZW. „REGUŁA 10-TEGO DNIA” ?
JEŚLI NIE, ZAPYTAJ !
Badania rentgenowskie powinny być wykonywane tylko wtedy, gdy istnieją ku temu
istotne wskazania, najlepiej po wykonaniu wszystkich innych badań klinicznych i
laboratoryjnych. Niewskazane jest wykonywanie zbędnych badań rentgenowskich tylko dla
kontroli w trakcie powracania do zdrowia i poprawy stanu klinicznego dziecka. Należy
unikać niepotrzebnych i zbyt częstych badań rentgenowskich również w takich przypadkach,
jak przewlekłe choroby serca, płuc, układu moczowego lub kostnego, gdzie znając dynamikę
procesu chorobowego nie ma powodu oczekiwać istotnych różnic w obrazie rentgenowskim,
w porównaniu z badaniem poprzednim.
Wprowadzenie nowych metod diagnostycznych, takich jak ultrasonografia czy rezonans
magnetyczny, pozwala na istotne ograniczenie częstości badań rentgenowskich i
zmniejszenie napromieniowania badanej populacji chorych.
Ostatnie lata przyniosły burzliwy rozwój ultrasonografii, stawiając ją w rzędzie
podstawowych metod tzw. „obrazowania” narządów.
Brak jakiegokolwiek promieniowania jonizującego, możliwość wykonania badania bez
stosowania znieczulenia czy premedykacji pacjenta, a także brak konieczności podawania
środków cieniujących wskazuje, że ultrasonografia jest prostą i bezpieczną metodą
rozpoznawczą.
Należy jednak mieć na względzie następujące wady tej metody:
8
1. W obecnym stanie rozwoju technik ultrasonograficznych jest to w zasadzie metoda
pozwalająca jedynie na ocenę morfologii badanego narządu; ocena czynności narządu
pozostaje poza jej zasięgiem.
2. Przeszkodą nie do pokonania dla wiązki ultradźwięków jest tkanka kostna i gaz
(powietrze, tkanka płucna, gazy jelitowe). Tak więc płuca nie mogą być poddane
badaniu ultrasonograficznemu, podobnie, jak np. ośrodkowy układ nerwowy nie
może być bezpośrednio zbadany poprzez kości pokrywy czaszki.
9
2. O ŚRODKACH CIENIUJĄCYCH SŁÓW KILKORO
Kontrast na filmach rentgenowskich spowodowany jest różną absorbcją promieni X
przez naświetlane narządy. Jeżeli dany obraz wykazuje niewielką kontrastowość możemy
podnieść ją, podając środki cieniujące (Tab.2.1.). Substancje o niskiej gęstości, jak gazy, w
bardzo małym stopniu absorbują promienie X. Dlatego też noszą nazwę negatywnych lub
ujemnych środków cieniujących. Gazy zawarte w pętlach jelitowych są najlepszym tego
przykładem. Zamierzone podanie gazu zdarza się jednak rzadko. Możemy np. podać u
noworodka powietrze dla uwidocznienia górnego odcinka zarośniętego przełyku.
Substancje zawierające pierwiastki o wysokiej liczbie atomowej jak baryt i preparaty
jodowe, powodują wzrost absorbcji promieni X i noszą nazwę pozytywnych środków
cieniujących. Baryt czyli siarczan baru (BaSO4) podajemy przy badaniach przewodu
pokarmowego. Badając takie układy jak układ sercowo-naczyniowy, układ moczowy,
stosujemy środki cieniujące zawierające jod, które podawane są drogą śródnaczyniową.
Wprowadzenie pierwszych preparatów z tej grupy miało miejsce w 1929 r. Od 1950r.
stosuje się środki cieniujące, których budowa oparta jest na pierścieniu trójjodobenzenowym.
Ryc.2.1. Schemat pierścienia benzenowego z trzema atomami jodu.
10
Tabela 2.1. Rodzaje środków cieniujących
„NEGATYWNE”
„POZYTYWNE”
BaSO4
Gazy
jelitowe
Powietrze
CO2
Jodowe
Rozpuszczalne w
wodzie pochodne
kwasu
trójjodobenzenowego
Monometry jonowe
(Uropolina)
Monometry niejonowe
(Omnipaque, Ultravist)
Nierozpuszczalne
w wodzie
(Hytrast)
Dimery jonowe
( Hexabrix)
Dimery niejonowe
( Visipaque )
Podstawowym środkiem cieniującym z tej grupy, stosowanym w Polsce w ciągu wielu
lat, był preparat o nazwie Uropolina. Cechowała go bardzo dobra kontrastowość i dość
szybkie, całkowite usuwanie z krwioobiegu przez nerki. Ujemną stroną były różnego stopnia
objawy uboczne, takie jak: nudności, pokrzywka, wymioty, ale także i bardziej poważne
objawy jak obrzęk krtani, obrzęk płuc, wstrząs, czy nawet zatrzymanie akcji serca.
Najczęściej występowanie tych objawów związane jest z wysokim ciśnieniem osmotycznym
stosowanych preparatów (ciśnienie osmotyczne roztworu jest wyrażone w miliosmolach / kg
H2O).
Preparaty, do grupy których należy Uropolina, dysocjują w roztworze, czyli występują
w formie jonowej i noszą nazwę jonowych środków cieniujących. Cechuje je stosunkowo
wysokie ciśnienie osmotyczne, czyli są znacznie bardziej hipertoniczne względem osocza.
Ich osmolalność wynosi ok. 2100 mOsm/kg H2O, a osocza ok. 290 mOsm/kg H2O.
Wobec tego należy zdać sobie sprawę, że przed podaniem preparatów z tej grupy
pacjent musi być należycie nawodniony. Przeciwwskazaniem do podania tego środka jest
odwodnienie oraz zaawansowana nadczynność tarczycy, gdyż podanie dużej dawki jodu
11
znajdującej się w tych preparatach (ok. 300 mg/ml) może spowodować przełom tarczycowy.
W latach 80-tych zaczęto prowadzić badania, w wyniku których wprowadzono na rynek
nowe środki cieniujące, również oparte na pierścieniu trójjodobenzenu, ale w formie
niedysocjującej w roztworze, czyli niejonowe. Ich podstawową cechą jest niska osmolalność
zbliżona do osmolalności osocza. Preparaty te mają ciśnienie osmotyczne od 400-600
mOsm/kg H2O (Tab.2.2.). Spowodowało to zmniejszenie częstości występowania objawów
ubocznych przy zachowaniu pozytywnych cech poprzednich preparatów. Niestety, cena
środków cieniujących nowej generacji (niejonowych) jest ok. 10-krotnie większa niż
preparatów jonowych.
Tabela 2.2.
Osmolalność (mOsm/kg H2O) i zawartość jodu (mgJ/ml) śródnaczyniowo
stosowanych środków cieniujących
RODZAJ ŚRODKÓW
ZAWARTOŚĆ JODU
OSMOLALNOŚĆ
370
2100
Ultravist
300
607
Omnipaque
300
685
Visipaque
320
290
CIENIUJĄCYCH
JONOWE
Uropolina 75%
NIEJONOWE
Uwaga: OSMOLALNOŚĆ SUROWICY KRWI – ok. 290mOsm/kg H2O.
12
3. OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY I UKŁAD KOSTNY
Zdjęcia rentgenowskie układu kostnego są najczęstszymi po zdjęciach klatki piersiowej
badaniami radiologicznymi. Jednak techniki obrazowania i ich dostępność zmieniają się
nieustannie. Wprowadzenie ultrasonografii, scyntygrafii, tomografii komputerowej, a w
ostatnich latach rezonansu magnetycznego, zmieniło wskazania do badań i kolejność ich
wykonywania.
3.1. CZASZKA I OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
3.1.1.ULTRASONOGRAFIA W DIAGNOSTYCE OŚRODKOWEGO UKŁADU
NERWOWEGO (OUN)
Od początku lat 80-tych badanie ultrasonograficzne dokonało przełomu w diagnostyce
OUN u noworodków i niemowląt, wypierając całkowicie pneumoencefalografię,
subdurografię i ograniczając w istotny sposób wskazania do tomografii komputerowej i
arteriografii mózgowej.
Ultrasonografia przezciemiączkowa jest badaniem nieinwazyjnym. Jej zaletą jest
łatwość i dostępność, możliwość badania w inkubatorze i przyłóżkowo, wreszcie możliwość
dokładnego monitorowania procesu chorobowego. Wykonanie badania jest możliwe do
czasu zamknięcia przedniego ciemiączka. Przygotowanie do badania nie jest potrzebne.
Badanie rutynowe wykonuje się przez przednie ciemiączko.
Przekroje w płaszczyznach czołowych przechodzą przez płaty czołowe, rogi przednie
komór bocznych, część centralną komór bocznych, trójkąty komorowe i płaty potyliczne.
Przekroje strzałkowe – pośrodkowe przechodzą przez oś III i IV komory.
Przekroje skośne – przez osie komór bocznych – ryc.3.1.
A
B
Ryc.3.1. Schemat standardowych przekrojów w badaniu przezciemiączkowym – czołowe
(A), strzałkowy i skośne (B).
13
Stosuje się także przekroje czołowe przestrzeni płynowych. Uzyskujemy więc obraz tkanki
mózgowej, układu komorowego i zewnątrzmózgowych przestrzeni płynowych.
Za pomocą USG można uwidocznić następujące zmiany patologiczne OUN:
-
wady wrodzone,
-
powiększenie i przemieszczenie przestrzeni płynowych układu komorowego i
przestrzeni zewnątrzmózgowych (podpajęczej i podtwardówkowej)
-
jamy w obrębie tkanki mózgowej,
-
krwawienia śródczaszkowe,
-
niektóre zmiany tkanki mózgowej powstałe w następstwie niedotlenienia,
-
zmiany ropne, szczególnie ograniczone,
-
guzy nowotworowe.
ZASTANÓW SIĘ NAD TYM, ŻE TEMPO ROZWOJU DZIECKA W PIERWSZYCH
12-TU MIESIĄCACH ŻYCIA JEST OGROMNE, A STOPIEŃ DOJRZAŁOŚCI JEGO
NARZĄDÓW JEST RÓŻNY. TRUDNO WIĘC MYŚLEĆ O WCZEŚNIAKACH,
NOWORODKACH CZY KILKUMIESIĘCZNYCH NIEMOWLĘTACH JAKO O
DZIECIACH NA PODOBNYM STOPNIU ROZWOJU. DLATEGO WSKAZANIA DO
ULTRASONOGRAFII PRZEZCIEMIĄCZKOWEJ ZALEŻĄ M.IN. OD WIEKU
DZIECKA.
Oto najczęstsze wskazania do badania przezciemiączkowego u wcześniaków:
-
rutynowo wykonujemy badania u każdego wcześniaka o masie ciała poniżej 1500 g
oraz wieku płodowym poniżej 32 tygodnia życia, poza tym wskazaniem są:
-
zespół ostrej niewydolności krążeniowej i oddechowej,
-
zakażenie wewnątrzmaciczne,
-
spadek hematokrytu,
-
szybki przyrost obwodu głowy.
Najczęściej w badaniach USG u wcześniaków stwierdza się krwawienia do OUN.
Krwawienia są jedną z najpoważniejszych chorób okresu noworodkowego, a ich
następstwa są przyczyną uszkodzeń OUN – ryc.3.2. Częstość krwawień śródczaszkowych u
wcześniaków poniżej 1500g może sięgać 50%. Czas występowania krwawienia może być
różny, najczęściej pojawiają się w trakcie pierwszych 3 dni życia dziecka.
14
Ryc.3.2. Przekrój czołowy tylny. Krwiak
śródmózgowy (IVº) w lewej półkuli mózgu
(płat skroniowy).
Najważniejszym powikłaniem krwawienia do OUN jest wodogłowie powylewowe
(ryc.3.3, ryc.3.4), a także pojedyncze lub mnogie ogniska rozmiękania tkanki mózgowej jamy porencefaliczne – ryc.3.5.
Ryc.3.3. Przekrój czołowy pośrodkowy.
Ryc.3.4.
Wodogłowie dwukomorowe.
Wodogłowie.
Przekrój
czołowy
Schemat
przedni.
pomiaru
współczynnika komorowo-półkulowego.
Ryc.3.5. Przekrój czołowy tylny. Jama porencefaliczna w
lewym płacie skroniowym, po wylewie IVº (patrz ryc.3.2).
15
ULTRASONOGRAFIA JEST WIĘC METODĄ Z WYBORU U WCZEŚNIAKÓW
Tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny to badania, które również wykazywać
mogą zmiany krwotoczne w tkance mózgowej, ujemną
stroną jest jednak konieczność
transportowania dziecka, wyjęcia z inkubatora, zastosowania znieczulenia i brak takich
możliwości monitorowania zmian, jakie daje ultrasonografia. Jednak przewaga TK nad USG
wynika z możliwości pełnego obrazowania przypowierzchniowych obszarów mózgu,
przestrzeni podpajęczej, podtwardówkowej oraz tylnego dołu czaszki.
Oto wskazania do badania ultrasonograficznego noworodków urodzonych o czasie:
- mała masa urodzeniowa - poniżej 2500 g, co sugeruje dystrofię wewnątrzmaciczną,
- obciążający wywiad okołoporodowy (przebyte niedotlenienie tkanki mózgowej),
- zaburzenia neurologiczne, krążeniowo-oddechowe,
- wielowadzie, a szczególnie wady czaszki i kręgosłupa.
Zmianami najczęściej stwierdzanymi są - wady rozwojowe OUN, wodogłowie i
następstwa niedotlenienia mózgu.
Badanie wykonane w pierwszych dniach życia pozwala rozstrzygnąć, czy wodogłowie
ma charakter wrodzony, czy też jest konsekwencją patologii zaistniałej po urodzeniu dziecka,
która doprowadziła do zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (np. wylew
wewnątrzczaszkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Badanie USG pozwala na
rozpoznanie wodogłowia nawet przed wystąpieniem objawów klinicznych.
W
większości
przypadków
ultrasonografia
przezciemiączkowa
jest
badaniem
wystarczającym zarówno do ustalenia rodzaju przeszkody, jej umiejscowienia, stopnia
poszerzenia przestrzeni płynowych oraz oceny dynamiki narastania wodogłowia. Do
określenia stopnia poszerzenia komór bocznych można posłużyć się tzw. współczynnikiem
komorowo-półkulowym. Jest to stosunek szerokości jednej z komór bocznych do wymiaru
poprzecznego półkuli mózgu. W warunkach prawidłowych współczynnik ten wynosi 31%.
Wskaźnik 35-40% odpowiada niewielkiemu stopniu wodogłowia, 41-50% - średniemu, ponad
50% - znacznemu – ryc.3.4.
Ultrasonografia jest metodą z wyboru w diagnostyce leukomalacji okołokomorowej
oraz
ogniskowej
okołokomorowa
lub
jest
wieloogniskowej
jednym
z
martwicy
najczęstszych
niedokrwiennej.
powikłań
asfiksji.
Leukomalacja
W
badaniu
ultrasonograficznym stwierdza się obwodowo od komór bocznych patologiczny obraz tkanki
mózgowej. Początkowo są to hiperechogenne obszary, następnie powstają w nich liczne
16
drobne twory torbielowatopodobne, które odpowiadają ogniskom rozmiękania w obszarach
niedokrwienia,
Badania ultrasonograficzne OUN u niemowląt nie są badaniami rutynowymi.
Wskazaniami są:
-
nadmierny obwód głowy - wodniaki , wodogłowie,
-
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu,
-
zaburzenia neurologiczne,
-
opóźnienie rozwoju psycho-ruchowego,
-
wielowadzie,
-
objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - (uraz czaszki, guzy),
-
śledzenie ewolucji zmian stwierdzanych w okresie noworodkowym.
Najczęściej stwierdzanymi zmianami w tym okresie są wodniaki i poszerzenie
zewnątrzmózgowych przestrzeni płynowych.
W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu badanie ultrasonograficzne pozwala
na uwidocznienie nieprawidłowości w obrębie przestrzeni płynowych (treść ropna, zlepy,
zrosty, wodogłowie) oraz zmian ogniskowych w tkance mózgowej, odpowiadających
ropniom.
Guzy mózgu u dzieci poniżej l roku życia występują rzadko. W każdym przypadku
podejrzenia w badaniu USG obecności procesu rozrostowego mózgu konieczne jest
wykonanie tomografii komputerowej /TK/ lub rezonansu magnetycznego /MR/.
Wskazania do wykonania TK u niemowląt są ograniczone:
-
guzy w OUN,
-
wylew podoponowy,
-
zmiany w strukturach tylnej jamy czaszki,
-
uraz z podejrzeniem krwiaka w OUN (dziecko maltretowane),
-
trudności w rozpoznaniu niektórych wad, szczególnie wad naczyniowych.
Należy podkreślić, że badanie ultrasonograficzne przezciemiączkowe może być
wykonane u wszystkich dzieci z otwartym ciemieniem, niezależnie od ich stanu.
Wskazania do MR głowy u niemowląt:
1. badanie z wyboru w patologii rdzenia kręgowego
2. anomalie rozwojowe
17
3. guzy OUN
4. malformacje naczyniowe (angio-MR)
POSTARAJ SIĘ PODAĆ CO NAJMNIEJ 10 WSKAZAŃ KLINICZNYCH DO
ULTRASONOGRAFII PRZEZCIEMIĄCZKOWEJ /ŁĄCZNIE WE WSZYSTKICH
TRZECH GRUPACH WIEKOWYCH/. MOŻESZ SPRAWDZIĆ SWOJE
UMIEJĘTNOŚCI ZAGLĄDAJĄC DO TABELI 3.1.
Tabela 3.1.
Wskazania do ultrasonografii przezciemiączkowej
Wcześniaki
Masa ciała poniżej 1500 g,
wiek poniżej 32 tyg.ciąży
- zawsze
ponadto:
- zespół ostrej niewydolności krążeniowej i oddechowej,
- zakażenie wewnątrzmaciczne,
- spadek hematokrytu,
- szybki przyrost obwodu głowy.
Noworodki urodzone o czasie
- po porodzie patologicznym i przedłużonym,
- niedotlenienie okołoporodowe,
- zaburzenia oddychania, krążenia, neurologiczne,
- noworodki leczone w oddziale patologii noworodków,
- ostra niedokrwistość,
- wielowadzie,
- dystrofia wewnątrzmaciczna
Niemowlęta
- nadmierne powiększenie wymiaru głowy,
/wodogłowie, wodniaki/
- objawy neurologiczne,
/w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/
- urazy /krwawienia śródczaszkowe/
18
3.1.2. ANATOMIA RENTGENOWSKA CZASZKI
Czaszka dziecka nie jest jeszcze całkowicie skostniała, w przeciwieństwie do czaszki
osobnika dorosłego. Składa się ona z licznych części kostnych, które w obrębie sklepienia są
połączone ze sobą tkanką łączną, a obrębie podstawy - tkanką chrzestną. Wzrastanie
sklepienia czaszki odbywa się w obrębie tkanki łącznej, łączącej ze sobą poszczególne kości
sklepienia, które później łączą szwy czaszkowe. Wzrastanie podstawy czaszki odbywa się w
obrębie chrząstki łączącej poszczególne elementy kostne podstawy i kończy się
chrząstkozrostami.
Czaszkę noworodka cechują: szerokie "rozstępy" szwów czaszkowych, obecność szwów
płodowych, liczne ciemiączka zasadnicze i dodatkowe, cienkie kości sklepienia, brak
zróżnicowanej warstwy gąbczastej.
W drugim roku życia zamyka się ciemiączko przednie, w tym okresie zaczyna rozwijać
się warstwa gąbczasta, a wyciski palczaste, które mogą być widoczne już u niemowląt stają
się coraz wyraźniejsze.
Rozstępy "szwów" czaszkowych, których szerokość
u niemowląt przekracza l cm
szybko zwężają się, u dziecka rocznego szerokość ich wynosi około l mm. Mniej więcej w
3r.ż. pojawia się ząbkowanie szwów czaszkowych dotyczące przede wszystkim blaszki
zewnętrznej. W tym okresie w obrazie rentgenowskim sklepienia czaszki pojawiają się rowki
żylne śródkościa i drobne ubytki odpowiadające ziarnistościom Pacchioni'ego, które
stopniowo stają się coraz lepiej widoczne. Czaszka rośnie najszybciej w pierwszym roku
życia. Od l do 6 roku życia rośnie już znacznie wolniej, a około 7 roku życia czaszka osiąga
dolną granicę wielkości czaszki osobnika dorosłego.
Zatoki sitowe często są widoczne już u noworodka, około l roku stają się dobrze
widoczne.
Zatoki szczękowe pojawiają się w obrazie rentgenowskim około 4 miesiąca życia w
postaci okrągłych powietrznych przestrzeni. Stopniowo rosną i przybierają typowy trójkątny
kształt około 6 roku życia.
Zatoki czołowe rozwijają się pomiędzy 3 a 8 rokiem życia. Rozwijają się
niesymetrycznie i często spotyka się niedorozwój lub całkowity brak zatok czołowych.
Zatoka klinowa rozwija się około 4 roku życia, bardzo nieregularnie. Czasem sięga od
grzbietu siodełka aż do małych skrzydeł kości klinowej.
19
3.1.3. RENTGENODIAGNOSTYKA ZMIAN KOŚCI CZASZKI
Wzrastanie czaszki zależy od prawidłowego formowania się szwów czaszkowych i od
ciśnienia odśrodkowego wywieranego przez rosnący mózg na kości czaszki.
Jeżeli wystąpi przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych, spowoduje ono
małogłowie określane jako craniostenosis (ścieśnienie czaszki). W obrazie rentgenowskim,
poza zmniejszonymi wymiarami, czaszka ma bardzo obfite, głębokie wyciski palczaste w
całym sklepieniu. Szwy czaszkowe są bardzo wąskie lub niewidoczne.
Jeżeli przedwcześnie zarasta jeden ze szwów lub tylko część szwu, zmienia się przede
wszystkim kształt czaszki, a nie jej rozmiar.
Ubytki sklepienia czaszki, w postaci wyraźnych przejaśnień w strukturze kostnej można
podzielić na wrodzone i nabyte.
Wrodzone:
1. otwory ciemieniowe
2. czaszka lakunarna-listwowata
3. otwory przepuklin czaszkowych
4. dyzostoza obojczykowo-czaszkowa
5. naskórczak (cholesteatoma).
Nabyte:
1. histiocytosis X Langerhansa
2. schorzenia układu krwiotwórczego (białaczka),
3. nowotworowe (pierwotne i przerzuty)
4. potrepanacyjne
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe występujące u dzieci dzielą się na fizjologiczne i
patologiczne. Zwapnienia fizjologiczne występują znacznie rzadziej niż u dorosłych,
przeważnie dopiero po 10 roku życia.
Najczęściej są to zwapnienia w:
1. plexus chorioideus,
2. corpus pineale,
3. falx cerebri.
Zwapnienia patologiczne mogą natomiast wystąpić nawet u małych dzieci w
przypadkach:
1. toksoplazmozy,
2. cytomegalii,
3. nowotworów łagodnych (np. zespół Sturge-Webera),
20
4. nowotworów złośliwych (najczęściej craniopharyngeoma),
5. schorzeń pasożytniczych,
6. stwardnienia guzowatego.
Guzy mózgu u dzieci są znacznie częstsze niż się ogólnie przypuszcza. Zależnie od
umiejscowienia i wielkości mogą dawać objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, ale
często, jeżeli są zlokalizowane w okolicy czołowej czy ciemieniowej, nie dają żadnych
wyraźnych objawów. Nieinwazyjnymi metodami badania OUN u pacjentów z guzami mózgu
i
rdzenia
są:
ultrasonografia
przezciemiączkowa,
tomografia
komputerowa
i
magnetyczny rezonans jądrowy. Ten ostatni jest metodą z wyboru w przypadkach chorób
rdzenia kręgowego i procesów demielinizacyjnych OUN.
Uraz głowy
Jednym z najczęstszych wskazań do wykonania zdjęć rentgenowskich czaszki jest uraz
głowy, lecz nie sam przebyty uraz jest wskazaniem do wykonania badania, a jego następstwa
kliniczne. "Rutynowe" wykonanie zdjęć czaszki po niewielkim urazie głowy i to
niejednokrotnie przed badaniem klinicznym jest klasycznym przykładem nadużywania
metod radiologicznych.
Oto możliwy algorytm diagnostyczny w tych przypadkach:
URAZ GŁOWY
Badanie kliniczne (neurologiczne)
PATOLOGIA
(patrz n.w. kryteria)
NORMA
STOP
ZDJĘCIA RTG CZASZKI
USG
TK
MR
21
Oto kryteria nakazujące przystąpienie do diagnostyki czaszki po urazie, oparte na danych z
wywiadu i badaniu fizykalnym:
-
utrata przytomności, śpiączka,
-
uraz drążący czaszki, wgniecenie kości pokrywy czaszki,
-
ogniskowe objawy neurologiczne,
-
wyciek z ucha, krew w jamie ucha środkowego,
-
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa.
Zdjęcia czaszki wykonujemy w 3-ech projekcjach: przednio-tylnej, bocznej, oraz wg
Orley'a (tylny dół czaszkowy). W razie potrzeby uzupełniamy je zdjęciami twarzoczaszki,
podstawy czaszki oraz celowanymi - kości skroniowych.
Wskazaniem
do
wykonania
tomografii
komputerowej
ewentualnie
rezonansu
magnetycznego jest podejrzenie obecności krwiaka wewnątrzczaszkowego. Oczywiście
przystępujemy do dalszej diagnostyki niezależnie od tego, czy stwierdzamy szczelinę
złamania w kościach pokrywy czaszki czy też nie. Wskazaniami są objawy kliniczne.
Pamiętaj jednak, ustalając wskazania do tomografii komputerowej, że może to wymagać
transportu pacjenta do innego szpitala, a u dzieci małych poniżej 4 roku życia wykonuje się je
często w głębokiej sedacji. Należy wziąć pod uwagę dość długi czas badania i także
ewentualne oziębienie dziecka wyjętego z inkubatora.
Dlatego też wskazania u noworodków i niemowląt są ograniczone, a pierwszym
badaniem pozostaje ultrasonografia przezciemiączkowa.
Natomiast po zamknięciu ciemiączka, a więc po 14 – 18 mies. życia, najczęstszymi
wskazaniami do tomografii komputerowej głowy będą:
-
powiększenie obwodu czaszki, objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego,
-
zapalenie opon mózgowych i mózgu,
-
podejrzenie guza OUN,
-
następstwa urazów głowy (w tym urazów nieprzypadkowych).
Przyjmijmy również, że najczęściej rezonans magnetyczny (MR) jest badaniem z
wyboru w diagnostyce chorób rdzenia kręgowego oraz chorób demielinizacyjnych OUN.
3.2. ROZWÓJ UKŁADU KOSTNEGO - ZABURZENIA ROZWOJOWE
Omawiając rozwój układu kostnego, należy przypomnieć, że promienie X są w różnym
stopniu pochłaniane przez tkanki. W związku z tym chrząstka, pochłaniająca bardzo mało
promieni X, nie jest widoczna w obrazie rentgenowskim, natomiast tkanka kostna
pochłaniająca najwięcej promieni jest bardzo dobrze widoczna.
22
Kości długie rozwijają się na podłożu chrzęstnym, jedynie kości pokrywy czaszki, kości
twarzy oraz częściowo obojczyki rozwijają się na podłożu błoniastym.
Początki kostnienia trzonów pojawiają się w środku trzonu w 6-7 tygodniu życia
płodowego, skąd proces kostnienia postępuje ku obwodom obejmując cały trzon, jedynie
nasady pozostają chrzestne i dopiero pod koniec życia płodowego, a w większości kości po
urodzeniu, pojawiają się tam "punkty kostne".
Między trzonem a nasadą utrzymuje się przez długi czas chrząstka wzrostowa, która ma
zasadnicze znaczenie dla wzrastania kości na długość.
Układ kostny noworodka wykazuje w obrazie radiologicznym znaczne wysycenie
związane z wysoką mineralizacją kości. Delikatna struktura gąbczasta uwidacznia się dopiero
około 2 roku życia.
Z punktu widzenia anatomii rentgenowskiej wyróżniamy w kości długiej: trzon,
przynasady i nasady. W ostatnich tygodniach życia płodowego oraz już po urodzeniu
uwidaczniają się wtórne jądra kostnienia. Pojawienie się ich jest tak regularne, że opracowano
szczegółowe tablice rozwoju układu kostnego. Na podstawie stopnia rozwoju kości ręki,
nadgarstka i nasad kości przedramienia można określić wiek szkieletowy z dokładnością do
3-6 miesięcy – ryc.3.6. Konieczna jest do tego znajomość kolejności pojawiania się jąder
kostnych w danym wieku oraz umiejętność posługiwania się odpowiednimi atlasami.
A
B
Ryc.3.6. Wiek szkieletowy chłopca w wieku 3 miesięcy (A), oraz w wieku 18 lat (B).
23
Obecność jądra kostnienia w dalszej nasadzie kości udowej jest wyrazem dojrzałości
płodu. U 2/3 donoszonych płodów stwierdza się również obecność jądra kostnienia dla
bliższej nasady kości piszczelowej. Zamknięcie chrząstek wzrostowych w obrazie
rentgenowskim mówi o ukończeniu wzrastania kości na długość.
Przy ocenie wieku szkieletowego należy pamiętać o tym, że dziewczęta dojrzewają
wcześniej niż chłopcy. Odchylenia w ocenie wieku szkieletowego w zależności od płci mogą
sięgać 12 miesięcy.
Zaburzenia rozwojowe
Do zaburzeń rozwojowych układu kostnego zaliczamy odmiany rozwojowe - to znaczy
takie nieprawidłowości w budowie kości, które nie doprowadzają do upośledzenia jej
czynności oraz wady - czyli zaburzenia rozwojowe, które mogą utrudniać prawidłową
czynność kości.
Omówimy tu szczegółowo jedynie problemy diagnostyki dysplazji stawów biodrowych.
Diagnostyka dysplazji stawów biodrowych
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych jest najczęściej występującą wadą wrodzoną
narządu ruchu. Polega na nieprawidłowym ukształtowaniu elementów kostnych i chrzęstnych
oraz zmniejszonej wartości stawu. Staw noworodka i niemowlęcia ma cechy fizjologicznej
niedojrzałości, jego dalszy rozwój zależy od czynników zewnętrznych, między innymi od
właściwej pielęgnacji. Pierwsze miesiące życia są okresem szybkiego i intensywnego
rozwoju, stąd im wcześniej zostanie rozpoznana wada, tym szybciej można osiągnąć
całkowite wyleczenie.
Dawniej diagnostyka wrodzonej dysplazji i zwichnięcia stawów biodrowych opierała się
na badaniu klinicznym i zdjęciach rentgenowskich. Jednak badanie rentgenowskie ukazuje
jedynie elementy kostne, co nierzadko powodowało późne wykrywanie nieprawidłowości w
budowie stawów biodrowych. Badanie ultrasonograficzne może być stosowane od
pierwszych dni życia dziecka i w zależności od potrzeb wielokrotnie powtarzane w trakcie
leczenia. Ukazuje zarówno elementy kostne jak również chrzęstne stawu biodrowego
niemowlęcia.
Badanie ultrasonograficzne stawów biodrowych staje się badaniem rutynowym i jego
wykonanie jest bardzo często zalecane przez ortopedów. W okresie noworodkowym każde
dziecko powinno być poddane badaniu klinicznemu. Zaleca się wykonanie badania USG w
pomiędzy 4 i 6 tygodniem życia dziecka. U dzieci z grupy ryzyka - poród pośladkowy,
24
obciążenia genetyczne, inne wady układu kostnego, powinno być bezwzględnie wykonane
badanie ultrasonograficzne.
Staw biodrowy w okresie noworodkowym i niemowlęcym jest zbudowany w
przeważającej części z elementów chrzęstnych. W obrazie ultrasonograficznym u noworodka
widoczne są jedynie dwie duże struktury kostne, dające hiperechogenny obraz - kość
biodrowa i przynasada bliższa kości udowej. W części centralnej głowy, u prawidłowo
rozwijających się dzieci, widoczne są hiperechogenne, ułożone koncentrycznie punkty
kostnienia, których wielkość zależy od wieku pacjenta.
Ocena rozwoju stawów biodrowych opiera się na analizie morfologicznych elementów
budowy stawu oraz pomiarach kątów charakteryzujących kostne i chrzestne pokrycie głowy
kości udowej.
Jeśli
chcesz
wiedzieć
jak
wygląda
obraz
ultrasonograficzny
stawu
biodrowego - spójrz na załączone ryciny – ryc.3.7 i 3.8.
Ryc.3.7. Schemat obrazu ultrasonograficznego prawidłowego stawu biodrowego: l - talerz
biodrowy, 2 - zewnętrzny brzeg dachu kostnego panewki, 3- dach kostny panewki, 4 wewnętrzny brzeg dachu kostnego panewki, 5 - chrząstka Y, 6 - jądro kostnienia głowy kości
udowej, 7 – krętarz większy, 8 - granica kostno-chrzęstna kości udowej, 9 - dach chrzęstny
panewki, 10 - obrąbek dachu chrzęstnego.
25
3
4
2
A
1
B
Ryc.3.8. Obraz ultrasonograficzny zwichnięcia stawu biodrowego ze zmianami echostruktury
chrząstki. A – schemat, B – ultrasonogram. 1-talerz kości biodrowej, 2 - stromy dach kostny
panewki, 3 - przemieszczona głowa kości udowej (brak jądra kostnienia), 4 - dach chrzęstny
panewki o zmienionej echostrukturze (strzałka).
W trakcie rozwoju dziecka jądro kostnienia głowy kości udowej, kostniejąc coraz
bardziej, przysłania w badaniu ultrasonograficznym brzeg kostny panewki. Dlatego po
szóstym miesiącu życia diagnostyka dysplazji i zwichnięcia stawów biodrowych powinna być
ustalona za pomocą badania radiologicznego.
W tym celu wykonuje się zdjęcie radiologiczne w projekcji przednio-tylnej, przy
ułożeniu dziecka na plecach, symetrycznie - co jest bardzo ważne w ocenie ustawienia kości
udowych.
„PANIE DOKTORZE, U MOJEGO DZIECKA ZAUWAŻYŁAM
NIERÓWNE FAŁDKI NA SKÓRZE POŚLADKÓW, CO ROBIĆ ?”
NO WŁAŚNIE, CO TY ZROBISZ W TEJ SYTUACJI ?
O dysplazji stawów biodrowych mówimy wtedy, gdy na zdjęciu rentgenowskim
stwierdzimy: powiększenie kąta nachylenia panewki powyżej 32°, spłycenie panewki, brak
lekkiego wgłębienia w stropie panewki uzależnionego od dobrego przylegania głowy kości
udowej, asymetrię głów kości udowych. Jeśli dołączy się do tego przemieszczenie kości
udowych ku górze i na zewnątrz, mówimy o dysplazji ze zwichnięciem stawów biodrowych.
Wrodzona niedoczynność tarczycy
Hypothyreosis - klinicznie cechuje się obniżeniem procesów przemiany materii,
upośledzeniem rozwoju umysłowego i fizycznego.
W obrazie radiologicznym najbardziej stałym objawem jest opóźnienie wieku kostnego.
26
3.3. KRZYWICA
Niedobór witaminy D w pożywieniu pozbawia dzieci regulatora gospodarki mineralnej,
w związku z czym rozwija się krzywica.
Występuje ona najczęściej między 2 a 6 miesiącem życia, przypadki stwierdzane po 2
roku życia zaliczane są do krzywicy późnej i zwykle nie zależą od niedoboru witaminy D.
W obrazie radiologicznym największe zmiany obejmują odcinki kości w miejscach ich
najintensywniejszego wzrastania. Objawem dominującym jest rozległy zanik kostny oraz
wyraźne poszerzenie chrząstki wzrostowej. Powierzchnia przynasad staje się nierówna,
postrzępiona, pogłębiona. Odległość między jądrami kostnienia nasad a trzonami –
zwiększona. Jądra kostnienia nasad mogą uwidaczniać się z opóźnieniem, kontury ich są
zatarte, a nawet mogą znikać wskutek zaniku kostnego i pojawiać się dopiero w okresie
poprawy mineralizacji - ryc.3.9.
Ryc.3.9.
Krzywica
kwitnąca.
Znacznego stopnia demineralizacja
kości stawów kolanowych. Jądra
kostnienia
kości
piszczelowych
Kielichowate
udowych
i
niewidoczne.
zniekształcenie
przynasad kości.
Zaistniałe w przebiegu nieleczonej krzywicy zniekształcenia kości utrwalają się i
dochodzi do powstania szpotawości lub koślawości kończyn.
3.4. MARTWICE ASEPTYCZNE KOŚCI
Martwice aseptyczne powstają we wzrastającym układzie kostnym, ich etiologia jest
nieznana, uważa się, że przyczyną są zaburzenia ukrwienia. Jedną z najczęstszych jest
choroba Perthesa - martwica aseptyczna głowy kości udowej.
Objawy kliniczne są mało specyficzne: ograniczenie ruchów stawu biodrowego, ból,
utykanie. Wyprzedzają one zmiany widoczne w badaniu rentgenowskim o l - 3 miesięcy.
27
Badanie ultrasonograficzne może znacznie przyspieszyć ustalenie właściwego
rozpoznania i rozpoczęcie leczenia. Pierwszymi objawami w badaniu ultrasonograficznym są:
zwiększenie ilości hipoechogenicznego płynu w obrębie torebki stawowej i niewielkie
powierzchowne zmiany w zakresie echa głowy i szyi kości udowej. W miarę postępu choroby
pojawiają się ubytki, nieregularności zarysu głowy, a następnie widoczna jest jej
fragmentacja.
W tym okresie badanie radiologiczne również wykazuje zmiany w strukturze i zarysie
głowy kości udowej , aż do jej fragmentacji oraz do zmniejszenia jądra nasady głowy, co
powoduje poszerzenie, szpary stawowej – ryc.3.10.
Ryc.3.10. Fragmentacja nasad głów
obu kości udowych – choroba
Perthesa.
Obciążenie kończyny w czasie czynnego procesu prowadzi do zniekształcenia głowy
kości udowej, szyja kości udowej ulega poszerzeniu i skróceniu, czasami pojawiają się w niej
ubytki brzeżne. Pamiętaj, że badanie ultrasonograficzne może być najważniejsza metodą
diagnostyczną w początkowym okresie choroby.
Drugą co do częstości występowania martwicą aseptyczną jest osteochondronecrosis
deformans juvenilis dorsi - choroba Scheuermanna.
Występuje ona w okresie dojrzewania i obejmuje dolne kręgi piersiowe i górne
lędźwiowe. Zmiany dotyczą trzonów kręgowych i ich płytek granicznych. Rozwój trzonów
jest upośledzony w ich przednich odcinkach. Płytki graniczne są cienkie. Jądra galaretowate
tarcz międzykręgowych wpuklając się w kierunku istoty gąbczastej powodują powstanie tzw.
guzków Schmorla. Na wysokości opisywanych zmian występuje pogłębiona kifoza.
Inne martwice aseptyczne obejmują między innymi: kość łódkowatą, główkę I kości
śródstopia, kość księżycowatą nadgarstka, guzowatość kości piszczelowej i inne.
28
3.5. USZKODZENIA URAZOWE ( patrz także urazy głowy)
Wskazaniem do badania nie jest sam uraz, ale stwierdzenie objawów klinicznych,
powstałych w wyniku zaistniałego urazu. Przy obecności zmian w częściach miękkich,
wylewu do stawów, urazu ścięgien (np. ścięgna Achillesa), obecności ciał obcych w częściach
miękkich, wykonujemy badanie ultrasonograficzne.
Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego jest wystąpienie objawów
uszkodzenia układu kostnego. Wykonujemy zawsze zdjęcia w dwóch projekcjach: przedniotylnej i profilowej.
Duża ilość sprężystej i niełamliwej tkanki chrzęstnej nadaje kości dziecięcej wielką
elastyczność. Warstwa chrząstki, oddzielająca trzony od nasad, osłabia siłę urazu działającego
w długiej osi kości lub pod małym do niej kątem. W miejscach, gdzie ilość chrząstki jest
stosunkowo mała /trzony/, czynnikiem ochronnym jest gruba okostna, mocno zespolona z
kością.
Złamaniami typowymi dla okresu wzrastania są:
1. Złamanie odkształceniowe - gdy kość wygięta siłą urazu nie wraca do
pierwotnego kształtu, pozostaje wygięta, ale beleczki kostne nie są uszkodzone.
2. Złamanie podokostnowe - manifestuje się na zdjęciu złamaniem warstwy
korowej kości, najczęściej występuje w przynasadzie kości promieniowej –
ryc.3.11
3. Złamanie "zielonej gałązki" - gdy kość pęka po stronie przeciwnej od
przyłożonej siły, a pęknięcie nie obejmuje całej szerokości trzonu.
Ryc.3.11. Zdjęcia dalszej części
lewego
przedramienia
nadgarstka
po
urazie.
i
A
–
projekcja grzbietowo-dłoniowa;
B – projekcja boczna. Złamanie
podokostnowe
trzonu
A
B
i
na
pograniczu
przynasady
kości
promieniowej (strzałki).
29
Specyfiką urazów dziecięcych są urazy powodujące oddzielenie (epifizeolizę) jądra
kostnienia nasady od przynasady. Uszkodzenie chrząstki wzrostowej może prowadzić do
zaburzeń wzrastania kości na długość.
Inne uszkodzenia urazowe (z wyjątkiem następstw urazów nieprzypadkowych) nie
różnią się od patologii dorosłych.
Urazy nieprzypadkowe - dzieci maltretowane.
Zmiany pourazowe nieprzypadkowe stwierdza się najczęściej u dzieci poniżej 3 r.ż.
Dotyczą przede wszystkim układu kostnego i centralnego układu nerwowego.
W badaniu klinicznym i radiologicznym należy odpowiedzieć na następujące pytania:
-
czy nasilenie zmian pourazowych jest odpowiednie do okoliczności urazu,
podawanych przez rodziców lub opiekunów dziecka ?
-
czy zmiany pourazowe są pojedyncze, czy mnogie?
-
jaki jest „wiek” badanych zmian?
-
czy powstały w tym samym czasie?
-
czy mogą być uznane za specyficzne dla urazów nieprzypadkowych?
Zmiany kostne specyficzne dla urazów nieprzypadkowych to najczęściej:
-
złamania przynasad
-
złamania trzonów
-
złamania żeber
-
złamania obręczy barkowej
-
złamania kości pokrywy czaszki /liczne/
-
złamania kości palców u dzieci niechodzących.
Złamania w obrębie przynasad kości długich stwierdza się najczęściej u małych dzieci,
których wiek nie przekracza 18 miesięcy. Zwykle występują w obrębie kości tworzących
stawy kolanowe, skokowe, barkowe.
Złamania w obrębie trzonów (ryc.3.12) kości piszczelowych, udowych i ramiennych
zwłaszcza spiralne, mnogie, wykazujące różne fazy gojenia, są charakterystyczne dla urazów
nieprzypadkowych.
30
Ryc.3.12.
Złamania
nieprzypadkowe u dwojga
niemowląt. A – złamania
trzonów
obu
przedramienia
gojenia.
A
złamanie
B
B
kości
w
–
fazie
świeże
trzonu
kości
ramiennej.
Stwierdzenie u dziecka poniżej 2 roku życia licznych szczelin złamania w kościach
czaszki bądź też wgłobienia kości pokrywy może przemawiać za tym typem urazu –
ryc.3.13.
Ryc.3.13.
Liczne,
szerokie
szczeliny
złamania w kościach pokrywy czaszki u
niemowlęcia maltretowanego.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może być związane z bezpośrednim
urazem głowy dziecka, bądź ma miejsce w związku z potrząsaniem dzieckiem (tzw. zespół
dziecka potrząsanego). Najczęstszymi zmianami pourazowymi OUN u dzieci w następstwie
urazów nieprzypadkowych są krwiaki podtwardówkowe i obrzęk mózgu, przebiegający z
niedokrwieniem i niedotlenieniem tkanki mózgowej.
31
U niemowląt podejrzenie urazów nieprzypadkowych jest wskazaniem do rutynowego
badania rentgenowskiego całego kośćca (czaszka, klatka piersiowa, miednica, kręgosłup
szyjny, piersiowy i lędźwiowy,
kończyny górne i dolne , oraz ręce i stopy). U dzieci
starszych powyżej 2 r.ż. wskazaniem winny być objawy kliniczne przebytego urazu.
U niemowląt, u których podejrzewa się zaistnienie urazu nieprzypadkowego głowy, oraz u
wszystkich dzieci u których wystąpiły
objawy neurologiczne, powinno być wykonane
badanie TK głowy.
3.6. NIESWOISTE ZAPALENIA KOŚCI
Zapalenie kości - ostitis - najczęściej rozwija się na drodze krwiopochodnego zakażenia
bakteryjnego, w rzadkich przypadkach może dojść do zmian kostnych na drodze zakażenia
przez ciągłość, np. z ogniska okołozębnego. Pierwotne zakażenie następuje w szpiku
kostnym, kość ulega zmianom wtórnie poprzez kanały Haversa.
JEŚLI U 2-TYGODNIOWEGO NOWORODKA ZAUWAŻYŁEŚ
OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI STAWU BARKOWEGO,
JAKA MOŻE BYĆ TEGO PRZYCZYNA?
OMÓW Z ASYSTENTEM WŁASNE PROPOZYCJE DIAGNOSTYCZNE.
U niemowląt powstają liczne ogniska zapalne, umiejscowione przeważnie w okolicy
stawów. Dlatego stwierdzenie obecności klinicznych objawów zapalenia jednego z dużych
stawów /barkowego, biodrowego, kolanowego, skokowego/ jest wskazaniem do wykonania
badania USG wszystkich stawów. U dzieci starszych zmiany pojawiają się przeważnie
jednoogniskowo.
W obrazie rentgenowskim zmiany zapalne uwidaczniają się dopiero w 2-3 tygodniu od
zakażenia. Pierwszym objawem jest zanik kostny, w dalszym przebiegu choroby dochodzi do
powstania odczynu kostnotwórczego, czyli do powstania nawarstwień okostnowych. Gdy
dochodzi do obumarcia pewnych odcinków kostnych, wytwarzają się martwaki, które
oddzielone od żywej kości nie wykazują objawów demineralizacji i na zdjęciach wykazują
silniejsze wysycenie cienia niż pozostałe odcinki kości. Martwak taki znajduje się w jamce
kostnej zwanej "trumienką". Jeśli proces chorobowy toczy się nadal, może dojść do przebicia
istoty korowej z wytworzeniem się ropnia podokostnowego.
32
PAMIĘTAJ WIĘC, ŻE WOBEC OGRANICZONEJ CZUŁOŚCI BADAŃ
RENTGENOWSKICH, W PIERWSZYM OKRESIE CHOROBY, DOWÓD NA
UMIEJSCOWIENIE PROCESU ZAPALNEGO W TKANCE KOSTNEJ MOŻEMY
UZYSKAĆ DOPIERO W WYNIKU BADANIA USG LUB SCYNTYGRAFII KOŚĆCA.
Oto możliwy algorytm diagnostyczny u chorych z zapaleniem kości:
OBJAWY KLINICZNE
(czas trwania)
poniżej 2 TYGODNI
powyżej 2 TYGODNI
USG
USG
SCYNTYGRAFIA
BADANIE RTG
(ZDJ.RTG,TK)
BADANIE RTG (?)
SCYNTYGRAFIA
3.7. CHOROBY UKŁADU SIATECZKOWO - ŚRÓDBŁONKOWEGO
Retikuloendoteliozy charakteryzują się proliferacją komórek siateczki w obrębie układu
siateczkowo-śródbłonkowego węzłów chłonnych, śledziony, grasicy, układu kostnego itp.
Najczęściej spotykanym schorzeniem układu siateczkowo-śródbłonkowego występującym w
wieku dziecięcym jest histiocytoza X Langerhansa. Według większości autorów choroba ta
występuje pod trzema postaciami.
Ziarniniak kwasochłonny - postać najłagodniejsza, występuje zwłaszcza u małych
dzieci. Umiejscawia się głównie w kościach płaskich /czaszka, miednica, kręgosłup, żebra,
łopatka/. Najczęściej jest to pojedyncze ognisko osteolityczne, kształtu okrągławego, bez
zaniku w otoczeniu i bez rąbka sklerotycznego.
33
Choroba Handa-Schűllera-Christiana- postać przewlekła - również charakteryzuje się
obecnością ubytków osteolitycznych, pojawiających się przede wszystkim w kościach
pokrywy czaszki. Ubytki te mają nierówne, zatokowate zarysy, często łączą się ze sobą
tworząc obraz określany jako "czaszka geograficzna" - ryc.3.14.
Ryc.3.14. Histiocytoza – „czaszka
geograficzna”.
Liczne
ubytki
w
kościach pokrywy czaszki.
Jeśli zmiana umiejscowi się w części skalistej kości skroniowej, może zniszczyć
strukturę ucha środkowego i wewnętrznego i doprowadzić do głuchoty. Jeśli natomiast
umiejscowi się w okolicy siodła tureckiego lub w podwzgórzu, doprowadza do wystąpienia
moczówki prostej. Choroba Abta-Letterera-Siwego - jest postacią ostrą, pojawia się u
małych dzieci i przeważnie szybko doprowadza do zgonu. W obrazie radiologicznym zmiany
są podobne do opisanych poprzednio, ale znacznie bardziej rozległe. Etiologia wszystkich
postaci nie jest do tej pory wyjaśniona.
3.8. NOWOTWORY KOŚCI
Nowotwory kości dzielimy na pierwotne i przerzutowe. Pierwotne na łagodne i złośliwe.
Nowotwory łagodne - ich przebieg kliniczny jest często bezobjawowy. Na zdjęciu
widoczne jest zwykle ognisko ostro odgraniczone od zdrowej kości.
Spośród niezłośliwych guzów kości, występujących najczęściej w wieku dziecięcym,
należy wymienić: pojedynczą torbiel kostną, kostniaka kostnawego, włókniaka kostnego i
tętniakowatą torbiel kostną.
Pojedyncza torbiel kostna - cystis ossea - umiejscawia się zwykle w bliższej
przynasadzie kości ramiennej, kości udowej lub kości piszczelowej. Na zdjęciu stwierdza się
34
jedno lub wielokomorowe przejaśnienia, ostro konturowane, ze ścieńczeniem istoty korowej,
natomiast bez odczynów okostnowych w otoczeniu.
Torbiele wraz ze wzrostem kości oddalają się od chrząstki wzrostowej. Często pierwszym
objawem klinicznym torbieli jest złamanie patologiczne. Wygojenie może nastąpić samoistnie
na skutek złamania i przebudowy kostnej lub wymagać może leczenia chirurgicznego.
Włókniak kości - fibroma ossis - umiejscawia się najczęściej w dalszych przynasadach i
dalszych odcinkach trzonów kości długich. Najczęściej wykrywany jest przypadkowo. W
obrazie rentgenowskim ma postać ekscentrycznie położonego przejaśnienia o ostrych
obrysach z rąbkiem sklerotycznym wokół (defectus corticalis ossis).
Występować może jako ognisko pojedyncze lub mnogie. Przeważnie wygojenie następuje
samoistnie.
Tętniakowata torbiel kostna – cystis aneurysmatica ossis występuje w łukach kręgów,
w kościach płaskich, trzonach kości długich. Najprawdopodobniej na skutek wchłonięcia
tkanki kostnej z następowym krwawieniem dochodzi do powstania licznych torbieli, które na
zdjęciu rentgenowskim mają obraz cienkościennych przejaśnień, noszących czasami nazwę
"baniek mydlanych". Istota zbita kości ulega znacznemu ekscentrycznemu rozdęciu tak, iż
może być niewidoczna na zdjęciu. Tętniakowata torbiel kostna ma tendencję do szybkiego
powiększania się i z tego powodu klinicznie przebieg jest złośliwy – ryc.3.15.
Ryc.3.15. Liczne, nieregularne torbielowate struktury
w przynasadzie kości promieniowej powodujące jej
rozdęcie – tętniakowata torbiel kostna.
35
Nowotwory złośliwe
Miesak kościopochodny - sarcoma osteogenes - jest jednym z najczęstszych guzów
pierwotnych kości. Występuje u dzieci w wieku od 5 do 15 roku życia. Umiejscawia się
najczęściej w okolicach przynasad kości długich tworzących staw kolanowy. Chrząstka
wzrostowa stanowi barierę dla rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego na nasadę.
Sarcoma osteogenes daje przerzuty do płuc, rzadziej do węzłów chłonnych i innych
kości. W obrazie rentgenowskim można wyróżnić pięć postaci mięsaka:
1. sarcoma osteoliticum periphericum - charakteryzuje się obwodowym ubytkiem
w częściach kostnych, bez większego zniekształcenia kości i bez odczynu
kostnotwórczego.
2. sarcoma osteogenes centrale - z ubytkiem wewnątrz kości, bez zmian w jego
odcinkach obwodowych.
3. sarcoma osteoscleroticum - w tym przypadku widoczne jest nowotworzenie
kości tak w guzie, jak i w jego otoczeniu. Zagęszczenia kostne mogą przybierać
różne formy zarówno blaszkowate jak i bardziej zbite.
4. sarcoma osteogenes radiosum - w nowotworze tego typu występują
nawarstwienia okostnowe pod postacią spikul układających się promieniście.
Czasami występuje szczególna cecha nowotworów złośliwych tak zwana ostroga
mięsakowa (kąt Codmana).
5. sarcoma osteogenes diaphyseale - obejmuje trzon i jest trudny do odróżnienia od
guza Ewinga i od zapalenia kości.
Guz Ewinga - jest drugim co do częstości guzem kości. Występuje prawie wyłącznie u
dzieci i ludzi młodych. Obrazy kliniczne i radiologiczne przypominają stan zapalny kości. W
obrazie rentgenowskim stwierdza się początkowo nieznaczne rozrzedzenie struktury kostnej,
która sprawia wrażenie " wygryzionej przez mole". Poza tym pojawiają się nawarstwienia
okostnowe układające się warstwowo w kształcie "łusek cebuli" – ryc.3.16.
Zmiany umiejscawiają się najczęściej w kościach płaskich, kości udowej, piszczelowej,
ramiennej, miednicy i kręgosłupie, obejmując przede wszystkim odcinki przynasadowe
trzonów.
Sarcoma Ewingi - daje przerzuty do innych kości, a w okresie końcowym do płuc i
opłucnej.
36
Ryc.3.16. Guz Ewinga w trzonie kości udowej. Niszczenie
kości z silnym odczynem okostnowym.
Inne złośliwe guzy kości, rzadziej występujące, mają podobny
przebieg jak u dorosłych.
Nowotwory przerzutowe
Przerzuty do układu kostnego u dzieci występują najczęściej w przypadku zwojaka
zarodkowego (neuroblastoma), przede wszystkim do kości czaszki, kości długich,
kręgosłupa. Powstają drobne ogniska osteolityczne, jakby wyżarte przez mole. Scyntygrafia
układu
kostnego
wykazuje
obecność
zmian
przerzutowych wcześniej niż badania rentgenowskie –
ryc.3.17.
Ryc.3.17. Przerzuty zwojaka zarodkowego do kości
kończyn dolnych. Drobne ubytki i nawarstwienia
okostnowe w kościach udowych.
Pomimo ogromnego rozwoju wielu metod obrazowania zdjęcia rentgenowskie kości
nadal należą do badań podstawowych i w diagnostyce guzów kości znajdują się na początku
szeregu diagnostycznego. Oczywiście nie mogą one przynieść wszystkich informacji, którymi
winniśmy dysponować przed rozpoczęciem leczenia. Z tego też powodu np. badanie
37
scyntygraficzne pozwala ocenić stopień rozsiania nowotworu w całym układzie kostnym,
tomografia komputerowa zajętej kości określa rozległość procesu w jamie szpikowej czy
wreszcie tomografia komputerowa klatki piersiowej wykrywa obecność przerzutów w
płucach.
Oto proponowany algorytm diagnostyczny u chorych z guzami kości:
Objawy kliniczne - GUZ KOŚCI
zdjęcia RTG
w 2 projekcjach
+
USG części
miękkich
NORMA
PATOLOGIA
SCYNTYGRAFIA
rozpoznanie
guz łagodny
zmiana niespecyficzna
guz złośliwy
TK kości, MR
Zdj. klp,
ew. TK KLP
TK
MR
WYOBRAŹ SOBIE, ŻE U 12-LETNIEGO CHŁOPCA PO PRZEBYTYM URAZIE
KOŃCZYNY ZAUWAŻONO BOLESNE OBRZMIENIE W OKOLICY BIODRA
LEWEGO, KTÓREMY TOWARZYSZY POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW
CHŁONNYCH PACHWINOWYCH.
O JAKIM PROCESIE MYŚLISZ?
JAKIE POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE ZAPROPONUJESZ?
TO JEDEN Z OSTATNICH PROBLEMÓW, KTÓRE POZOSTAJĄ DO
OMÓWIENIA Z ASYSTENTEM NA TEMAT DIAGNOSTYKI CHORÓB
UKŁADU KOSTNEGO.
38
4. NARZĄDY KLATKI PIERSIOWEJ
4.1. METODY BADANIA RADIOLOGICZNEGO
1. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej w ułożeniu przednio-tylnym lub tylnoprzednim jest podstawowym standardowym badaniem w diagnostyce narządów klatki
piersiowej. Często umożliwia rozpoznanie choroby lub stanowi punkt wyjścia dla
całego procesu diagnostycznego. Na jego podstawie ustala się konieczność wykonania
dalszych badań.
2. Dodatkowe zdjęcia klatki piersiowej w innych ułożeniach (boczne, "poziomym
promieniem", w obu fazach oddychania, wykonywane są znacznie rzadziej i tylko ze
specjalnych wskazań np. podejrzenie ciała obcego w drogach oddechowych).
3. Zdjęcia boczne klatki piersiowej z wypełnionym zawiesiną barytową przełykiem np.
przy podejrzeniu powiększenia poszczególnych jam serca – obecnie wykonywane
tylko wyjątkowo.
4. Badanie przełyku
5. Tomografia komputerowa - TK
6. Ultrasonografia, echokardiografia
7. Badania izotopowe
8. Angiografia, angiokardiografia – AKG
9. Rezonans magnetyczny - MR
Badania klatki piersiowej powinny być wykonane w takiej kolejności, aby jak
najszybciej uzyskać rozpoznanie przy najmniejszym obciążeniu pacjenta. Wybór i kolejność
badań zależy nie tylko od rozpoznania wstępnego, ale także od dostępności poszczególnych
badań. Należy pamiętać, że przed podjęciem kolejnych, bardziej inwazyjnych badań,
wiążących się z większą dawką napromieniowania pacjenta, a także często bardzo drogich,
konieczne jest wykonanie aktualnego zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej. Wynika to z
możliwej zmienności stanu pacjenta i obrazu rentgenowskiego w przebiegu choroby,
W związku z wprowadzeniem ultrasonografii, tomografii komputerowej, badań izotopowych i
rezonansu magnetycznego, bronchografia ustąpiła miejsca HRCT oraz znacznie ograniczyły
się wskazania do badań naczyniowych.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej należy do tych badań, które niejednokrotnie, w
stanach zagrożenia życia, musi być właściwie oceniane przez każdego lekarza. Stąd musimy
zdać sobie sprawę, że choć zdjęcie klatki piersiowej jest niczym innym jak swego rodzaju
39
ilustracją, to jednak rozpoznawanie rentgenowskie nie polega bynajmniej na porównywaniu
różnego rodzaju obrazów. Stosowanie, tej na pierwszy rzut oka najłatwiejszej metody,
porównywania
obrazu
zarejestrowanego
na
zdjęciu
z
obrazami
różnych
stanów
patologicznych, zawartych w atlasach i monografiach, prowadzi do wielu błędów i pomyłek.
Aby właściwie różnicować i ostatecznie rozpoznać zmiany w obrazie narządów klatki
piersiowej - należy przeprowadzić szczegółową analizę zdjęcia rentgenowskiego.
Oceniamy więc zawsze na każdym zdjęciu klatki piersiowej stan:
1. części miękkich, rusztowania kostnego klatki piersiowej (żebra, obojczyki, mostek,
kręgi) oraz innych widocznych fragmentów układu kostnego,
2. tkanki płucnej wraz z naczyniami małego krążenia,
3. serca i śródpiersia,
4. przepony i widocznych na zdjęciu części jamy brzusznej.
4.2 ODMIENNOŚCI W OBRAZIE PŁUC U DZIECI
Zdjęcia rentgenowskie narządów klatki piersiowej u dzieci wymagają użycia wydajnych
aparatów, umożliwiających zastosowanie bardzo krótkich czasów ekspozycji (0,002 - 0,005
sek.). Te krótkie czasy ekspozycji są konieczne ze względu na duży niepokój ruchowy
dziecka i fizjologicznie częstszą akcję oddechową. Do poprawnej oceny rentgenowskiej
konieczne są zdjęcia symetryczne, wykonane we wdechu, na których można prawidłowo
ocenić powietrzność pól płucnych, położenie przepony oraz kształt, wielkość cienia serca i
śródpiersia. W czasie wydechu powstaje bowiem tzw. niedodma wydechowa, zmniejszająca
powietrzność płuc, a cień śródpiersia ulega znacznemu poszerzeniu.
Oceniając obraz rentgenowski narządów klatki piersiowej należy pamiętać, że na pola
płucne mogą rzutować się cienie części miękkich, sugerując zmiany patologiczne w płucach.
Do cieni tych należą u wychudzonych dzieci fałdy skórne, które układając się równolegle do
zewnętrznych zarysów pola płucnego, mogą być przyczyną mylnego rozpoznania odmy
opłucnej. U chłopców w wieku szkolnym silnie rozwinięte mięśnie piersiowe, a u dziewcząt
rozwijające się sutki dają cienie, które zwłaszcza przy niesymetrycznym rozwoju mogą
sugerować ognisko w płucach. Do podobnych zmian mogą należeć również cienie
rzutujących się warkoczy, dużych znamion skórnych itp - ryc.4.1.
U noworodków i niemowląt wymiar strzałkowy klatki piersiowej jest zbliżony do
poprzecznego. Kształt klatki piersiowej, jak i wysokie ustawienie przepony wpływa na
odmienne niż u dorosłych ułożenie serca, którego kształt jest zbliżony do kulistego.
Uzależnione to jest również od typowej u niemowląt przewagi prawego serca nad lewym. W
40
odróżnieniu od dzieci starszych i ludzi dorosłych nie stwierdza się na lewym zarysie serca
typowych "łuków" tętnicy głównej i pnia tętnicy płucnej.
Ryc.4.1. Artefakt
warkocz
U małych dzieci cień górnego śródpiersia jest przeważnie szeroki wskutek obecności
grasicy, której kształt jak i rozmiary bywają różne (ryc.4.2).
A
B
Grasica
C
D
Ryc.4.2. Grasica (strzałki) w badaniu rtg klp (A, B - objaw „żagla”, C – objaw „fali”). Grasica
w badaniu USG – przekrój poprzeczny śródpiersia prawego (D).
41
Rysunek naczyniowy wnęk płucnych w pierwszym okresie życia jest jeszcze skąpy, co
zależy od bardzo małego kalibru naczyń płucnych.
W miarę wzrastania dziecka obraz rentgenowski narządów klatki piersiowej ulega
stopniowo zmianie i u dzieci w wieku szkolnym upodabnia się do obrazu typowego dla ludzi
dorosłych.
4.2.1 CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO W OKRESIE NOWORODKOWYM
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
WCZEŚNIAK
NOWORODEK DONOSZONY
Zespół samoistnych zaburzeń oddechowych
(RDS)
Zespół aspiracyjny
(MAS)
zespół adaptacyjny (zespół mokrych płuc)
wrodzone zapalenie płuc
wrodzone zapalenie płuc
płyn w jamie opłucnowej
odma opłucnowa
niedodma
wady wrodzone
Oddzielny rozdział w klinice dziecięcej stanowią choroby noworodków związane z
zaburzeniami okresu płodowego i okołoporodowego. Niewydolność oddechowa u tych dzieci
może być związana z różną etiopatogenezą. Rozpoznanie ustala się w znacznym stopniu na
podstawie zdjęć przeglądowych klatki piersiowej.
W życiu płodowym płuca są bezpowietrzne, w pęcherzykach płucnych znajduje się płyn.
W trakcie porodu płyn jest wyciskany z pęcherzyków płucnych, pozostałość wchłania się
42
drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych. Pierwsze oddechy powodują rozprężenie i
wypełnienie powietrzem pęcherzyków płucnych. U noworodków, które nie podjęły aktu
oddychania, występuje tzw. pierwotna bezpowietrzność płuc - stan, w którym nie dochodzi do
rozprężenia pęcherzyków płucnych. Przyczyną może być wcześniactwo, zaburzenia
ośrodkowego układu nerwowego, niedorozwój miąższu płucnego. Na zdjęciu rentgenowskim
klatki piersiowej pola płucne są całkowicie zacienione, objętość płuc zmniejszona.
Wtórna
bezpowietrzność
płuc
polega
na
zapadnięciu
się
poprzednio
już
upowietrznionych odcinków płuc lub wypełnieniu pęcherzyków płucnych płynem.
Najczęstszymi przyczynami takiego stanu są:
1. zespół samoistnych zaburzeń oddechowych (synonimy: RDS - respiratory distress
syndrome, zespół błon szklistych-hialinowych),
2. zachłyśnięcie wodami płodowymi i smółką - zespół aspiracyjny (MAS),
3. zaleganie w pęcherzykach płucnych płynu z okresu płodowego ( zespół "mokrych
płuc").
Wszystkie te stany manifestują się w obrazie rentgenowskim zacienieniem miąższu
płucnego, dotyczącym całych pól płucnych lub występującym w postaci ognisk różnej
wielkości i kształtu.
RDS – KLINIKA
•
•
WCZEŚNIAK
4-5 pkt. Apgar w 5 minucie życia, nasilająca się niewydolność oddechowa
MAS – KLINIKA
•
NOWORODEK DONOSZONY
o zielone wody płodowe
o zamartwica
o zachłyśnięcie się wodami płodowymi
ZESPÓŁ ADAPTACYJNY (ZESPÓŁ MOKRYCH PŁUC ) – KLINIKA
• cięcie cesarskie
• poród pośladkowy
43
Zespół samoistnych zaburzeń oddechowych (RDS) - występuje u żywo urodzonych
wcześniaków. Wskutek niedoboru surfaktantu (fosfolipidu utrzymującego właściwe napięcie
ścian pęcherzyków płucnych) dochodzi do zapadania się pęcherzyków płucnych w fazie
wydechu i ścinania się przesączonego do światła pęcherzyków białka, co stanowi materiał do
tworzenia się błon halinowych. Charakterystyczny obraz rentgenowski umożliwia
rozpoznanie zespołu na podstawie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej oraz określenie
stopnia jego zaawansowania. Stanowi to podstawę do podjęcia leczenia surfaktantem.
Typowe dla zespołu błon szklistych jest zmniejszenie przejrzystości całych pól płucnych z
siateczkowo-ziarnistym rysunkiem (obszary bezpowietrznych pęcherzyków płucnych), na tle
którego widoczne są wypełnione powietrzem oskrzela (bronchogram powietrzny) - ryc.4.3.
Objętość płuc jest zmniejszona, a klatka piersiowa przybiera kształt dzwonowaty.
A
B
Ryc.4.3. Rtg klp u dwojga wcześniaków. RDS II° - ziarnisty rysunek płuc (A); RDS IV° obraz “mlecznych płuc” (B).
Zespół aspiracyjny MAS (meconium aspiration syndrome - spowodowany
zachłyśnięciem się smółką) - występuje u donoszonych noworodków i manifestuje się
bezpośrednio po urodzeniu ciężką niewydolnością oddechową. Na zdjęciu rentgenowskim
klatki piersiowej objętość płuc jest zwiększona, w obrębie pól płucnych widoczne są rozległe
zacienienia, zwykle bardziej masywne w prawym płucu, odpowiadające odcinkom
niedodmowego miąższu płucnego oraz obszarom wypełnionych płynem pęcherzyków
płucnych (jak w zachłystowym zapaleniu płuc). Obwodowe partie płuc są zwykle nadmiernie
jasne, rozedmowe, często wśród ognisk zagęszczeń miąższowych widoczne są okrągławe
przejaśnienia odpowiadające rozedmie pęcherzykowej - ryc.4.4.
44
Ryc.4.4.
Zespół
aspiracyjny
MAS.
Zagęszczenia miąższowe w prawym
płucu; ślad płynu w prawej jamie
opłucnowej.
Lewe
płuco
rozdęte.
Kaniula w żyle głównej górnej. Sonda
żołądkowa.
Zespół mokrych płuc - często określany mianem zespołu przemijającej niewydolności
oddechowej. Występuje u noworodków, u których nie doszło do naturalnej ewakuacji płynu
płodowego z pęcherzyków płucnych (np. po porodzie rozwiązanym cesarskim cięciem).
Obraz rentgenowski jest bardzo podobny do wczesnego stadium zespołu błon szklistych,
chociaż zwykle najbardziej przycienione są okolice nadprzeponowe płuc. Zmiany ustępują
samoistnie.
Wśród innych przyczyn niewydolności oddechowej noworodków należy wymienić:
Wrodzone zapalenie płuc - które powstaje wskutek zakażenia wewnątrzmacicznego lub
okołoporodowego. Czynnikiem etiologicznym wrodzonego zapalenia płuc są bakterie. Dzieci
rodzą się już z objawami zapalenia płuc lub wykazują je w pierwszej dobie po urodzeniu.
Badanie rentgenowskie wykazać może obecność plamistych rozsianych zagęszczeń,
zlewających się ze sobą. Często mogą pojawiać się ogniska odcinkowej niedodmy, jako
wyraz zaburzeń wentylacyjnych.
Odmę opłucnową "samorodną" - spotyka się u około 1-2% noworodków, częściej u
wcześniaków - ryc.4.5. Wśród przyczyn wywołujących jej powstanie należy wymienić przede
wszystkim bardzo duże ciśnienie, sięgające niekiedy 100 cmH2O (norma - 30), powstające w
czasie pierwszego wdechu. Powoduje ono nadmierne rozciągnięcie pęcherzyków płucnych,
które mogą pękać. Powietrze dostaje się wzdłuż naczyń i oskrzeli do śródpiersia, powodując
powstanie odmy śródpiersiowej, bądź też wytwarza się odma opłucnowa. Wielkość powstałej
odmy bywa przeważnie nieznaczna i dlatego kliniczne objawy są czasami nieuchwytne. W
przypadkach patologicznych przyczyną odmy może być powstanie mechanizmu wentylowego
wskutek zatkania dróg oddechowych przez gęste czopy śluzu, smółki, krwi itp. Przyczyną
nadmiernego ciśnienia mogą być też zabiegi wykonywane u noworodków z zaburzeniami
45
oddychania jak np. stosowanie przedłużonego kontrolowanego oddechu. Bardzo często odma
opłucnowa rozwija się u chorych leczonych z powodu zespołu błon hialinowych.
Ryc.4.5.
noworodka
Odma
samoistna
(opłucnowa
u
i
śródpiersiowa – grasica uniesiona
ku górze
).
Należy również nadmienić, że u pacjentów tzw. „tlenozależnych” (niezależnie od
pierwotnej przyczyny zaburzeń oddechowych), czyli długo leczonych wspomaganym
oddechem za pomocą respiratora, mogą rozwinąć się objawy dysplazji oskrzelowo-płucnej,
czyli zespołu BPD (bronchopulmonary dysplasia). Nieprawidłowość ta polega na
nadmiernie rozdętym miąższu płucnym, rozwinięciu się zmian w tkance śródmiąższowej pod
postacią zwłóknień, co sprzyja nadmierniej podatności tych dzieci do zapadania na zapalenia
płuc. Zmiany te czasami mogą ustąpić po odpowiednim leczeniu, ale często są zmianami
utrwalonymi.
UWAŻAJ! NIE ZAWSZE ODMA OPŁUCNOWA U NOWORODKÓW
PRZEBIEGA TAK ŁAGODNIE. ZASTANÓW SIĘ NAD ODPOWIEDZIAMI
NA NASTĘPUJĄCE PYTANIA:
1. W JAKICH SYTUACJACH ODMA OPŁUCNOWA WYMAGA
NATYCHMIASTOWEGO
LECZENIA
(NAKŁUCIE
JAMY
OPŁUCNEJ, ASPIRACJA, DRENAŻ) ?
2. NA PODSTAWIE JAKICH OBJAWÓW KLINICZNYCH MUSISZ
ROZPOZNAĆ ODMĘ OPŁUCNOWA I PODJĄĆ ODPOWIEDNIE
LECZENIE
(ZANIM
ZOSTANIE
WYKONANE
ZDJĘCIE
RENTGENOWSKIE)?
46
4.2.2 WADY ROZWOJOWE UKŁADU ODDECHOWEGO
Mają one duże znaczenie w klinice dziecięcej. Decydująca rola w ich rozpoznawaniu
przypada
badaniom
rentgenowskim
takim
jak:
zdjęcia
przeglądowe,
tomografia
komputerowa, rezonans magnetyczny rzadziej angiografia, a także niekiedy ultrasonografia.
Wady rozwojowe powstają w różnych okresach płodowego rozwoju układu
oddechowego. Odróżniamy następujące wady układu oddechowego:
1. Agenezja płuca /brak zawiązka oskrzela głównego/,
2. Aplazja płuca /szczątkowe oskrzele główne/,
3. Hipoplazja płuca /niedorozwój oskrzela głównego i płuca/,
4. Torbiele pojedyncze i mnogie,
5. Torbielowatość,
6. Wrodzone rozstrzenie oskrzeli,
7. Sekwestracja,
8. Wrodzone wentylowe rozdęcie płata.
W agenezji płuca stwierdzamy na zdjęciach przeglądowych zwężenie jednej połowy
klatki piersiowej i jej zacienienie. Śródpiersie jest przemieszczone w stronę chorą, przepona
po tej stronie ustawiona wysoko. Taki sam obraz mogą wywołać: niedodma, marskość i
fibrothorax. O rozpoznaniu decyduje bronchoskopia, tomografia komputerowa, scyntygrafia
oraz angio-TK.
W aplazji płuca obraz rentgenowski uzyskany na zdjęciach przeglądowych klatki
piersiowej jest taki sam jak przy agenezji płuca, ale bronchoskopia wykazuje obecność
oskrzela głównego.
W hipoplazji oskrzele główne może dzielić się nieprawidłowo. W innych postaciach
hipoplazji, gdy do zatrzymania rozwoju układu oddechowego doszło w późniejszym okresie
życia płodowego, oskrzela i ich najdrobniejsze rozgałęzienia są niedokształcone, a miąższ
płucny słabo rozwinięty (ryc.4.6). O rozpoznaniu decyduje bronchoskopia, badania
izotopowe, tomografia komputerowa.
Agenezji, aplazji i hipoplazji płuca towarzyszy również agenezja, aplazja bądź
hipoplazja odpowiedniej gałęzi tętnicy płucnej, co można wykazać za pomocą badania angioTK.
Omawiane wady dotyczą przeważnie lewego płuca i przebiegają często z innymi
wadami rozwojowymi, zwłaszcza z wadami układu kostnego.
47
B
A
Ryc.4.6. Hipoplazja płuca lewego. Zdjęcie klatki piersiowej (A) – rozdęcie prawego płuca;
lewe płuco niewidoczne. Bronchografia (B) – hipoplastyczne rozgałęzienie lewego oskrzela.
Torbiele płucne mogę wychodzić z oskrzela płatowego, segmentowego lub oskrzela
podsegmentowego. Gdy połączenie torbieli z oskrzelem nie jest drożne, wówczas
stwierdzamy na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej ostro ograniczone, okrągłe, różnej
wielkości cienie (guzowate twory) - ryc.4.7. W przypadkach, w których oskrzele łączące się z
torbielą jest drożne, stwierdzamy obecność cienkościennych jam, na dnie których bywają
często widoczne poziomy płynu. Jeżeli torbiele ulegną zakażeniu, mogą dać obraz jam w
nacieczonej tkance płucnej. Torbiele, jako twory wypełnione płynem mogą być wykazane w
badaniu
ultrasonograficznym.
Wykazanie
w
czasie
bronchoskopii
czy
tomografii
komputerowej lub rezonansu magnetycznego wad rozwojowych oskrzeli przemawia za
wrodzonym pochodzeniem torbieli.
Ryc.4.7.
Torbiel
bronchogenna
w
płucu prawym (duży,
dobrze ogranicznony
twór
Zdjęcie
torbielowaty).
klp
AP
i
boczne.
48
Torbielowatość: zmiany torbielowate mogą być mniej lub bardziej rozległe, najczęściej
obejmują płat górny prawego płuca. Obraz rentgenowski w torbielowatości jest niezmiernie
typowy - już na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej stwierdza się liczne, okrągławe,
cienkościenne przejaśnienia, w przybliżeniu równej wielkości, często z drobnymi poziomami
płynu. W przypadkach torbielowatości zakażonej, zmiany należy różnicować z procesem
zapalnym swoistym bądź nieswoistym, powikłanym obecnością licznych jam. Torbielowatość
płuc możemy diagnozować za pomocą tomografii komputerowej.
Należy także pamiętać, że u chorych z przepukliną przeponową obraz narządów klatki
piersiowej może przypominać torbielowatość płuca. W
przypadkach tych niezmiernie pomocny w ustaleniu
rozpoznania jest obraz narządów jamy brzusznej na
zdjęciu przeglądowym (brak lub bardzo mała liczba pętli
jelitowych wypełnionych powietrzem jest widoczna pod
przeponą) - ryc.4.8.
Ryc.4.8. Przepuklina przeponowa do różnicowania z
torbielowatością płuc. Śródpiersie przemieszczone w
stronę
prawą;
mało
gazów
w
jamie
brzusznej;
torbielowatopodobne twory w lewej połowie klp.
Sekwestracja płuca - wewnątrz i zewnątrzpłatowa
Sekwestracja płucna powstaje wskutek ucisku zawiązków drobnych oskrzeli przez
nietypowe naczynia z dużego krwioobiegu, odchodzące zwykle od tętnicy głównej. Pewna
część płuca (przeważnie segment podstawny tylny płata dolnego lewego) zostaje niejako
odsznurowana od pozostałej tkanki płucnej i jest zaopatrywana przez wymienioną wyżej
tętnicę odchodząca od aorty. Najczęściej sekwestr płucny jest położony wewnątrzpłatowo. W
obrębie sekwestru stwierdza się liczne twory torbielowate i elementy włókniste. W obrazie
rentgenowskim w ograniczonym obszarze płuca widoczne są pasmowate zagęszczenia i twory
jamiste.
Zmiany
wymagają
różnicowania
z
ograniczoną
marskością,
nieraz
z
torbielowatością. O rozpoznaniu decyduje tomografia komputerowa (angio-TK) z użyciem
środka cieniującego podanego do żyły obwodowej, wykazując naczynie odchodzące od aorty
i zaopatrujące sekwestr - ryc.4.9.
49
A
B
Ryc.4.9.
Sekwestracja:
A
-
zdjęcie
klp;
„nieprawidłowe ognisko zagęszczeń” i zmiany
torbielowate
w
prawym
kącie
sercowo-
przeponowym, B - TK klp; w segmencie 10
prawego płuca przestrzenie rozdętego miąższu z
obszarami
gorszego
upowietrzenienia,
C
-
badanie naczyniowe (aortografia); od aorty
odchodzi
C
odchodzi
nieprawidłowe
naczynie
unaczyniające sekwestr w prawym płucu ( ).
Wrodzone wentylowe rozdęcie płata jest wadą, która prawie zawsze wymaga leczenia
operacyjnego. Przyczyną zmian, które są zwykle ograniczone do jednego płata (jeden z
płatów górnych), może być niedorozwój chrząstek w ścianie oskrzela, obecność zastawek w
jego świetle (nadmiernie pofałdowana błona śluzowa) lub ucisk oskrzela z zewnątrz przez
nieprawidłowo przebiegające naczynie krwionośne, bądź też przez nietypowe pasmo tkanki
łącznej. Niezależnie od przyczyny dochodzi do wytworzenia się mechanizmu wentylowego.
We wdechu powietrze przedostaje się do pęcherzyków płucnych, natomiast w czasie wydechu
nie może się wydostać ze względu na zamknięte światło oskrzela. W obrazie rentgenowskim
stwierdzamy nadmierną przejrzystość zmienionego płata, który jest znacznie powiększony
(ryc.4.10). Tworzy on przepuklinę śródpiersiowa, przemieszcza przylegającą szczelinę
międzypłatową, przemieszcza śródpiersie w stronę zdrową oraz może wywołać niedodmę z
ucisku prawidłowych partii płuc. Obraz wymaga różnicowania z nabytą rozedmą wentylową
50
(wskutek obecności ciała obcego w oskrzelu lub ucisku oskrzela przez powiększone węzły
chłonne).
Ryc.4.10. Noworodek w 2-giej dobie życia.
Wrodzone wentylowe rozdęcie płata; Płuco
prawe (płat górny) nadmiernie rozdęty,
tworzy przepuklinę śródpiersiową i powoduje
przemieszczenie śródpiersia na stronę lewą.
Widoczna
rurka
dotchawicza
i
sonda
żołądkowa.
W rozpoznawaniu wrodzonej rozedmy wentylowej bardzo pomocny okazuje się wywiad
zebrany od rodziców, bowiem dziecko bezpośrednio po urodzeniu ma nasilającą się duszność,
kaszel i sinicę.
4.2.3. ZAPALENIE PŁUC
Najczęstszą przyczyną wykonywania zdjęć klatki piersiowej u dzieci jest zakażenie
układu oddechowego, a najczęstszym schorzeniem narządów klatki piersiowej jest zapalenie
płuc.
WEDŁUG STATYSTYK WHO ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE KLATKI
PIERSIOWEJ STANOWIĄ PONAD 55% BADAŃ RENTGENOWSKICH
WYKONYWANYCH WE WSZYSTKICH KRAJACH.
JEŚLI WIĘC MYŚLISZ O MOŻLIWOŚCI OGRANICZENIA BADAŃ
RENTGENOWSKICH, ZMNIEJSZENIU NAPROMIENIOWANIA BADANYCH
PACJENTÓW, MASZ TU SZEROKIE POLE DO POPISU. NIE WIEM CZY WIESZ,
ŻE ISTNIEJE OKREŚLENIE TZW." NIEPOTRZEBNEJ RADIOLOGII".
KIEDY TWOIM ZDANIEM MOŻNA BY ODSTĄPIĆ OD WYKONYWANIA
ZDJĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ?
OMÓW TO Z ASYSTENTEM PROWADZĄCYM ĆWICZENIA - BĘDZIE
CZYM POCHWALIĆ SIĘ W CZASIE EGZAMINU!
51
ZAKAŻENIE UKŁADU ODDECHOWEGO
(NIEMOWLĘ, MAŁE DZIECKO)
KILINIKA: PODEJRZENIE ZAPALENIA PŁUC
ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE KLATKI PIERSIOWEJ
BEZ ZMIAN – Stop !!
ZMIANY ZAPALNE, NIEDODMA, ROZEDMA, PŁYN (USG), ODMA
ZDJĘCIE KONTROLNE
UTRZYMYWANIE SIĘ ZMIAN MIMO LECZENIA
WADA WRODZONA (?)
ZMIANY UTRWALONE (?)
TK, BRONCHOSKOPIA
Rentgenowski podział zapaleń płuc opieramy na zmianach anatomopatologicznych,
których odbiciem są obrazy rentgenowskie.
Odróżniamy 3 zasadnicze typy zapaleń:
1. Pęcherzykowe zapalenie płuc,
2. Śródmiąższowe zapalenie płuc,
3. Pęcherzykowo-śródmiąższowe zapalenie płuc.
W pęcherzykowym zapaleniu płuc wywołanym zakażeniem bakteryjnym wysięk
zapalny gromadzi się w pęcherzykach płucnych.
Istnieje typowy obraz rentgenowski, wskazujący na zajęcie pęcherzyków płucnych przez
proces zapalny. W przypadkach tych możemy stwierdzić:
1. różnej wielkości rozsiane w obu polach płucnych zagęszczenia miąższowe, których
brzegi są nieostre, zatarte, a wielkość różna (od zajętego grona płucnego do płata
płucnego) - zmiany wieloogniskowe. Jedynie w przypadkach, w których naciek
dochodzi do anatomicznej granicy płata płuca (np. szczelina międzypłatowa), brzeg
nacieku jest dobrze i ostro widoczny -zmiany jednoogniskowe – ryc.4.11,
2. w obrębie masywnie nacieczonego miąższu płucnego widoczny jest tzw. bronchogram
powietrzny,
3. tzw. objaw sylwetki - w postaci zatarcia zarysów serca lub przepony w następstwie
zajęcia pęcherzyków płucnych w tych częściach płuc, które przylegają ściśle do serca
(płat środkowy, języczek) lub do przepony (płaty dolne) - ryc.4.12.
52
Ryc.4.11. Zapalenie prawego górnego
płata prawego płuca.
A
B
Ryc.4.12. Zapalenie płuc. A – objaw „sylwetki” (zatarcie lewego zarysu serca). B – zdjęcie
kontrolne po leczeniu (sylwetka serca dobrze widoczna).
W przeciwieństwie do dorosłych, u których bakteryjne zapalenie manifestuje się
zmianami jednoogniskowymi płatowymi czy segmentowymi, u dzieci zwłaszcza małych, w
przeważającej większości obserwuje się wieloogniskowość zmian. Niedojrzały organizm
małego dziecka reaguje uogólnionym odczynem na wszelkie bodźce zakaźne, nie potrafiąc
ograniczyć zmian zapalnych. Powstaje wobec tego pneumonia muitifocalis bilateralis,
umiejscowiona przeważnie w przyśrodkowych partiach pól płucnych. Wolne od nacieku
odcinki ulegają rozdęciu, wpływając na obniżenie przepony. Przy znacznym obniżeniu
przepony zarysy jej mogą przybierać kształt stromego dachu i wtedy mogą uwidocznić się
przyczepy przepony. U dzieci ze względu na wiotkość ścian oskrzeli /nieukończony rozwój/
obrzęknięta błona śluzowa lub wydzielina zalegająca w obrębie oskrzeli może doprowadzić
do zaburzeń wentylacyjnych, w wyniku których powstaje odcinkowa lub nawet płatowa
niedodma bądź rozdęcie typu wentylowego.
53
Często w przebiegu zapalenia płuc obserwujemy powiększenie odczynowe węzłów
chłonnych wnęk.
Śródmiąższowe zapalenie płuc wywołane jest zwykle wirusem. Należy ono do jednej z
najczęstszych postaci zapaleń w wieku dziecięcym. W śródmiąższowym zapaleniu płuc
wysięk gromadzi się w tkance śródmiąższowej, pozostawiając wolne pęcherzyki płucne, które
mogą być uciśnięte przez nacieczoną tkankę zrębową. Te zmiany anatomopatologiczne
wpływają na powstanie na zdjęciach rentgenowskich charakterystycznego obrazu siateczki z
odwnękowo przebiegającymi pasmami zagęszczeń. Zmiany obejmują w sposób uogólniony
oba pola płucne.
Istnieją typowe obrazy zmian rentgenowskich, wskazujących na zajęcie tkanki
śródmiąższowej. Są nimi:
1. linijne zagęszczenia, których zarysy są ostre, dobrze widoczne,
2. zatarcie zarysu naczyń płucnych,
3. niewielki odczyn w małej szczelinie międzypłatowej, a niekiedy nawet
4. tzw. linie Kerleya
Objawy te wskazują na gromadzenie się płynu w przestrzeni śródmiąższowej.
Należy też pamiętać, że wirusowe zapalenie płuc jest często powikłane zakażeniem
bakteryjnym, tak że na obraz śródmiąższowego zapalenia płuc nakładają się dodatkowo
zmiany pęcherzykowe wywołane zakażeniem bakteryjnym.
Szczególną postacią pęcherzykowo-śródmiąższowego zapalenia płuc jest m.in.
gronkowcowe zapalenie płuc występujące częściej w wieku dziecięcym. Zmiany
anatomopatologiczne wykazują istnienie zarówno zmian śródmiąższowych, jak i nacieków
pęcherzykowych.
Zakażenie gronkowcowe może być pierwotne i wtórne. Źródłem pierwotnego zakażenia
są gronkowce z górnych dróg oddechowych, we wtórnym - zakażenie przenosi się drogą
krwionośną z odległych ognisk ropnych (np. ropnie skóry, ropne zapalenie kości itp.).
W gronkowcowym zapaleniu płuc można odróżnić dwa zasadnicze typy:
1. postać ropiejąca,
2. postać pęcherzy powietrznych.
W postaci ropiejącej pojawiają się w obrazie rentgenowskim liczne ogniska
odpowiadające naciekom zapalnym, ropniom, które mogą zlewać się ze sobą powodując
powstanie większych ognisk. Ogniska te zwykle ograniczone są do jednego płuca. W ciężkich
przypadkach może dochodzić do zajęcia całego płata czy kilku płatów i powstanie ognisk
54
przerzutowych w drugim płucu. Rozsiane ropnie w uogólnionej posocznicy mogą zajmować
symetrycznie oba płuca (ryc.4.13).
Ryc.4.13. Gronkowcowe zapalenie
płuc; obustronne ropnie w płatach
dolnych.
W tej postaci zapalenia płuc dość szybko dochodzi do zakażenia opłucnej. Niewielka ilość
płynu w opłucnej powoduje powstanie na zdjęciach rentgenowskich płaszczowego
zacienienia od przepony do szczytu płuca. Ten układ płynu zależny jest od niskiego,
ujemnego ciśnienia, panującego w opłucnej u małych dzieci. Duża ilość płynu powoduje
całkowite zacienienie pola płucnego z rozszerzeniem międzyżebrzy i obniżeniem przepony
oraz z przemieszczeniem cienia śródpiersia na stronę przeciwną. Ten stan rzeczy trwa dość
krótko, gdyż bardzo charakterystycznym dla gronkowcowego zapalenia płuc jest wczesne
wystąpienie odczynu wytwórczego w postaci tworzenia się zlepów i zrostów. Powodują one
powstanie ograniczonych zbiorników płynu w jamie opłucnej, a w dalszej konsekwencji
zwężenie międzyżebrzy, wygięcie kręgosłupa, podciągnięcie przepony. Nawarstwiające się
masy włókniste uciskają płuco, zmniejszając powierzchnię objętej procesem chorobowym
połowy klatki piersiowej, doprowadzając do powstania fibrothorax. W rezultacie dochodzi do
niedodmy i wtórnych zmian marskich w obrębie uciśniętego przez masy włókniste płuca oraz
zniekształcenia klatki piersiowej. Ultrasonografia pozwala ocenić ilość płynu i wybrać
miejsce nakłucia i drenażu (ryc.4.14).
55
B
A
Ryc.4.14. Wolny płyn w prawej jamie opłucnowej na zdjęciu rtg klp
(A). Wolny płyn w
opłucnej w obrazie USG (B). Płyn w postaci aechogenicznego zbiornika odsuwa
powierzchnię płuca od ściany klatki piersiowej (
).
OCZYWIŚCIE, ŻE POCHODZENIE PŁYNU W JAMIE OPŁUCNEJ, KTÓRY
STWIERDZIŁEŚ
SZYBKO
I
SPRAWNIE
WYKONUJĄC
BADANIE
ULTRASONOGRAFICZNE, MOŻE BYĆ ROZMAITE.
PŁYN PŁYNOWI NIE JEST RÓWNY, A OTO NIEKTÓRE PRZYCZYNY
PROWADZĄCE DO JEGO POWSTANIA:
1. ROPNIAK OPŁUCNEJ
2. ZAPALENIE OPŁUCNEJ WYSIĘKOWE
3. NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA (PRZESIĘK)
4. KRWAWIENIE DO JAMY OPŁUCNEJ (POURAZOWE)
5. NOWOTWÓR
OPŁUCNEJ,
PŁUCA,
ŚRÓDPIERSIA
(CHŁONIAK
ZŁOŚLIWY)
NIE ZAPOMINAJ O OBJAWACH KLINICZNYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ RÓŻNE W
KAŻDYM Z POWYŻSZYCH!
56
W drugiej postaci gronkowcowego zapalenia płuc, tj. postaci pęcherzy rozedmowych,
już od początku choroby dochodzi do wytworzenia się pęcherzy rozedmowych jako jam
okrągłych, owalnych i innych kształtów. Niekiedy jamy ulegają tak znacznemu rozdęciu, że
mogą zajmować całe pole płucne, a nawet przemieszczają śródpiersie na stronę przeciwną
(ryc.4.15).
Ryc.4.15. Gronkowcowe zapalenie płuc pęcherze rozedmowe w dolnym płacie
prawego płuca i przyśrodkowo-dolnej części
płuca lewego.
Obecność pęcherzy rozedmowych grozi w razie ich pęknięcia powstaniem odmy
opłucnej, zwykle typu wentylowego, co wywołuje całkowite zapadnięcie płuca,
przemieszczenie cienia śródpiersia na stronę przeciwną, często z wytworzeniem tzw.
przepukliny śródpiersiowej. Polega ona na przesunięciu przyśrodkowej granicy opłucnej w
obręb pola płucnego strony przeciwnej. Ta zmiana stosunków anatomicznych w klatce
piersiowej może wywołać skręcenie szypuły naczyniowej, co doprowadzić może do zaburzeń
hemodynamicznych pogarszających w znacznym stopniu stan dziecka. Pęcherze rozedmowe
mogą przebijać się również do śródpiersia powodując powstanie odmy śródpiersiowej.
Wzdłuż miękkich tkanek śródpiersia powietrze przesuwa się do szyi i dalszych okolic ciała,
wytwarzając odmę podskórną. Jeżeli przebicie pęcherza rozedmowego nastąpi do zakażonej
już uprzednio jamy opłucnej, powstaje ropniak opłucnej (pyopneumothorax).
Gronkowcowe zapalenie płuc charakteryzuje się dużą dynamiką wskutek czego zarówno
obrazy kliniczne, jak i radiologiczne mogą zmieniać się z godziny na godzinę. Wielokrotnie
stwierdza się znaczną rozbieżność między obrazem klinicznym a zmianami rentgenowskimi. I
tak np. w przypadkach piorunujących, występujących głównie u niemowląt, zgon może
nastąpić już w kilka godzin od zachorowania. Radiologicznie w tych przypadkach stwierdza
się
często
jedynie
nieznaczne
zmiany
śródmiąższowe,
powodujące
zmniejszenie
przejrzystości pól płucnych.
57
Zachłystowe zapalenie płuc powstaje najczęściej u noworodków z wadami dróg
oddechowych i przewodu pokarmowego, m.in. w postaci przetoki przełykowo-tchawiczej.
Patomechanizm jego powstania różni się od poprzednio opisywanych zapaleń. Dochodzi tu
bowiem do mechanicznego uszkodzenia tkanki płucnej zaaspirowaną treścią i wtórnego
zakażenia bakteryjnego.
Radiologicznie stwierdza się na tle znacznie rozdętych pól płucnych zagęszczenia
lokalizujące się głównie w przykręgosłupowych okolicach płuc z segmentowymi lub nawet
płatowymi obszarami niedodmy - ryc.4.16.
Ryc.4.16. Zachłystowe zapalenie płuc.
Zagęszczenia
miąższowe
w
górnych
płatach obu płuc oraz w ich częściach
przyśrodkowych. Rurka dotchawicza.
WIESZ JUŻ PEWNIE, ŻE BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE W CHOROBACH
PŁUC JEST BARDZO RZADKO WYKONYWANE. JEDNAK NIEKTÓRE WADY
WRODZONE UKŁADU ODDECHOWEGO SĄ ODSTĘPSTWEM OD TEJ REGUŁY.
DLACZEGO I W JAKICH SYTUACJACH WYKONUJE SIĘ BADANIE
ULTRASONOGRAFICZNE KLATKI PIERSIOWEJ U TYCH DZIECI?
4.2.4 CHOROBY OSKRZELI
Zapalenie oskrzeli dzielimy na ostre i przewlekłe. W ostrych zapaleniach badanie
radiologiczne może nie wykazać żadnych zmian rentgenowskich.
58
Przewlekle zapalenie oskrzeli u dzieci jest zwykle objawem tzw. zespołu zatokowooskrzelowego, którego główną przyczyną jest przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
najczęściej u dzieci alergicznych. W obrębie zatok stwierdza się obrzęki śluzówki lub
zacienienie wywołane obecnością wysięku zapalnego. Wydzielina spływająca po tylnej
ścianie gardła do niższych odcinków dróg oddechowych zakaża oskrzela.
W obrazie rentgenowskim płuc stwierdzić można obecność pasmowatych zagęszczeń,
odpowiadających zmianom przyoskrzelowym, albo oskrzelom wypełnionym treścią śluzoworopną. Upośledzenie drożności oskrzela wywołane zalegającą wydzieliną może spowodować
powstanie mniej lub bardziej rozległych odcinków niedodmy i rozedmy. Czasami
obserwować można odczyny wnękowe w postaci powiększenia węzłów chłonnych. Jako
powikłanie mogą dołączyć się ogniska zapalne.
Rozstrzenie oskrzeli mogą być wrodzone i nabyte. Wrodzone rozstrzenie oskrzeli
spotyka się rzadko.
Przyczyną nabytych rozstrzeni oskrzeli są zmiany zwyrodnieniowe powstałe w ścianach
oskrzeli na skutek przewlekłych stanów zapalnych oskrzeli czy tkanki płucnej. Obrazy
rentgenowskie rozstrzeni, walcowatych i workowatych nie odbiegają od podobnych zmian u
dorosłych. W celu dokładnego ustalenia obszaru zajętego przez te zmiany i stwierdzenia typu
rozstrzeni wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej z zastosowaniem techniki
wysokiej rozdzielczości (HRCT) - ryc.4.17.
B
A
Ryc.4.17. Zdjęcie klp po wprowadzeniu
środka cieniującego do światła oskrzeli -
bronchografia (A); środek cieniujący zalega w nieprawidłowych, zniekształconych oskrzelach
płata dolnego lewego płuca. B – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT);
Obraz rozstrzeni oskrzeli w płucu lewym – poszerzone światło oskrzeli z pogrubiałymi
ścianami.
59
Z zachłyśnięciem się ciałem obcym u dzieci spotykamy się stosunkowo często. Mogą
to być kęsy jedzenia czy też drobne przedmioty cieniujące lub niecieniujące. Ciało obce może
się dostać do różnych odcinków drzewa oskrzelowego, powodując objawy kliniczne o
różnym stopniu nasilenia, od gwałtownej duszności zagrażającej życiu (ciało obce w tchawicy
lub obu dużych oskrzelach) do przewlekającego się kaszlu (ciało obce w oskrzelach
obwodowych). Objawem bezpośrednim, stwierdzanym tylko w przypadku ciała obcego
cieniującego (przedmioty metalowe, spore kawałki kości, grube szkło) jest uwidocznienie go
na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej (ryc.4.18).
Ryc.4.18. Ciało obce cieniujące –
metalowa nasadka do długopisu w
oskrzelu pośrednim.
Ciała obce niecieniujące można rozpoznać na podstawie objawów pośrednich,
będących wynikiem upośledzenia drożności oskrzela - a więc niedodmy lub rozedmy
wentylowej.
Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia ciała obcego w
drogach oddechowych przedstawia poniższa tabela:
60
Tabela 4.1. Podejrzenie ciała obcego w drogach oddechowych.
Schemat postępowania diagnostycznego
CIAŁO OBCE W DROGACH ODDECHOWYCH
RTG KLATKI PIERSIOWEJ
CIAŁO OBCE CIENIUJĄCE
BRONCHOSKOPIA
Stop!!!
CIAŁO OBCE NIECIENIUJĄCE
NIEDODMA
MARSKOŚĆ
NORMA lub
ROZEDMA
RTG KLP WE WDECHU
I W WYDECHU
ROZEDMA
WENTYLOWA
BRONCHOSKOPIA
Jeżeli ciało obce utkwi w oskrzelu głównym jednego z płuc, wówczas może ono
doprowadzić bądź do powstania rozedmy wentylowej danego płuca, bądź do niedodmy. W
przypadku powstania rozedmy wentylowej płuca występują bardzo charakterystyczne
objawy: płuco wykazuje nadmierną przejrzystość - przepona ustawiona jest nisko,
międzyżebrza są szerokie, a w czasie wydechu przejrzystość ta ulega jeszcze zwiększeniu, co
tym bardziej staje się widoczne, że płuco zdrowe w czasie wydechu wykazuje zmniejszenie
przejrzystości. Przepona po stronie chorej jest słabo ruchoma, wykazując w czasie próby
Valsalvy tzw. niskie ruchy paradoksalne. Śródpiersie, które w prawidłowych stanach
zachowuje zawsze środkowa lokalizację niezależnie od fazy oddechowej, w przypadkach
jednostronnej rozedmy wentylowej wykonuje ruchy wahadłowe, w czasie wdechu
przemieszcza się w kierunku płuca chorego, w czasie wydechu w kierunku płuca zdrowego.
61
Dla stwierdzenia tego należy wykonać dwa zdjęcia, jedno w czasie wdechu, drugie w czasie
wydechu - ryc.4.19.
A
B
Ryc.4.19. Ciało obce niecieniujące – rozedma wentylowa płuca prawego; przed
bronchoskopią (A). Po bronchoskopii i usunięciu orzeszka z oskrzela; zdjęcie w wydechu –
norma (B).
Jeżeli ciało obce zamknie całkowicie światło oskrzela, powstanie niedodma danego
płuca. Pole płucne ulegnie całkowitemu zacienieniu, śródpiersie zostaje przeciągnięte na
stronę chorą, przepona przeciągnięta ku górze. Przy lokalizacji ciała obcego w dalszych
rozwidleniach drzewa oskrzelowego może dojść do powstania niedodmy /przy całkowitym
zamknięciu światła/ czy rozedmy wentylowej /przy częściowej niedrożności/ płata, segmentu,
czy mniejszego odcinka tkanki płucnej. Niedodma płatowa charakteryzuje się powstaniem
trójkątnych intensywnych cieni, o wyraźnych granicach często wklęsłych. Przy niedodmie
płata dolnego po stronie lewej stwierdza
się
charakterystyczny
trójkąta
obraz
pozasercowego
tzw.
(ryc.4.20),
często widocznego dopiero na zdjęciu w
rzucie skośnym prawym, w, którym
wyłania się on spoza cienia serca.
Ryc.4.20.
Niedodma
dolnego
płata
lewego płuca – trójkątny cień za
sylwetką serca (
).
62
Zamknięcie ciałem obcym oskrzela pośredniego wywoła niedodmę płata środkowego i
dolnego po stronie prawej. Niedodmowy płat środkowy najwyraźniej widoczny jest na
zdjęciu bocznym, gdyż w rzucie przednio-tylnym jest on przysłonięty przez rozedmowe płaty
górny i dolny. U dzieci małych przebywających w pozycji leżącej częściej dochodzi do
zamknięcia przez ciało obce oskrzeli płatów górnych, podczas gdy u dzieci starszych ciało
obce łatwo przedostaje się do dolnych odcinków.
Jeżeli ciało obce zalega dłużej w drzewie oskrzelowym, dochodzi zwykle do wtórnego
zakażenia - powstają zmiany zapalne, często z tendencją do ropienia (pneumonia
abscedens), nierzadko powikłane zapaleniem opłucnej. Przewlekające się zmiany zapalne
doprowadzają do marskości i rozstrzeni oskrzelowych. Należy pamiętać, że zalegające ciało
obce może spowodować perforację ściany oskrzela z groźnymi następstwami czy to w postaci
zapalenia śródpiersia, czy zapalenia opłucnej, ewentualnie powstania odmy. Tworzyć się też
mogą przetoki oskrzelowo-opłucnowe.
U chorych, u których ciało obce spowodowało bądź to powstanie niedodmy, bądź też
przewlekłych zmian zapalnych, rozpoznanie nieprawidłowości w układzie oddechowym jest
łatwe.
Jednakże najczęściej, badając dziecko zwłaszcza w okresie pierwszych kilku godzin
po aspiracji ciała obcego, należy zwracać pilną uwagę na obecność tych zaburzeń
upowietrznienia, które są wyrazem rozedmy wentylowej (segmentu, płata lub płuca). Zawsze
więc, u wszystkich chorych, u których podejrzewa się aspiracje ciała obcego do dróg
oddechowych wykonuje się dwa zdjęcia klatki piersiowej: w fazie wdechu i w fazie wydechu.
U dzieci małych (niemowlęta), u których uzyskanie "na żądanie" właściwej fazy
oddychania jest trudne, wykonujemy dwa zdjęcia klatki piersiowej kolejno na lewym i na
prawym boku chorego. Lampa rentgenowska ustawiona jest tak, że promień centralny biegnie
poziomo (tzw. zdjęcia "poziomym promieniem"). Ułożenie chorego kolejno na obu bokach,
powoduje każdorazowo wyższe ustawienie
przepony (po tej stronie, na której dziecko
leży) i w konsekwencji jakby wymuszoną fazę
wydechu (ryc.4.21 A,B,C).
Ryc.4.21 A. Zdjęcie przeglądowe po aspiracji
niecieniującego ciała obcego – prawidłowy
obraz płuc.
A
63
B
C
Ryc.4.21 B,C. Ciało obce niecieniujące; zdjęcia poziomym promieniem na lewym (B) i
prawym (C) boku. Rozedma wentylowa płuca prawego – płuco nie opróżnia się z
zalegającego powietrza.
4.2.5 PRZEWLEKŁE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
Nawracające i przewlekłe choroby układu oddechowego odgrywają znaczna rolę w
patologii dziecięcej, prowadzą bowiem do trwałych uszkodzeń tkanki płucnej. Charakter
choroby i jej przebieg zależą od wieku dziecka, co związane jest z różnym oddziaływaniem
organizmu na patogenne bodźce. U niemowlęcia przebieg choroby jest zazwyczaj ostry.
Przewlekłe procesy występują zwykle dopiero około drugiego roku życia. Wyjątek stanowi
tzw. dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD), która może ujawnić się u noworodka.
W patogenezie przewlekłych procesów znaczną rolę odgrywają: konstytucja, alergie,
współistniejące wady wrodzone jak również, nieprawidłowe leczenie.
Do
przewlekłych
chorób
układu
oddechowego
mogących
doprowadzić
do
odoskrzelowego zwłóknienia płuc należą przede wszystkim: zespół zatokowo-oskrzelowy
(sinobronchitis), przewlekające się zapalenie płuc, zwłaszcza wirusowe oraz mukowiscydoza.
Tomografia komputerowa, a przede wszystkim technika wysokiej rozdzielczości (HRCT),
może doskonale ocenić tkankę śródmiąższową i wykazać zmiany upowietrznienia tkanki
płucnej. Dzięki tej metodzie można oceniać zmiany w oskrzelach w postaci ich
zniekształcenia (tworzenie się rozstrzeni) zależnego od przewlekłego stanu zapalnego.
Odcinkowe zwłóknienie płuc nazywamy marskością. Powstaje ona na skutek rozrostu
tkanki łącznej w ograniczonym odcinku tkanki płucnej. Zmianą może być objęty segment,
płat, parę płatów lub całe płuco.
64
Segmentowe lub płatowe postacie marskości płuc bywają często zejściem zakażeń
gruźliczych, występują także w zespole zatokowo-oskrzelowym, w którym może dochodzić
do zamknięcia światła oskrzela przez czop śluzowo-ropny. Przewlekające się stany zapalne,
zwłaszcza powstałe na skutek obecności ciała obcego, w których często dochodzi do
wytworzenia się ropnia, również prowadzić mogą do zwłóknienia tkanki płucnej.
W obrazie rentgenowskim marskość płuc, w zależności od rozległości zmian, widoczna jest w
postaci mniejszych lub większych (segmentowe, płatowe itp.) dobrze wysyconych cieni,
zwykle o trójkątnym kształcie z przemieszczeniem sąsiadujących narządów, jak np.
przeciagnięcie śródpiersia, podciągnięcie szczeliny międzypłatowej, uniesienie przepony. W
obrębie marskiego odcinka mogą występować rozstrzenie oskrzeli.
Mukowiscydoza (fibrosis cystica pancreatis) jest jedną z najczęściej występujących
chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie (gen CFTR), prowadzącą do
zwłóknienia płuc. Jednostka ta odgrywa w klinice wczesnego okresu dziecięcego bardzo
ważna rolę. Jest to choroba polegająca na torbielowatym zwłóknieniu trzustki i upośledzeniu
czynności gruczołów zewnętrznego wydzielania. Gęsta i lepka wydzielina zamyka światła
przewodów, co prowadzi do zwłóknienia. W gruczołach śluzowych drzewa oskrzelowego
oraz przewodu pokarmowego można stwierdzić podobne zmiany. W zależności od
umiejscowienia i przewagi zmian w tym czy innym narządzie powstają różne objawy
kliniczne. W okresie noworodkowym objawy zależne są od zmian w przewodzie
pokarmowym. Manifestują się one obecnością gęstej, lepkiej smółki zamykającej światło
jelita, co może powodować powstanie tzw. niedrożności smółkowej (meconium ileus). W
okresie niemowlęcym najczęściej spotykamy się z objawami ze strony układu oddechowego.
Są to nawracające i przewlekłe stany nieżytowe z uporczywym kaszlem.
Obrazy rentgenowskie zależne są z jednej strony od stadium choroby, z drugiej od
powikłań wywołanych zaburzeniami wentylacyjnymi i wtórnymi zakażeniami. We
wczesnych okresach stwierdza się jedynie objawy różnego stopnia zaburzeń upowietrznienia
(rozedma, niedodma) zależne od patomechanizmów zastawkowych, wywołanych obecnością
gęstej wydzieliny zalegającej w drobnych oskrzelikach i oskrzelach. W miarę postępu
schorzenia pojawiają się objawy odoskrzelowego zwłóknienia, rostrzenie oskrzeli i marskości
płuc.
65
WYOBRAŹ SOBIE, ŻE DO IZBY PRZYJĘĆ ZGŁOSILI SIĘ RODZICE Z
KILKULETNIM
DZIECKIEM,
U
KTÓREGO
ZAUWAŻYLI
ZNACZNIE
DUSZNOŚCI,
WYRAŹNE
PRZYSPIESZONY ODDECH I GORĄCZKĘ.
OCZYWIŚCIE,
STWIERDZASZ
OBJAWY
STŁUMIENIE NAD PŁUCEM PRAWYM, BRAK SZMERU PĘCHERZYKOWEGO
PO TEJ STRONIE.
NA WYKONANYM ZDJĘCIU KLATKI PIERSIOWEJ WIDOCZNE JEST
PRAWIE JEDNOLITE ZACIENIENIE PRAWEJ POŁOWY KLATKI PIERSIOWEJ.
CO TO MOŻE BYĆ? CO NAJMNIEJ KILKA MOŻLIWOŚCI DIAGNOSTYCZNYCH
MASZ PRZED SOBĄ:
1. NIEDODMA PŁUCA PRAWEGO (CZĘSTO)
2. PŁYN W PRAWEJ JAMIE OPŁUCNEJ (CZĘSTO)
3. HIPOPLAZJA / AGENEZJA PŁUCA (RZADZIEJ)
4. GUZ W PRAWYM PŁUCU (JESZCZE RZADZIEJ)
CZY OBJAWY RENTGENOWSKIE POZWALAJĄ NA ROZSTRZYGNIĘCIE
TYCH ZMIAN?
OMÓW JE Z ASYSTENTEM.
Gruźlica u dzieci nie jest bynajmniej "papierowym tygrysem" i corocznie stwierdza się
nowe przypadki zachorowań. Wymaga to ciągle jeszcze stałej czujności diagnostycznej,
nakazującej różnicowanie zmian zapalnych tkanki płucnej, zwłaszcza przewlekających się
oraz zmian przebiegających z powiększeniem węzłów chłonnych we wnękach i w śródpiersiu
z zakażeniem gruźliczym.
Gruźlica pierwotna jest wynikiem pierwszego zetknięcia się młodego organizmu z
prątkiem gruźlicy. Może przebiegać pod postacią:
1. Gruźlicy węzłów tchawiczo-oskrzelowych bez zmian w miąższu płucnym. Zmiany
mogę obejmować wszystkie grupy węzłowe lub tylko jedną, powodując odpowiednio
poszerzenie cienia górnego śródpiersia lub wnęk.
2. Gruźlicy węzłów tchawiczo- oskrzelowych z ogniskiem w miąższu płucnym - tzw.
zespół pierwotny. Wysycenie ogniska miąższowego jest zwykle słabe, jego zarysy
nieostre.
66
3. Gruźlicy węzłów tchawiczo-oskrzelowych z zaburzeniami upowietrzenia płuc
związanymi z uciskiem powiększonych węzłów chłonnych na ściany oskrzeli lub z
przebiciem się zserowaciałego węzła chłonnego do światła oskrzela (niedodma,
rozedma wentylowa).
4. Gruźlicy węzłów tchawiczo-oskrzelowych z wysiewem drogą oskrzelową lub
krwionośną.
Powoduje
to
powstanie
nieregularnych
ognisk
w
obszarze
zaopatrywanym przez zajęte oskrzela lub tzw. zmian prosówkowych w obu płucach w
przypadku rozsiewu drogą krwionośną.
W wyniku gojenia się procesu gruźliczego pozostają zwapnienia (np. zwapniały zespół
pierwotny) lub ogniska zwłóknienia.
Rozpoznanie gruźlicy płuc opiera się, poza odczynami tuberkulinowymi i badaniem
bakteriologicznym,
na
zdjęciach
przeglądowych
klatki
piersiowej
oraz
zdjęciach
warstwowych (TK).
Gruźlicze zapalenie opłucnej wyrażające się obecnością płynu może występować w
każdej postaci gruźlicy pierwotnej.
Gruźlica popierwotna występuje najczęściej w okresie fizjologicznej dyshormonozy. U
dzieci istnieje tendencja do znaczniejszych odczynów wysiękowych, serowacenia i rozpadu.
Postacie tej gruźlicy nie różnią się od tych, które spotykamy u dorosłych.
4.3. ŚRÓDPIERSIE
4.3.1. ANATOMIA RENTGENOWSKA
U niemowląt i małych dzieci do około 2 roku życia kształt i szerokość cienia
śródpiersia zależy głównie od wielkości grasicy. Położona w przednim śródpiersiu przysłania
cienie naczyń a nawet serca, pozorując jego powiększenie. Zarysy górnego śródpiersia na
zdjęciu klatki piersiowej są utworzone przez duże naczynia tylko wówczas, gdy grasica jest
mała.
Badanie ultrasonograficzne śródpiersia u noworodków i niemowląt pozwala
uwidocznić grasicę, ocenić jej strukturę - co ma istotne znaczenie w różnicowaniu
fizjologicznego przerostu ze stanami patologicznymi (guzy śródpiersia, twory naczyniowe).
Algorytm diagnostyczny w przypadkach poszerzenia śródpiersia przedstawia poniższa tabela:
67
Tabela 4.2. Poszerzenie śródpiersia (schemat postępowania diagnostycznego).
SCHEMAT POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO W PRZYPADKU
POSZERZENIA ŚRÓDPIERSIA
GRASICA
WĘZŁY
CHŁONNE?
GUZ
ŚRÓDPIERSIA
ANOMALIE
NACZYNIOWE ?
USG lub
zdj.boczne klp.
USG
USG
BADANIE
PRZEŁYKU
STOP
TK
Badanie przełyku
(rzadko)
ECHOKARDIOGRAFIA
TK, MR
AKG, angio-TK
lub MR
4.3.2. GUZY ŚRÓDPIERSIA
Pod pojęciem guzów śródpiersia rozumiemy wszelkie twory guzowate, nie tylko
nowotworowe. Oto najczęściej spotykane rodzaje guzów śródpiersia, występujących w wieku
dziecięcym i ich umiejscowienie:
•
ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE (30%)
-
potworniaki
-
guzy wywodzące się z tkanki mezenchymalnej, w tym z węzłów chłonnych
-
guzy grasicy
•
ŚRÓDPIERSIE ŚRODKOWE (30%)
-
torbiel oskrzelowopochodna
-
guzy wywodzące się z tkanki mezenchymalnej, w tym z węzłów chłonnych
•
ŚRÓDPIERSIE TYLNE (40%)
-
guzy neuropochodne (neurinoma, neuroblastoma)
-
guzy wywodzące się z tkanki mezenchymalnej (naczyniaki: krwionośne, limfatyczne,
tłuszczaki)
-
przepuklina rdzeniowa (boczna lub przednia)
-
torbiel enterogenna (zdwojenie przełyku)
68
Objawy rentgenowskie guzów umiejscowionych w śródpiersiu to:
-
poszerzenie lub zmiana kształtu śródpiersia, nieprawidłowy cień w śródpiersiu
-
modelowanie przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
-
przemieszczenie naczyń
-
przemieszczenie serca
-
zniekształcenie żeber i kręgów
-
zwapnienia.
Na szczególną uwagę zasługują guzy wywodzące się z węzłów chłonnych. Zaliczamy
do nich zmiany powstałe w przebiegu ziarnicy oraz tzw. nieziarniczych chłoniaków i znacznie
rzadziej, w przebiegu białaczki, Na zdjęciach rentgenowskich cień śródpiersia, zwłaszcza w
środkowej części jest wyraźnie poszerzony, o policyklicznych zarysach – ryc.4.22.
A
B
Ryc.4.22. Powiększone węzły chłonne śródpiersia (NHL). A – przed leczeniem; poszerzony,
policykliczny cień śródpiersia. B – po leczeniu; prawidłowy cień śródpiersia.
Powiększone węzły chłonne stosunkowo rzadko doprowadzają do ucisku tchawicy i przełyku,
nawet w przypadkach bardzo znacznych rozmiarów. Mogą jednak doprowadzać do
modelowania i tym samym zwężenia światła oskrzeli doprowadzając do zaburzeń
upowietrznienia tkanki płucnej np. do niedodmy.
Duże znaczenie w patologii śródpiersia, przede wszystkim w okresie niemowlęcym i
wczesnym dziecięcym odgrywają guzy neurogenne - zwojaki zarodkowe (neuroblastoma).
Guzy neurogenne mogą być guzami pierwotnie zlokalizowanymi w śródpiersiu lub
przechodzącymi do śródpiersia z jamy brzusznej – ryc.4.23.
69
A
B
Ryc.4.23. Neuroblastoma; Zdjęcie klp (A) – dobrze ograniczony cień przylegający do dużych
naczyń (strzałka). TK klp (B) – nieprawidłowa masa w tylnym śródpiersiu, położona
przykręgosłupowo.
W ich obrębie stwierdza się często (w 35% przypadków) drobne zwapnienia. Ucisk guza
może być przyczyną nadżerek przednich powierzchni trzonów kręgowych i szyjek łuków
kręgowych, jak również przykręgosłupowych odcinków żeber, co jest widoczne na zdjęciach
rentgenowskich klatki piersiowej oraz w badaniu TK i przesądza o rozpoznaniu.
10% wszystkich guzów śródpiersia stanowią guzy wychodzące z grasicy. Mogą to być
grasiczaki (thymoma) łagodne lub złośliwe.
W obrębie śródpiersia stwierdzamy również obecność torbieli wrodzonych. Torbiele
oskrzelopochodne, torbiele skórzaste i potworniaki umiejscawiają się przede wszystkim w
śródpiersiu środkowym, zaś najrzadziej występujące torbiele enterogenne w śródpiersiu
tylnym. Wszystkie torbiele mają na zdjęciach rentgenowskich wygląd okrągłych, różnej
wielkości tworów guzowatych, o ostrych i regularnych zarysach. Torbiele przemieszczają
nierzadko tchawicę i przełyk. W obrębie potworniaków stwierdza się często fragmenty kości i
zębów.
Znacznie rzadziej od wrodzonych torbieli spotykamy w obrębie śródpiersia torbiele
nabyte, np. torbiele bąblowca lub pourazowe.
4.3.3. PRZEMIESZCZENIE ŚRÓDPIERSIA
Nieprawidłowe położenie śródpiersia może być wynikiem wady anatomicznej (np.
dextrocardia, agenezja płuca, wrodzona rozedma wentylowa) lub procesu chorobowego
toczącego się w płucach, opłucnej lub śródpiersiu. Śródpiersie może być przemieszczone na
70
stronę zdrowa przez procesy chorobowe zwiększające ciśnienie w jamie opłucnej (płyn w
opłucnej, odma, rozedma wentylowa). Wszelkie natomiast procesy zmniejszające ciśnienie w
jamie opłucnej (niedodma, marskość, niedorozwój płuca) powodują przemieszczenie
śródpiersia w stronę chorą.
4.3.4. ODMA ŚRÓDPIERSIOWA
Odma śródpiersiowa może powstać w następstwie tracheotomii, a także w przypadkach
przebicia ściany tchawicy lub oskrzela głównego, do czego może doprowadzić uraz klatki
piersiowej, obecność ciała obcego oraz bardzo rzadko bronchoskopia, wykonywana w celach
diagnostycznych.
Odmę
śródpiersiową
spostrzega
się
nierzadko
jako
powikłanie
gronkowcowego zapalenia płuc. Przyczyną powstawania odmy w tych przypadkach jest
pękanie drobnych pęcherzy rozedmowych znajdujących się w okolicy wnęki płuca. Powietrze
przedostaje się wówczas do śródpiersia, wędrując wzdłuż pochewek naczyniowych.
Wolny gaz w śródpiersiu powoduje powstanie linijnych przejaśnień w jego obrębie
oraz obrysowanie zarysów serca i cienia śródpiersia rąbkiem przejaśnienia.
Na zdjęciach klatki piersiowej można także stwierdzić obecność
powietrza w
częściach miękkich klatki piersiowej i szyi (odma podskórna).
71
5. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY
Dominującą grupę patologii układu krążenia u dzieci stanowią wady wrodzone serca (ok.0,81,2 na 1000 żywo urodzonych noworodków), ich rozpoznanie opiera się na wykonaniu całego
szeregu badań, od zdjęć przeglądowych klatki piersiowej poczynając, na angiokardiografii kończąc.
Mają one na celu poznanie anomalii anatomicznych i zaburzeń hemodynamicznych, aby móc
następnie zakwalifikować pacjenta do leczenia wady (korekcja całkowita lub zabieg paliatywny).
Wprowadzenie echokardiografii zmieniło w istotny sposób algorytm diagnostyczny w tej
grupie chorych. Czułość echokardiografii jako metody diagnostycznej jest tak znaczna, że w
większości ośrodków kardiochirurgii dziecięcej już ponad 70% chorych jest kwalifikowanych do
leczenia operacyjnego jedynie na podstawie badań nieinwazyjnych.
Oto stosowany schemat postępowania diagnostycznego u dzieci, u których podejrzewa się
istnienie wady wrodzonej serca.
Tabela. 5.1. Algorytm diagnostyczny u dzieci z wadami serca
Badanie kliniczne + EKG + Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
ECHOKARDIOGRAFIA (+ met.Dopplera) Angio TK, Angio MR, Scyntygrafia
WADY OPERACYJNE
WADY „NIEOPERACYJNE”
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA
- CEWNIKOWANIE SERCA
- ANGIOKARDIOGRAFIA
ANGIO-TK, ANGIO-MR
TERAPIA „CEWNIKOWA”
- ZABIEG RASHKINDA
- WALWULOPLASTYKA
- ANGIOPLASTYKA
- ZAMYKANIE PDA
- ZAMYKANIE ASD, VSD
- ZAKŁADANIE STENTÓW
LECZENIE CHIRURGICZNE
LECZENIE ZACHOWAWCZE
72
UWAGA - Pamiętaj, że u większości chorych z najczęściej spotykanymi wadami serca
postępowanie diagnostyczne obejmuje jedynie metody nieinwazyjne.
5.1. METODYKA BADANIA
Pierwszym i podstawowym badaniem rentgenowskim układu sercowo-naczyniowego jest
zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Jest ono wykonywane u małych dzieci w pozycji leżącej (w
rzucie przednio-tylnym), u dzieci starszych w pozycji pionowej (w rzucie tylno-przednim).
Oceniamy wielkość serca, jego kształt i obraz krążenia płucnego (naczynia tętnicze i żyły płucne).
Wielkość serca określa się wartością wskaźnika sercowo-piersiowego, będącego ilorazem
poprzecznych wymiarów serca i klatki piersiowej. Serce prawidłowej wielkości stanowi zwykle
połowę poprzecznego wymiaru klatki piersiowej (wskaźnik ok. 0,5) - ryc.5.1. Chociaż wskaźnik ten
jest mało dokładny - to wspólnie z innymi parametrami jest ważny przy kwalifikacji pacjenta do
zabiegu, a istotny w czasie obserwacji po chirurgicznej korekcji wady.
A
B
C
Ryc.5.1. Wielkość serca, wskaźnik sercowopiersiowy [(A+B) : C].
Kształt serca może ulegać zmianie przy powiększeniu jam serca. Objawy powiększenia serca
u dzieci są takie same jak u dorosłych i tak:
-
powiększenie prawej komory powoduje uniesienie koniuszka serca i zwiększone
przyleganie do przedniej ściany klatki piersiowej,
-
powiększenie lewej komory powoduje uwypuklenie lewego zarysu serca z
obniżeniem koniuszka serca i przesunięciem tylnego zarysu serca ku kręgosłupowi,
-
powiększenie prawego przedsionka powoduje uwypuklenie prawego zarysu serca w
prawo,
73
-
powiększenie lewego przedsionka - uwypuklenie na lewym zarysie serca poniżej łuku
pnia płucnego (uszko lewego przedsionka), "podwójny cień" na zarysie prawego
przedsionka oraz przesunięcie przełyku do tyłu.
Ocena zmian w krążeniu płucnym jest trudna. W wadach ze zwiększonym przepływem
płucnym (np. ubytki w przegrodzie serca) dopiero gdy przepływ krwi przez płuca zwiększa się
dwukrotnie poszerzenie naczyń płucnych staje się łatwo dostrzegalne.
Podstawowym badaniem oceniającym strukturalne i hemodynamiczne anomalie w budowie
serca u dzieci jest echokardiografia z kolorowym odwzorowaniem przepływu metodą Dopplera.
W diagnostyce wad złożonych i przed podjęciem decyzji o leczeniu niechirurgicznym wady
opieramy się na cewnikowaniu serca
i angiokardiografii (angio-TK, angio-MR). Badania
hemodynamiczne i klasyczną angiokardiografię u dzieci wykonujemy w znieczuleniu ogólnym.
Wprowadzamy cewnik do serca i dużych naczyń, przez który mierzy się ciśnienie krwi oraz pobiera
próbki krwi do badań gazometrycznych. U dzieci cewniki wprowadza się zwykle do "prawego
serca" przez nakłucie żyły udowej, do „lewego serca” przez nakłucie tętnicy udowej lub przez
drożny otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej – drogą żylną.
Prawidłowe wartości utlenowania krwi przedstawiają się następująco: żyły główne, prawy
przedsionek, prawa komora i tętnica płucna - ok. 75% utlenowanej hemoglobiny
(oksyhemoglobina). Lewy przedsionek, lewa komora i aorta - ok. 95-100%. Przy zmniejszeniu
utlenowania krwi tętniczej poniżej 80%, a żylnej poniżej 60% staje się widoczna sinica przy
prawidłowej ilości czerwonych krwinek i prawidłowej ilości hemoglobiny.
Prawidłowe wartości średnie ciśnienia krwi
95%O2
115/67mmHg
w jamach serca i dużych naczyniach: prawy
przedsionek - 3 mmHg, lewy przedsionek - 8
mmHg, prawa komora - 24/5 mmHg, tętnica
płucna – 13 mmHg, lewa komora - 96/5
95% O2
75%O2
3mmHg
mmHg, aorta - 115/67 mmHg (Ryc.5.2).
75%O2 8mmHg
13mmHg
95%O2
96/5mmHg
75%O2
24/5mmHg
Ryc.5.2. Średnie ciśnienia i saturacja w
jamach serca i wielkich naczyniach.
74
Następnym etapem badania może być podanie jodowego, niejonowego środka cieniującego
do jam serca, tętnicy płucnej lub aorty, czyli wykonanie angiokardiografii. U niektórych pacjentów
do ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego wystarczają jedynie dane hemodynamiczne.
Badania inwazyjne mogą niekiedy wywołać poważne powikłania ogólne i miejscowe, toteż
powinny być przeprowadzane tylko w odpowiednio wyposażonych pracowniach przez
wykwalifikowany personel.
Pierwsze cewnikowanie w historii badań hemodynamicznych wykonał w 1929 roku Werner
Forssmann, który sam wprowadził sobie cewnik przez żyłę zgięcia łokciowego do prawego
przedsionka.
Początkowo waga tego pierwszego zabiegu nie została oceniona należycie. Niemieckie
Towarzystwo Chirurgów uznało W. Forssmanna za "niebezpiecznego i pozbawionego skrupułów
eksperymentatora" i zabroniło mu dalszego prowadzenia badań.
W 1956 roku W.Forssmann i R.Cournand otrzymali nagrodę Nobla za badania nad
hemodynamiką układu krążenia.
Metodą diagnostyczną nieinwazyjną uzupełniającą badanie echokardiograficzne przed
kwalifikacją dziecka do operacji lub po zabiegu jest tomografia komputerowa i rezonans
magnetyczny, które umożliwiają uzyskanie różnych przekrojów i następnie wielopłaszczyznowych
rekonstrukcji obrazu (angio-TK, angio-MR). Przydatne są szczególnie przy diagnostyce wad
dużych naczyń (aorta i jej odgałęzienia, tętnice i żyły płucne), ścian i jam serca i osierdzia (guzy,
torbiele, zwapnienia, zmiany okołosercowe). Metodą nieinwazyjną jest również diagnostyka
radioizotopowa, którą najczęściej wykorzystuje się do oceny stanu krążenia płucnego.
PRZEDYSKUTUJ ZE SWOIM ASYSTENTEM:
1. KIEDY ISTNIAŁOBY WSKAZANIE DO WYKONANIA TOMOGRAFII
KOMPUTEROWEJ I REZONANSU MAGNETYCZNEGO ZAMIAST
CEWNIKOWANIA SERCA I ANGIOKARDIOGRAFII ?
2. JAKIE, TWOIM ZDANIEM, MOGĄ BYĆ NAJISTOTNIEJSZE POWIKŁANIA W
NASTĘPSTWIE CEWNIKOWANIA SERCA I ANGIOKARDIOGRAFII ?
75
5.2. ZASTOSOWANIE LECZNICZE TECHNIK CEWNIKOWANIA SERCA
W 1966 r. Rashkind i Miller opisali metodę atrioseptostomii cewnikiem balonowym u
noworodków z przestawieniem wielkich naczyń, jako zabiegu ratującego życie. Metoda
stosowana jest do dziś, również w innych ciężkich wadach serca takich jak: zarośnięcie
zastawki trójdzielnej, całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych i inne.
Niechirurgiczną metodą leczenia stała się plastyka balonowa, którą opracowano w
1982 r. dla leczenia wrodzonego zwężenia zastawki tętnicy płucnej jako alternatywę zabiegu
operacyjnego. W tym samym roku opracowano podobną metodę z zastosowaniem cewnika z
balonikiem do plastyki wrodzonego zwężenia zastawki aorty. Plastyka balonowa stosowana
jest do leczenia wrodzonych i nabytych zwężeń naczyniowych (np.: tętnice płucne,
nawracające pooperacyjne zwężenie cieśni aorty).
W końcu lat 60-tych zastosowano śródnaczyniowe zamykanie przetrwałego
przewodu tętniczego za pomocą specjalnego korka z gąbki iwalonowej (Portsman i Wierny),
zaś w latach 80-tych opracowano zamykanie przewodu tętniczego za pomocą systemu dwóch
"parasoli" (Rashkind). Od lat 90-tych stosuje się embolizację drożnych przewodów tętniczych
za pomocą sprężynek wewnątrznaczyniowych. Sprężynki stosuje się również do zamykania
innych nieprawidłowych połączeń naczyniowych (przetoki).
Metodą
przeznaczyniową
-
niechirurgiczną
stało
się
zamykanie
ubytków
wewnątrzsercowych u wybranej grupy pacjentów. Od 1997r najczęściej wykorzystywany jest
zestaw Amplatza (implant zamykający to dwa samorozprężalne, samocentrujące się dyski) –
ryc.5.3.
Ryc.5.3.Implant Amplatza
Implanty Amplatza opracowano również do zamykania szerokich połączeń naczyniowych.
W wybranych, indywidualnych przypadkach u dzieci stosuje się również stenty w celu
poszerzenia zwężonych naczyń (po nieskutecznej balonoplastyce) lub dla utrzymania ich drożności
(zespolenia naczyniowe u noworodków).
76
5.3. ODMIENNOŚCI W OBRAZIE RENTGENOWSKIM SERCA I KRĄŻENIA
MAŁEGO U DZIECI
U niemowląt i małych dzieci serce na zdjęciu klatki piersiowej jest stosunkowo duże i ma
kształt kulisty. Wpływa na to wysokie ustawienie przepony w tym wieku, zwłaszcza w pozycji
leżącej. Cień górnego śródpiersia jest szeroki wskutek rzutowania się dużej w wieku niemowlęcym
grasicy. Trudno jest więc rozróżnić przesłonięte przez nią zarysy pnia płucnego i aorty – ryc.5.4.
Ryc.5.4. Obraz prawidłowy klatki
piersiowej – niemowlę. Grasica
poszerzająca cień śródpiersia i
sylwetki serca.
U dzieci istnieją duże wahania osobnicze co do wielkości i kształtu serca; co więcej, u tego
samego dziecka kolejne zdjęcia klatki piersiowej wykonywane w niewielkim odstępie czasu mogą
wykazywać znaczne, a czasami dość istotne, różnice w wyglądzie serca, zależne od fazy
oddechowej, czynności serca i techniki badania rentgenowskiego.
Ocena naczyń krążenia małego jest trudniejsza u dzieci niż u dorosłych. W czasie krzyku i
płaczu naczynia płucne mogą się poszerzać i stwarzać wrażenie zwiększonego przepływu przez
krążenie małe. U małych dzieci często jest niemożliwe odróżnienie na zdjęciach przeglądowych
klatki piersiowej żył od tętnic krążenia małego. Dodatkowe trudności w ocenie może spowodować
nieostrość ruchowa i oddechowa zdjęcia.
W miarę wzrastania dziecka obraz rentgenowski serca i dużych naczyń zbliża się do obrazu
człowieka dorosłego.
5.4. WADY WRODZONE SERCA
Istnieją różne podziały wad serca i dużych naczyń w zależności od rodzaju zaburzeń
hemodynamicznych lub zmian w budowie anatomicznej serca.
77
Za podstawę niniejszego podziału przyjęto: obraz anatomiczny wady, występowanie sinicy
oraz stan krążenia płucnego na zdjęciu przeglądowym.
Grupa I - wady polegające na zwężeniu lub nieprawidłowym położeniu i układzie tętnic,
bez nieprawidłowych połączeń. Wady te przebiegają bez sinicy. Zdjęcia przeglądowe wykazują w
tych przypadkach w zasadzie prawidłowy obraz naczyń płucnych.
Grupa II - wady z nieprawidłowymi połączeniami między komorami, przedsionkami lub
wielkimi naczyniami. Wady te przebiegają również bez sinicy. Zdjęcia przeglądowe wykazują u
tych chorych objawy nadmiernego przepływu krwi przez krążenie płucne.
Grupa III- wady z nieprawidłowymi połączeniami lub nieprawidłowym odejściem
wielkich pni naczyniowych z komór serca, przebiegające z sinicą. Obraz krążenia płucnego na
zdjęciach przeglądowych zależy od warunków anatomicznych istniejących w sercu.
Rozpoznanie wad wrodzonych serca na podstawie zdjęć przeglądowych klatki piersiowej
opiera się na ocenie krążenia płucnego, wielkości i konfiguracji serca oraz korelacji tych zmian ze
stanem klinicznym chorych (sinica). Morfologię i wstępną hemodynamikę wady poznajemy dzięki
badaniu echokardiograficznemu, uzupełnionemu metodą Dopplera.
Najczęściej występujące wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego są omówione
poniżej.
GRUPA I
Izolowane zwężenie tętnicy płucnej.
Najczęściej jest to zwężenie na poziomie zastawek. W wadzie tej stwierdza się zmniejszenie
rysunku naczyniowego płuc, pozazwężeniowe poszerzenie pnia płucnego (widoczne w postaci
uwypuklenia na lewym zarysie cienia serca) oraz przerost prawej komory. U dzieci starszych, a
także przy niewielkim zwężeniu tętnicy płucnej, obraz krążenia płucnego może być prawidłowy.
AKG z podaniem środka cieniującego do prawej komory wykazuje miejsce zwężenia i
ewentualne zmiany w tętnicy płucnej. Stwierdzenie podwyższonego ciśnienia w prawej komorze
oraz istotnej różnicy ciśnień między prawą komorą i tętnicą płucną (powyżej 30 mmHg) jest
wskazaniem do tzw. plastyki balonowej.
Zwężenie cieśni aorty (coarctatio).
Zwężenie cieśni aorty może mieć różne formy - od pierścieniowatych do rozległych zwężeń z
towarzyszącym niedorozwojem łuku aorty. Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdza
78
się prawidłowy obraz naczyń płucnych. Powiększenie lewej komory, wywołane przerostem jej
mięśnia zależy od stopnia zwężenia cieśni aorty.
Poszerzenie części wstępującej wywołane jest w tej wadzie przeszkodą w obrębie cieśni aorty
i wysokim ciśnieniem w lewej komorze. Jedynie u starszych dzieci, powyżej 8 - 10 r.ż. stwierdza się
charakterystyczne nadżerki na dolnych krawędziach żeber, wywołane uciskiem poszerzonych tętnic
krążenia obocznego (tętnice międzyżebrowe). Poszerzona poza miejscem zwężenia część
zstępująca aorty może być widoczna w postaci uwypuklenia na tle sylwetki serca po lewej stronie
kręgosłupa. Uzupełniającym echokardiografię badaniem powinien być rezonans magnetyczny lub
angio-TK. Aortografia winna być wykonywana tylko przy braku możliwości wykorzystania metod
nieinwazyjnych – ryc.5.5.
Ryc.5.5a. Koarktacja aorty, nadżerki na
dolnych krawędziach żeber (strzałki).
Ryc.5.5b. Koarktacja aorty (strzałka) - rezonans
magnetyczny.
Prawostronny łuk aorty, podwójny łuk aorty, nieprawidłowe odejście tętnic
podobojczykowych od aorty.
Nieprawidłowości te nie wpływają na wielkość serca ani na stan krążenia płucnego, natomiast
mogą zmienić zarysy śródpiersia. Nieprawidłowo przebiegające naczynia powodują ucisk na
tchawicę i przełyk, co można stwierdzić po wypełnieniu przełyku środkiem cieniującym.
Najczęściej przyczyną ucisku jest "błądząca" prawa tętnica podobojczykowa, która odchodząc jako
ostatnia gałąź z części dalszej łuku aorty, a więc po stronie lewej, krzyżuje przełyk od tyłu, biegnąc
79
na stronę prawą (ryc.5.6). Anomalie te powinny być diagnozowane za pomocą metod
nieinwazyjnych - TK, MR.
A
B
C
Ryc.5.6. Badanie cieniujące przełyku – ułożenie AP (A), boczne (B). Ucisk i przemieszczenie
przełyku od strony lewej i od tyłu. Angiokardiografia w fazie tętniczej – podwójny łuk aorty
(C).
GRUPA II
Wspólną cechą wszystkich wad tej grupy jest występowanie objawów zwiększonego
przepływu przez krążenie małe, tj. obfity rysunek naczyniowy płuc i szerokie przekroje naczyń
krążenia małego. Pień płucny jest w mniejszym lub większym stopniu uwypuklony. Natomiast
kształt serca różni się w zależności od rodzaju wady.
Przetrwały przewód tętniczy.
W typowych przypadkach serce ma charakterystyczną konfigurację - powiększona jest lewa
komora, a koniuszek serca jest nisko położony; może być również powiększony lewy przedsionek,
związane jest to ze zwiększonym napływem krwi do lewego przedsionka, uwypuklony jest również
pień płucny. Obecność czynnego drożnego przewodu tętniczego można wykazać za pomocą
badania echokardiograficznego, w wadach złożonych konieczne jest czasem wykonanie aortografii.
Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
W wadzie tej serce jest powiększone w zakresie prawej komory i prawego przedsionka, co
wiąże się ze zwiększonym napływem krwi do prawego przedsionka i prawej komory. O
80
rozpoznaniu decyduje badanie echokardiograficzne (ryc.5.7), a przy dużych zaburzeniach
hemodynamicznych i przed założeniem zamykającego ubytek implantu - cewnikowanie serca.
Ryc.5.7. Echokardiografia - ubytek w
przegrodzie
międzyprzedsionkowej
(ASD) - strzałka.
Ubytek w przegrodzie międzykomorowej.
Serce jest powiększone w zakresie obu komór, powiększone są także przedsionki, głównie
lewy. Stopień powiększenia jest zależny od wielkości i położenia ubytku(ów), a co za tym idzie, od
zwiększonego napływu krwi do powyższych jam serca.
Nasilenie zaburzeń hemodynamicznych ustala się za pomocą cewnikowania serca. AKG po
podaniu środka cieniującego do komory lewej wykonuje się do oceny mnogich ubytków w
przegrodzie międzykomorowej.
WYOBRAŹ SOBIE, ŻE U 3-LETNIEGO DZIECKA, W KONTROLNYM BADANIU
LEKARSKIM, STWIERDZONO „SZMER W SERCU”. WYDOLNOŚĆ FIZYCZNA
TEGO DZIECKA JEST PRAWIDŁOWA. NA ZDJĘCIU PRZEGLĄDOWYM KLATKI
PIERSIOWEJ WYSTĘPUJĄ NIEWIELKIE OBJAWY NADMIERNEGO
PRZEPŁYWU PŁUCNEGO, A WSKAŹNIK SERCOWO-PIERSIOWY = 0,51.
BADANIE EKG WYKAZAŁO JEDYNIE NIEZNACZNE CECHY PRZEROSTU
PRAWEJ KOMORY. BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE WYKAZAŁO
UBYTEK W PRZEGRODZIE MIĘDZYKOMOROWEJ Z NIEWIELKIM WZROSTEM
CIŚNIENIA W PRAWEJ KOMORZE I TĘTNICY PŁUCNEJ.
CO PROPONUJESZ DALEJ ?
JAK PRZEBIEGAĆ WINNO POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE I
TERAPEUTYCZNE W TAKIM PRZYPADKU ?
PRZEDYSKUTUJ TO Z ASYSTENTEM PROWADZĄCYM ĆWICZENIA
81
W wadach z przepływem lewo-prawym niekiedy, wskutek wysokiego ciśnienia krwi w
tętnicach krążenia małego, dochodzi do przerostu ścian tętnic płucnych, a w następstwie do
zwężenia ich światła i utrudnienia przepływu krwi. Powstaje tzw. nadciśnienie zaporowe, a
przepływ krwi wskutek wzrostu ciśnienia w prawej komorze serca odwraca się. Stan ten ujawnia się
wystąpieniem sinicy. W tym okresie zdjęcia klatki piersiowej wykazują charakterystyczne zmiany:
tętnice płucne w odcinkach proksymalnych są bardzo szerokie, a pień tętnicy płucnej znacznie
uwypuklony. Średnica naczyń tuż poza wnęką gwałtownie zmniejsza się (obraz tzw. "amputacji"
wnęk), a rozgałęzienia obwodowe tętnicy płucnej są bardzo wąskie. Taki obraz świadczy o
nieodwracalnych zmianach organicznych w obrębie krążenia małego. Wada staje się
"nieoperacyjna".
GRUPA III
Tetralogia Fallota.
Na zespół ten składają się:
1. ubytek w przegrodzie międzykomorowej,
2. zwężenie tętnicy płucnej (zastawkowe i nadzastawkowe) oraz drogi odpływu z prawej
komory (podzastawkowe),
3. przemieszczenie aorty w prawo i ku przodowi nad ubytek w przegrodzie (aorta "jeździec"),
4. przerost prawej komory.
Zwężenie tętnicy płucnej i drogi odpływu powoduje utrudnienie odpływu krwi z prawej
komory i wzrost ciśnienia krwi w tej komorze; w konsekwencji występuje przeciek prawo-lewy
(sinica). Na zdjęciach przeglądowych serce może być powiększone, z wyraźnie zaznaczoną prawą
komorą (zaokrąglony koniuszek), widoczne jest wcięcie w miejscu pnia płucnego, rysunek
naczyniowy płuc jest skąpy o wąskich przekrojach naczyniowych – ryc.5.8.
Ryc.5.8a.
Tetralogia
Fallota;
Serce
z
zaokrąglonym koniuszkiem (powiększona
prawa komora), wcięcie w miejscu pnia
płucnego,
skąpy
rysunek
naczyniowy.
82
Ryc.5.8b.
Tetralogia
Fallota
–
angiokardiografia: zwężenie zastawkowe i
podzastawkowe
tętnicy
płucnej,
aorta
przemieszczona nad prawą komorę i ubytek
międzykomorowy
(„aorta
jeździec”);
przerost mięśnia prawej komory.
Wadzie tej towarzyszy często (u 35% chorych) prawostronny łuk aorty, a jako dodatkowa
nieprawidłowość współistnieć może ubytek międzyprzedsionkowy, a czasem przetrwały przewód
tętniczy. Badanie AKG z podaniem środka cieniującego do prawej komory wykazuje dokładnie
nieprawidłowości anatomiczne w sercu i stan naczyń płucnych, które mogą być zwężone, niekiedy
hipoplastyczne lub może występować brak jednej z gałęzi tętnicy płucnej.
Przestawienie wielkich pni tętniczych.
Jest to wada wrodzona, w której aorta odchodzi od prawej komory, a tętnica płucna od lewej.
Wytwarzają się wtedy dwa równoległe, oddzielone od siebie krwioobiegi: krążenia dużego i
małego. Krew napływająca żyłami głównymi do prawego przedsionka dostaje się następnie do
prawej komory a z niej, przez aortę do dużego krwioobiegu, skąd ponownie wraca do serca żyłami
głównymi. Krew przepływająca przez płuca spływa żyłami płucnymi do lewego przedsionka, a z
niego do lewej komory i ponownie przez tętnicę płucną do żył płucnych. Na zdjęciach
przeglądowych klatki piersiowej widzimy typowe cechy pozwalające rozpoznać tę wadę. Serce jest
zwykle powiększone, jajowatego kształtu, a cień pni dużych tętnic (jeżeli nie przesłania ich grasica)
jest wąski. Rysunek naczyniowy płuc jest wzmożony, a przekroje naczyń są szerokie – ryc.5.9.
Warunkiem przeżycia dziecka jest mieszanie się krwi przez połączenia wewnątrzsercowe (ubytek w
przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej) i pozasercowe (przewód tętniczy).
Jeżeli tych połączeń nie ma, konieczne jest dla uratowania dziecka umożliwienie mieszania się krwi
żylnej z tętniczą przez przerwanie specjalnym cewnikiem zastawki otworu owalnego (zabieg
Rashkinda). Pozwala to dziecku przeżyć do czasu zabiegu korekcji wady – ryc.5.10.
83
Ryc.5.9. Przestawienie wielkich pni
tętniczych: serce powiększone, kształt
„jajowaty”,
wzmożony
rysunek
naczyniowy.
A
B
Ryc.5.10. Zabieg Rashkinda – atrioseptostomia balonowa. Cewnik z balonikiem w lewym
przedsionku (strzałki) – zdjęcie klatki piersiowej (A), echokardiografia (B).
Do grupy III zaliczamy również wady z innymi nieprawidłowościami w odejściu dużych pni
tętniczych, a więc odejście obu pni tętniczych z prawej komory, wspólny pień tętniczy i inne.
5.5. WADY NABYTE SERCA
W przebiegu choroby reumatycznej najczęściej rozwija się wada mitralna (zwężenie lub
niedomykalność lewego ujścia żylnego). Znacznie rzadziej uszkodzeniu ulegają zastawki lewego
ujścia tętniczego.
Wady nabyte występują u dzieci starszych i u młodzieży, a obrazy rentgenowskie tych wad są
takie same jak u dorosłych.
84
5.6. KARDIOMIOPATIE
W wieku dziecięcym schorzenia mięśnia sercowego występują nierzadko. Etiologia i
rodzaj zmian anatomopatologicznych są różne, ale badanie rentgenowskie w większości
przypadków wykazują wspólne cechy: różnego stopnia powiększenie serca z bardzo wyraźną
przewagą lewej komory i często lewego przedsionka. Powiększenie tych jam serca może być
wywołane przerostem mięśnia lub sprężystym zwłóknieniem wsierdzia (fibroelastosis endocardii).
Znacznie powiększona lewa komora może uciskać na oskrzela, powodując wystąpienie niedodmy
dolnego lewego płata. Naczynia krążenia małego w przypadkach kardiomiopatii nie wykazują na
zdjęciu rentgenowskim zmian. Jedynie u dzieci z niewydolnością serca stwierdza się objawy zastoju
w krążeniu płucnym.
Wada jest leczona zachowawczo, farmakologicznie. Radykalnym zabiegiem chirurgicznym w tej
grupie pacjentów może być przeszczep serca.
JAKICH ZMIAN NA ZDJĘCIU PRZEGLĄDOWYM NALEŻŁOBY OCZEKIWAĆ U
CHORYCH, U KTÓRYCH WYSTĄPI NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ KOMORY ?
5.7. PERICARDITIS
Płyn w worku osierdziowym daje powiększenie sylwetki serca z wygładzeniem jego zarysów
na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.
Badaniem z wyboru, umożliwiającym ocenę ilości płynu, jest echokardiografia.
85
6. PRZEPONA
6.1. ANATOMIA RENTGENOWSKA
U noworodków i niemowląt przepona jest ustawiona stosunkowo wysoko, wskutek
rozdęcia powietrzem żołądka (aerofagia). U dziecka rocznego obie kopuły przepony są
ustawione na jednakowym poziomie, później lewa połowa przepony jest ustawiona niżej.
6.2. PRZEPUKLINY PRZEPONOWE
Odróżniamy następujące postacie przepuklin przeponowych:
1) przepuklina przez trigonum lumbo-costale (tzw. otwór Bochdaleka),
2) przepuklina przez trigonum sterno-costale (tzw. otwór Larreya),
3) przepuklina wskutek wrodzonego ubytku w przeponie,
4) przepuklina rozworu przełykowego przepony.
Przepuklinę przez otwór Bochdaleka lub Larreya oraz przepuklinę przez wrodzony
ubytek w przeponie u noworodków i niemowląt rozpoznaje się ze zdjęć przeglądowych klatki
piersiowej i jamy brzusznej. W obrębie jednej połowy klatki piersiowej (częściej lewej)
stwierdza się liczne przejaśnienia, zależne od obecności gazów w przemieszczonych pętlach
jelitowych. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej uderza brak lub niewielka ilość pętli
jelitowych zawierających gaz. Obraz rentgenowski jest zmienny i zależny od liczby pętli
jelitowych znajdujących się aktualnie ponad przeponą. To z kolei jest uwarunkowane pozycją,
w której były wykonane zdjęcia (pionowa czy pozioma), jak również stopniem wypełnienia
jelit. Obraz rentgenowski narządów klatki piersiowej może przypominać zmiany widywane w
przypadkach torbielowatości lub gronkowcowego zapalenia płuc. Śródpiersie jest
przemieszczone w stronę zdrową – ryc. 6.1.
Ryc. 6.1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej i jamy brzusznej. Po
stronie
lewej
w
klatce
piersiowej
widoczne
są
pseudotorbielowate twory – pętle jelitowe. Zwraca uwagę
mała ilość gazów jelitowych w jamie brzusznej. Śródpiersie
przemieszczone
jest
na
stronę
prawą;
Przepuklina
przeponowa noworodkowa lewostronna.
86
Rozpoznanie przepukliny przeponowej u noworodków musi być dokonane w pierwszych
dniach życia. Wada ta wymaga bowiem natychmiastowego leczenia operacyjnego.
Badanie rentgenowskie w tych przypadkach ogranicza się do wykonania zdjęcia klatki
piersiowej i jamy brzusznej. W pewnych sytuacjach, gdy pętle jelit nie są jeszcze wypełnione
gazem, wstrzykuje się powietrze przez dren wprowadzony do przełyku i żołądka. Pozwala to
na uwidocznienie pętli jelitowych i udowodnienie ich przejścia z jamy brzusznej, przez otwór
w przeponie, do klatki piersiowej. W niektórych przypadkach przepuklin przeponowych do
klatki piersiowej mogą się wpuklać także narządy miąższowe jamy brzusznej /przede
wszystkim śledziona lub wątroba/, najczęściej łącznie z pętlami jelitowymi – ryc. 6.2.
Ryc. 6.2. Zdjęcie rtg klatki piersiowej – po
stronie
prawej
widoczny
cień
wątroby
przemieszczonej do klatki piersiowej. Zwróć
uwagę na gaz w świetle żołądka układający się
pośrodkowo, pod kopułą przepony.
U dorosłych i u dzieci starszych duże znaczenie ma często występująca tzw. przepuklina
wślizgowa. Jest ona jednak tylko w niektórych przypadkach przyczyną dolegliwości, które
mogą być wtedy nawet dość znaczne.
W niektórych przypadkach przepukliny wślizgowej, w pewnych okolicznościach (np.
przy wzmożonej tłoczni brzusznej), dochodzi do wpuklenia się części wpustowej żołądka
przez rozwór przełykowy przepony do klatki piersiowej – ryc. 6.3. Powtarzające się często
„wślizgiwanie" żołądka ponad przeponę może doprowadzić po dłuższym czasie do zmian
zapalnych i owrzodzeń w dnie żołądka. Ze względu na częste współistnienie przepukliny
rozworu przełykowego i niedomogi wpustu, przedostająca się do przełyku kwaśna treść
żołądka wywołuje w jego obrębie zmiany zapalne, które w następstwie mogą prowadzić do
powstania nieodwracalnych zmian bliznowatych i zwężenia przełyku.
W celu wykrycia przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego wykonujemy badanie
rentgenowskie przełyku w pozycji Trendelenburga, w ułożeniu dziecka na brzuchu i w czasie
próby Valsalvy.
87
A
B
Ryc. 6.3. Zdjęcie rtg klatki piersiowej. W okolicy koniuszka serca, nad przeponą widoczny
jest obszar przejaśnienia odgraniczony „ścianą” od miąższu płuca – A. Pasaż przewodu
pokarmowego potwierdza przepuklinę wślizgową żołądka – B (strzałka).
6.3. PORAŻENIE PRZEPONY
Porażenie przepony u noworodka jest najczęściej zależne od uszkodzenia nerwu
przeponowego w życiu płodowym lub w czasie porodu. U dzieci starszych porażenie
przepony występuje np. wskutek ucisku nerwu przeponowego przez guz lub przez
powiększone węzły chłonne wnęki płucnej.
Podczas badania (prześwietlenie lub zdjęcia klatki piersiowej, wykonane w fazie wdechu
i wydechu) obserwuje się paradoksalne ruchy przepony po stronie jej porażenia.
JESTEŚ LEKARZEM IZBY PRZYJĘĆ - JUŻ PÓŹNO - GODZINA DRUGA NAD
RANEM (INTERESUJĄCE ZDARZENIA ZWYKLE DZIEJĄ SIĘ NAD RANEM).
OTO WIADOMOŚĆ Z ODDZIAŁU NOWORODKOWEGO: "PRZESYŁAMY
NOWORODKA URODZONEGO PRZED DWUDZIESTOMA GODZINAMI, U
KTÓREGO NARASTAJĄ OBJAWY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ".
W CZASIE BADANIA TEGO DZIECKA STWIERDZASZ PŁASKI, ZAPADNIĘTY
BRZUCH.
O CZYM POMYŚLISZ, ZANIM POŚLESZ TO DZIECKO DO ZAKŁADU
RADIOLOGII? CO ROZPOZNAJESZ NA WSTĘPIE?
88
7. PRZEWÓD POKARMOWY
Badanie przewodu pokarmowego opierać się może na wielu metodach:
- badanie fizykalne,
- fiberoskopia,
- ultrasonografia,
- badania rentgenowskie kontrastowe,
- scyntygrafia,
- tomografia komputerowa,
- rezonans magnetyczny,
- angiografia.
Godna wymienienia jest też ultrasonografia płodowa, która pozwala na ustalenie
rozpoznania w przypadku takich patologii jak np. wytrzewienie, smółkowe zapalenie
otrzewnej, przepuklina przeponowa czy guzy jamy brzusznej.
Mnogość technik diagnostycznych wymaga od lekarza kierującego znajomości wskazań
do poszczególnych badań i zdawania sobie sprawy z istniejącej granicy czułości dla każdej z
metod. Rola radiologa polega nie tylko na wykonaniu określonego badania, ale i co warto
podkreślić, na sugerowaniu które z badań w sposób najszybszy i najtańszy doprowadzą do
potwierdzenia lub wykluczenia podejrzeń klinicznych.
Objętość skryptu uniemożliwia omówienie wszystkich badań i ich miejsca w
diagnostyce przewodu pokarmowego. Omówione zostaną najczęściej występujące stany
chorobowe i sposoby ich diagnostyki.
7.1. ODRĘBNOŚCI BUDOWY PRZEWODU POKARMOWEGO U DZIECI
Przełyk
U noworodków i niemowląt przełyk wykazuje proporcjonalnie większą szerokość i
słabszą perystaltykę niż u dorosłych. W jego obrębie często można stwierdzić obecność
powietrza. Fałdy błony śluzowej stają się widoczne po 6 miesiącach życia. Przelotny refluks
żołądkowo-przełykowy jest w okresie noworodkowym zjawiskiem fizjologicznym. U dzieci
w wieku przedszkolnym i szkolnym obraz przełyku jest taki sam jak u dorosłych.
Żołądek
Żołądek noworodka i niemowlęcia jest stosunkowo duży, przy czym jego wielkość
zależy od stopnia wypełnienia pokarmem i powietrzem. Część odźwiernikowa żołądka
położona jest po stronie prawej od kręgosłupa i biegnie ku tyłowi. W pierwszych miesiącach
życia fałdy błony śluzowej nie są widoczne.
89
Jelito cienkie
Opuszka dwunastnicy ma u noworodków i niemowląt małe rozmiary i jest okrągła.
Fałdy śluzówki jelita cienkiego stają się widoczne po 6-tym miesiącu życia. Dla dzieci w 1szym roku życia charakterystyczna jest aerofagia, czyli większe niż w wieku późniejszym
wypełnienie powietrzem światła jelit.
Jelito grube
W pierwszym roku życia jelito grube jest stosunkowo dłuższe niż u dzieci starszych i
dorosłych. W tym okresie często tworzy dodatkowe pętle, zwłaszcza esicy. Niewydolność
zastawki krętniczo-kątniczej jest w tym okresie życia fizjologią.
7.2.
ŚRODKI
CIENIUJĄCE
STOSOWANE
DO
BADANIA
PRZEWODU
POKARMOWEGO
Powietrze - środek kontrastujący "ujemnie". Rozkład pętli jelitowych i ich zawartości,
widocznych dzięki obecności w świetle jelita gazu, umożliwia ocenę drożności przewodu
pokarmowego, modelowania jelit przez powiększone narządy czy guzy jamy brzusznej.
Przejście powietrza poza światło jelita umożliwia rozpoznanie perforacji przewodu
pokarmowego.
Siarczan baru - podawany w postaci zawiesiny wodnej jest najstarszym i nadal
najszerzej stosowanym środkiem do badania rentgenowskiego przewodu pokarmowego. Jego
zalety to izoosmotyczność, brak reakcji alergicznych, bardzo dobre zakontrastowanie na
zdjęciach wypełnionego odcinka przewodu pokarmowego. Przeciwwskazaniami do podania
są: podejrzenie zarośnięcia przełyku lub jelita, świeże oparzenie przełyku, perforacja
przewodu pokarmowego, martwicze zapalenie błony śluzowej jelita.
Jodowe, jonowe, hiperosmolalne środki kontrastujące
- np. Uropolina, Urografina, Gastrografina. Stosowane są w przypadku podejrzenia perforacji
przewodu pokarmowego (w przypadku wydostania się poza obręb jelita szybko ulegają
wchłonięciu) lub niedrożności smółkowej (powodują rozmiękanie korka smółkowego i
otoczenie go płynem, co umożliwia jego wydalenie). Urografina, gastrografina, których
osmolalność jest siedmiokrotnie wyższa od osmolalności osocza, po wprowadzeniu do jelit
powodują przejście znacznej ilości płynu ustrojowego do ich światła. Konieczne jest więc
przed ich użyciem wyrównanie bilansu wodnego dziecka; nie wolno ich stosować u dzieci
odwodnionych i per os, gdyż, w przypadku zachłyśnięcia, jeśli dostaną się do pęcherzyków
płucnych, spowodują powstanie osmotycznego obrzęku płuc.
90
Jodowe, niejonowe, niskoosmolalne środki kontrastujące
- np. Ultravist, Omnipaque są środkami dobrze kontrastującymi. Nie mają też
przeciwwskazań typowych dla preparatów osmotycznie czynnych. Wadą jest wysoka cena.
Kontrastujące cewniki - każdy cewnik, dren, kaniula widoczna na zdjęciu
rentgenowskim wymagają oceny co do prawidłowości ich położenia. W przypadku
podejrzenia niedrożności przełyku najlepszą metodą badania jest wprowadzenie miękkiego
kontrastującego cewnika do przełyku i wykazanie jego zagięcia na poziomie niedrożności.
NOWORODEK, KTÓREGO BADASZ W IZBIE PRZYJĘĆ, PRZESŁANY ZOSTAŁ Z
ODDZIAŁU POŁOŻNICZEGO Z PODEJRZENIEM ZAROŚNIĘCIA PRZEŁYKU.
TAM TEŻ OPIEKUJĄCY SIĘ LEKARZ ZLECIŁ WPROWADZENIE DRENU DO
GÓRNEGO ODCINKA PRZEŁYKU, PODANIE GASTROGRAFINY I
WYKONANIE ZDJĘCIA KLATKI PIERSIOWEJ I JAMY BRZUSZNEJ.
ISTNIEJĄ DWA POWODY, DLA KTÓRYCH TAKIE POSTĘPOWANIE JEST
BŁĘDEM - JAKIE?
JEŚLI NIE POTRAFISZ NATYCHMIAST ICH WYMIENIĆ - PRZEDYSKUTUJ TO Z
ASYSTENTEM PROWADZĄCYM ĆWICZENIA.
7.3. ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ
Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej są najczęściej wykonywanym badaniem
rentgenowskim przewodu pokarmowego i są często oceniane jedynie przez lekarzy
klinicystów (nie zawsze i nie wszędzie radiolog jest dostępny przez 24 godziny na dobę).
Stąd kilka słów na ten temat.
U pacjentów, u których podejrzewa się niedrożność przewodu pokarmowego zalecanym
schematem jest wykonanie trzech zdjęć:
- przednio-tylnego w pozycji leżącej,
- bocznego w pozycji leżącej,
- przednio-tylnego w pozycji pionowej.
Tak wykonane badanie pozwala na najpełniejszą ocenę narządów jamy brzusznej. Na
zdjęciach oceniamy nie tylko rozkład treści powietrznej w jelitach, ewentualnie obecność
wolnego gazu w jamie otrzewnej, czy poziomy płynu ale też widoczne narządy miąższowe,
układ kostny, ew. zwapnienia.
Należy pamiętać, że powietrze wypełnia cały przewód pokarmowy dopiero po
kilkunastu godzinach od urodzenia.
91
7.4.
WSKAZANIA
DO
DIAGNOSTYKI
OBRAZOWEJ
PRZEWODU
POKARMOWEGO
Najczęstszymi wskazaniami klinicznymi do badań w pracowniach rentgenowskich są w
poszczególnych grupach wiekowych:
I. Noworodki
A - Niedrożności przewodu pokarmowego stwierdzane bezpośrednio po urodzeniu:
- - niedrożność przełyku
- - zarośnięcie odbytu i odbytnicy
B - Niedrożności rozpoznawane kilka-kilkanaście godzin po urodzeniu:
- - niedrożność dwunastnicy
- - niedrożność dalszych odcinków jelita cienkiego
- - smółkowe zapalenie otrzewnej
- - korek smółkowy
- - zaburzenie zwrotu jelit
C - Objawy ostrego brzucha
- - martwicze zapalenie jelit
- - choroba Hirschsprunga
- - niedrożność porażenna
D - Guzy jamy brzusznej
E - Zaburzenia połykania lub oddychania
- - anomalie budowy lub przebiegu naczyń powodujące ucisk przełyku
- - przetoki przełykowo-tchawicze
II. Niemowlęta
A - Wymioty
- - przerostowe zwężenie odźwiernika
- - zaburzenie zwrotu jelit
- - refluks żołądkowo-przełykowy
- - ucisk przełyku przez nieprawidłowe naczynie (np. podwójny łuk aorty)
B - Objawy ostrego brzucha
- - martwicze zapalenie jelit
- - wgłobienie jelitowe
- - niedrożność porażenna
92
C - Cechy kliniczne choroby Hirschsprunga
III. Dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym
A - Nawracające bóle brzucha
- - choroby przewodu pokarmowego
- - choroby układu moczowo-płciowego
- - choroby wątroby i trzustki
- - inne
B - Ostry brzuch
- - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- - wgłobienie jelitowe
- - niedrożność porażenna
C - Nowotwory jelit
D - Oparzenie przełyku
E - Inne
- - żylaki przełyku
- - ciała obce w przewodzie pokarmowym
SPÓJRZ RAZ JESZCZE NA POWYŻSZE ZESTAWIENIE !
KTÓRE Z PODANYCH WYŻEJ CHORÓB WYMAGAŁYBY ZASTOSOWANIA
JEDYNIE ZDJĘĆ PRZEGLĄDOWYCH JAMY BRZUSZNEJ?
ZNAJDZIESZ JE W KAŻDEJ GRUPIE WIEKOWEJ - POROZMAWIAJ O TYM Z
ASYSTENTEM PROWADZĄCYM ĆWICZENIA.
7.5. NIEDROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO ROZPOZNAWANE ZARAZ
PO URODZENIU SIĘ DZIECKA
Niedrożność przełyku
Wrodzona niedrożność przełyku jest wadą spotykaną stosunkowo często (1/3000
urodzonych żywo noworodków).
Wada ta występuje w 4-ech podstawowych formach - podział uzależniony jest od
obecności lub nieobecności przetoki przełykowo-tchawiczej i jej połączenia z górnym lub
dolnym odcinkiem przełyku – ryc. 7.1. Najczęściej (85 % - 93%) występuje zarośnięcie
93
przełyku z przetoką pomiędzy dolnym odcinkiem zarośniętego przełyku a tchawicą ryc.7.1A.
Ryc. 7.1. Schemat wrodzonych niedrożności przełyku.
Rozpoznanie winno być ustalone w czasie odsysania dziecka bezpośrednio po
urodzeniu, kiedy dren nie przechodzi do żołądka lub po stwierdzeniu nadmiernego ślinienia
się noworodka.
Badanie radiologiczne ma na celu potwierdzenie rozpoznania. Nie wykonuje się żadnych
badań dla uwidocznienia przetok przełykowo-tchawiczych. Oczywiście stwierdzenie na
wykonanych zdjęciach gazu w żołądku i jelitach świadczy o obecności przetoki pomiędzy
dolnym odcinkiem zarośniętego przełyku i tchawicą.
Badanie wykonujemy wprowadzając przez nos do przełyku miękką, kontrastującą sondę.
Dowodem istnienia niedrożności jest zawinięcie się sondy. Wykonujemy zdjęcie przedniotylne tułowia na leżąco, tj. klatki piersiowej łącznie z jamą brzuszną – ryc. 7.2.
U noworodków, u których podejrzewamy zarośnięcie przełyku nie stosuje się doustnie
żadnych środków kontrastujących.
U dziecka z niedrożnością przełyku istotna jest ocena płuc, albowiem, mimo
prowadzenia odsysania śliny z górnego odcinka przełyku, dojść może do zachłystowego
zapalenia płuc.
94
Ryc.7.2. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i jamy brzusznej
u noworodka z zarośnięciem przełyku – w górnym kikucie
przełyku widoczna zawinięta sonda (strzałka). Obecność gazów
jelitowych w jamie brzusznej świadczy o istnieniu przetoki
pomiędzy dolną częścią przełyku a tchawicą (patrz ryc.7.1A).
Niedrożność odbytu i odbytnicy
Wada występuje stosunkowo często (1/5000 noworodków). Często towarzyszą jej
przetoki pomiędzy ślepo zakończonym jelitem grubym a narządami moczowo-płciowymi –
ryc. 7.3.
Ryc. 7.3. Atrezja odbytu. Środek kontrastowy (jodowy)
podany przez cewnik wprowadzony przez pochwę przedostał
się do światła odbytnicy, co potwierdza istnienie przetoki
pochwowo-odbytniczej
Rozpoznanie kliniczne ma miejsce zaraz po urodzeniu się noworodka w następstwie
badania klinicznego krocza.
Celem badania w pracowni radiologicznej jest:
1.
Ustalenie poziomu niedrożności - w postaci niskiej możliwa jest korekcja
chirurgiczna jednoetapowa z dojścia kroczowego; w postaci wysokiej
konieczne jest postępowanie wieloetapowe, a pierwszy zabieg chirurgiczny
polega na wyłonieniu sztucznego odbytu.
95
2.
Stwierdzenie obecności przetoki pomiędzy odbytnicą a narządami moczowopłciowymi (cewka moczowa u chłopców, pochwa u dziewcząt oraz pęcherz
moczowy u obu płci).
Badaniami wykonywanymi w tym celu są najczęściej:
1.
Badanie ultrasonograficzne. Umożliwia ocenę położenia końcowego odcinka
jelita grubego, ocenę pęcherza moczowego – ryc. 7.4.
2.
Zdjęcia rentgenowskie - boczne, promień centralny w okolicy krętarzy
większych, dziecko wisi głową w dół, nogi zgięte w stawach biodrowych,
znacznik cieniujący (np. śrucina) w miejscu odbytu skórnego. Na wykonanym
zdjęciu wykreślamy poziom mięśni przepony miedniczej (linia M). Gdy gaz
wypełniający odbytnicę znajduje się dogłowowo od tej linii mówimy o
niedrożności wysokiej, gdy poniżej to o niskiej niedrożności odbytu i
odbytnicy. Linię M wykreślamy jako linię przechodzącą przez dolne 1/3 części
guzów kulszowych i biegnącą równolegle do linii przechodzącej przez środek
spojenia łonowego i dolny brzeg S5 – ryc. 7.5.
Ryc.7.4. Badanie USG przezkroczowe –
umożliwia
pomiar
odległości
pomiędzy
zarośniętym jelitem a powierzchnią skóry
(
).
Ryc.7.5. Zdjęcie rtg boczne jamy brzusznej w pozycji
odwróconej przedstawia sposób wyznaczania poziomu mięśni
przepony miedniczej. Wysoka niedrożność odbytnicy.
96
Niedrożności rozpoznawane kilka-kilkanaście godzin po urodzeniu się dziecka
Niedrożności lub podniedrożności przewodu pokarmowego, dające w ciągu pierwszej
doby życia objawy kliniczne, dotyczą zwykle dwunastnicy lub jelit. Wiodące objawy
kliniczne to wzdęcie brzucha, wymioty żółciowe i brak wydalania smółki. Mogą być
spowodowane zarośnięciem przewodu pokarmowego, zaburzonym zwrotem jelita, przebytym
w życiu płodowym smółkowym zapaleniem otrzewnej, uciskiem jelita przez twór położony
zewnątrz (np. trzustka pierścieniowata), przeponę w świetle jelita.
Diagnostyka rentgenowska opiera się na analizie zdjęć przeglądowych, znacznie rzadziej
na odpowiednim badaniu kontrastowym przewodu pokarmowego.
Zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy lub dalszych odcinków jelita cienkiego
Wady te mogą występować w kilku odmianach:
- atrezja jelita z zachowaniem ciągłości jego ścian,
- atrezja jelita z brakiem jego ciągłości i brakiem jego krezki,
- zamknięcie światła jelita przez błonę znajdującą się wewnątrz jelita.
Zaliczyć tu należy też przypadki:
- trzustki pierścieniowatej
- zaburzonego zwrotu jelita.
Zaznaczenia wymaga fakt, że w 20%-30% niedrożności dwunastnicy występuje u tych
dzieci trisomia 21 (choroba Downa).
Obraz radiologiczny niedrożności dwunastnicy jest charakterystyczny - obraz dwóch
baniek powietrza (w żołądku i dwunastnicy) – ryc.7.6. Przy
niedrożnościach niżej położonych widoczna jest większa ilość
poziomów płynu i brak gazu w odbytnicy (do oceny na
zdjęciu bocznym na leżąco).
Ryc.7.6. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i jamy
brzusznej u noworodka wykonane w pozycji pionowej. Obraz
2-óch baniek powietrza z poziomami płynów w miejscu
żołądka i dwunastnicy (atrezja XII-cy).
97
Smółkowe zapalenie otrzewnej
Powstaje w wyniku perforacji przewodu pokarmowego płodu i przejścia smółki do jamy
otrzewnej. Na skutek rozwijającego się chemicznego zapalenia otrzewnej dochodzi do bardzo
szybkiego otorbienia zajętych pętli jelitowych oraz do powstawania płaszczowatych
zwapnień. Zwapnienia stwierdza się w różnych częściach jamy otrzewnej oraz w obrębie
moszny (kanał pachwinowy jest w tym wieku drożny). Innym objawem są zmiany w ułożeniu
pętli jelitowych na skutek towarzyszących niedrożności jelitowych.
Niedrożność smółkowa
Jest to patologia występująca jako objaw mukowiscydozy. Występuje u 10%-20% dzieci
obarczonych tą chorobą. Smółka zalega w pętlach jelita cienkiego, powodując powstanie
niedrożności.
Na wykonanych zdjęciach można stwierdzić ziarnistą masę, najczęściej w prawej
połowie jamy brzusznej, odpowiadającą wymieszanej z gazem smółce. Następnym krokiem
jest wykonanie wlewu dodbytniczego, który poza potwierdzeniem rozpoznania przez
stwierdzenie microcolon i mas smółki w dalszych pętlach jelita cienkiego, ma znaczenie
terapeutyczne. Hipertoniczny środek cieniujący stosowany do wlewu (Urografina,
Gastrografina) powoduje przejście znacznych ilości płynu do jelita i w konsekwencji
łatwiejsze wydalenie smółki.
7.6. CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO UJAWNIAJĄCE SIĘ W OKRESIE
NOWORODKOWYM, NIEMOWLĘCYM I U DZIECI STARSZYCH.
Martwicze zapalenie jelit (NEC)
Dotyczy głównie wcześniaków. Rozpoznanie winno być ustalone na podstawie
typowych objawów klinicznych.
Pierwszym objawem potwierdzającym rozpoznanie kliniczne jest pojawienie się płynu w
obrębie jamy otrzewnej (stwierdzanego w badaniu ultrasonograficznym) – ryc.7.7. Inne
objawy rentgenowskie pojawiają się późno i świadczą o zaawansowaniu procesu
chorobowego. Należą do nich: objawy niedrożności, pogrubienie ścian jelit, gaz w obrębie
ściany jelita, gaz w obrębie układu żyły wrotnej bądź wolny gaz w jamie otrzewnej – ryc.7.8.
98
Ryc.7.7. Płyn pomiędzy pętlami jelitowym w badaniu USG u
noworodka z NEC.
Ryc.7.8. Badanie USG u noworodka z
zaawansowanymi
objawami
martwiczego
zapalenia jelit. W obrębie wątroby, obwodowo,
widoczne są echogenne punkty (strzałki)
odpowiadające pęcherzykom gazu w układzie
wrotnym.
Niedrożność porażenna
Na zdjęciach przeglądowych daje obraz licznych poziomów płynu rozłożonych w całej
jamie brzusznej. Na zdjęciu profilowym widoczny jest gaz w odbytnicy.
Obraz rtg jest taki sam u dzieci najmłodszych jak u dzieci starszych – ryc.7.9.
A
B
C
Ryc.7.9. Niedrożność porażenna – zdjęcia rtg jamy brzusznej w 3-ech projekcjach (A – AP na
leżąco, B – boczne na leżąco, C – AP w pozycji pionowej). Jelita rozdęte w całej jamie
brzusznej, z obecnością gazu w odbytnicy (B) oraz licznymi poziomami płynu (C).
99
Przyczyny powodujące powstanie niedrożności porażennej:
- Zapalenia
-- posocznica
-- zapalenie płuc
-- zapalenie błony śluzowej żołądka
-- zapalenie otrzewnej
-- zapalenie trzustki
-- choroby układu moczowego
- Urazy
- - zabiegi chirurgiczne
- - urazy jamy brzusznej
- Metaboliczne
- - hipokaliemia
- - hipoglikemia
- - zaburzenia metabolizmu wapnia
- - odwodnienie
- Inne
- - choroba Henocha-Schönleina
- - choroby nerek
- - dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego
- - niedokrwistość
- - zaburzenia elektrolitowe
Wgłobienie jelitowe
Odpowiada wejściu wyżej leżącego odcinka jelita w odcinek niżej (bardziej dystalnie)
położony. Występuje najczęściej u dzieci w pierwszych dwóch latach życia (75%
przypadków), ale praktycznie nie występuje u noworodków. Zwykle dochodzi do wgłobienia
jelita cienkiego poprzez zastawkę krętniczo-kątniczą w jelito grube – ryc.7.10. U dzieci
powyżej trzeciego roku życia często stwierdza się inne umiejscowienie wgłobienia, które
może być wywołane istnieniem zmian patologicznych ściany jelita lub tkanek w jej
sąsiedztwie (np. chłoniak).
Objawy kliniczne wgłobienia jelitowego:
1. Często występujące: napadowe bóle brzucha, wymioty (80%), skąpy stolec
podbarwiony krwią (60%), masa wyczuwalna w badaniu palpacyjnym (60%)
100
2. Rzadko występujące: biegunka, wzdęcie brzucha
Ryc.7.10. Schemat
rodzajów wgłobień
jelitowych.
Badanie radiologiczne obejmuje:
1. Zdjęcia przeglądowe jawy brzusznej (umożliwiają ocenę perforacji jelita, niedrożności
mechanicznej).
2. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej - (umożliwia uwidocznienie wgłobienia,
ocenę ukrwienia ścian jelita w obrębie wgłobienia – opcja „color doppler”) – ryc.7.11.
3. Wlew doodbytniczy - jeśli nie ma objawów otrzewnowych świadczących o istniejącej
martwicy ściany jelita - ma za zadanie odprowadzenie wgłobionego odcinka jelita.
Najlepszym sposobem jest wprowadzenie powietrza do jelita grubego pod kontrolę
prześwietlenia - tzw."wlew powietrzny'''. Dowodem na wykonane odgłobienie jest
wypełnienie powietrzem jelita grubego i końcowych pętli jelita cienkiego – ryc.7.12.
Godną polecenia jest także metoda wlewu wodnego pod kontrolą USG (brak
promieniowania jonizującego!).
Ryc.7.11. Obraz „tarczy strzelniczej” na
przekroju czoła wgłobienia jelitowego w
badaniu USG.
101
A
B
C
Ryc.7.12. Wlew „powietrzny” – zabieg odgłabiania. Kolejne etapy (A, B) aż do wypełnienia
powietrzem końcowych pętli jelita cienkiego (C). Na pierwszym zdjęciu (A) dobrze widoczne
czoło wgłobienia (strzałka).
Przeciwskazania do nieoperacyjnego leczenia wgłobienia jelitowego:
-objawy otrzewnowe w badaniu klinicznym
-perforacja przewodu pokarmowego stwierdzana na zdjęciach
Przeciwwskazania
przeglądowych
bezwzględne
-niedokrwienie
czoła
wgłobienia
stwierdzone
w
badaniu
dopplerowskim (color i power doppler)
-wstrząs hipowolemiczny
-długi okres trwania objawów klinicznych (powyżej 12 godzin)
Przeciwwskazania
-wgłobienie
nawrotowe
względne
nieoperacyjnym
–
po
uprzednim
odgłobieniu
-duża ilość płynu w jamie otrzewnej
-objawy niedrożności mechanicznej jelita cienkiego – zdjęcia
przeglądowe jamy brzusznej
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Jest najczęstszym powodem ostrego brzucha u dzieci powyżej drugiego roku życia.
Typowe objawy kliniczne pozwalają rozpoznać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w
przeważającej liczbie przypadków. Należy jednak podkreślić, że badanie ultrasonograficzne
102
pozwala na uwidocznienie zmienionego zapalnie wyrostka u ok.80% chorych i może być w
przypadkach wątpliwych cennym badaniem diagnostycznym – ryc.7.13. U dziewcząt pozwala
też na różnicowanie pomiędzy ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego a chorobami
przydatków.
Ryc.7.13. USG prawego dołu
biodrowego.
Przekrój
podłużny (A) i poprzeczny
(B)
przez
powiększony,
zmieniony zapalnie wyrostek
A
B
robaczkowy (
).
Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Procesy zapalne w obrębie jamy brzusznej u dzieci najczęściej są powikłaniem ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego. Im dziecko młodsze, tym szybszy przebieg choroby i
szybciej powstać mogą powikłania.
Ultrasonografia jest metodą z wyboru do rozpoznawania nacieków okołowyrostkowych,
ropni narządów miąższowych i ropni podprzeponowych. Mniejszą skuteczność wykazuje w
rozpoznawaniu ropni międzypętlowych. Badaniem mogącym je wykazać jest tomografia
komputerowa (ryc.7.14) i scyntygrafia z pomocą znakowanych leukocytów.
CZY NIE ZAGLĄDAJĄC DO POPRZEDNICH TABELI POTRAFISZ
WYMIENIĆ CO NAJMNIEJ SZEŚĆ STANÓW PATOLOGICZNYCH,
MOGĄCYCH DOPROWADZIĆ DO POWSTANIA
NIEDROŻNOŚCI PORAŻENNEJ U DZIECKA?
TWÓJ ASYSTENT POMOŻE CI W TYM, MOŻE RAZEM
OSIĄGNIECIE 100 % TRAFIEŃ?
POWODZENIA!
A PROPOS ! CHYBA JUŻ PORA ZASTANOWIĆ SIĘ, W KTÓRYCH
OMAWIANYCH DOTĄD WADACH I CHOROBACH PRZEWODU
POKARMOWEGO NALEŻAŁOBY WYKONAĆ BADANIE
ULTRASONOGRAFICZNE JAMY BRZUSZNEJ?
103
Ryc.7.14. Tomografia komputerowa dolnej
części jamy brzusznej wykonana po podaniu
środka kontrastowego uwidocznia duży
ropień międzypętlowy po stronie prawej
(strzałka).
7.7. DIAGNOSTYKA WYMIOTÓW
Dane zebrane z wywiadu oraz objawy kliniczne pozwalają na wstępne różnicowanie
przyczyn wymiotów najczęściej obserwowanych u noworodków i niemowląt.
Przyczyny wymiotów u noworodków i niemowląt
1. Choroby przewodu pokarmowego
-
przerostowe zwężenie odźwiernika
-
wrodzone niedrożności
-
wgłobienie
-
uwięźnięcie przepukliny pachwinowej
-
zapalenie otrzewnej
-
nieprawidłowy zwrot jelit
-
ucisk z zewnątrz ( podwójny łuk aorty, trzustka pierścieniowata)
-
refluks żołądkowo-przełykowy.
2. Choroby ośrodkowego układu nerwowego
-
uszkodzenie porodowe
-
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
-
guz mózgu
3. Biegunki
-
zakażenia
-
nietolerancje pokarmowe
4. Choroby metaboliczne
5. Błędy dietetyczne
104
Przerostowe zwężenie odźwiernika
Jest to schorzenie o nieznanej etiologii, polegające na przeroście mięśniówki
odźwiernika. Choroba dotyczy zazwyczaj noworodków donoszonych płci męskiej, w wieku
od drugiego do szóstego tygodnia życia.
Wiodącym objawem klinicznym są narastające wymioty (tzw. wymioty chlustające).
Badaniem pozwalającym u 95% chorych rozpoznać tę patologię jest badanie
ultrasonograficzne. Wykazanie wydłużonego ponad 14 mm kanału odźwiernika i pogrubiałej
mięśniówki jego ściany (powyżej 3mm) jest dowodem na istnienie choroby – ryc.7.15.
A
B
C
Ryc.7.15. Sposób pomiarów odźwiernika w badaniu USG w przypadku podejrzenia
pylorostenozy (A). Ultrasonogram: przekrój podłużny (B) i poprzeczny (C) przez przerośnięty
odźwiernik (strzałki). DO – długość odźwiernika, DK – długość kanału odźwiernika, GM –
grubość mięśniówki, GO – grubość całego odźwiernika.
W przypadku wątpliwości należy wykonać badanie kontrastowe (zawiesiną barytową)
przewodu pokarmowego. Wykazuje ono wydłużony odźwiernik i utrudniony pasaż do
dalszych odcinków przewodu pokarmowego – 7.16.
Ryc.7.16. Badanie kontrastowe przełyku u dziecka z
pylorostenozą
wykazuje
wąskie
światło
kanału
odźwiernika i znikome tylko przechodzenie barytu do XIIcy. Parasolowaty kształt opuszki XII-cy spowodowany
uciskiem przerośniętych mięśni odźwiernika.
105
Refluks żołądkowo-przełykowy
Zarówno zaburzenia budowy wpustu (przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego
przepony) jak i jego czynności (chalazja wpustu) prowadzą do zarzucania kwaśnej treści
żołądkowej do przełyku. W następstwie powstaje zapalenie błony śluzowej, owrzodzenia, a
ich zejściem mogą być zwężenie i skrócenie przełyku na skutek rozwijających się zmian
bliznowatych. Innym problemem, bardzo istotnym klinicznie jest metaplazja nabłonka
przełyku w nabłonek gruczołowy typowy dla żołądka.
Objawami klinicznymi w okresie wczesnego niemowlęctwa są: wymioty, krwawienia z
górnego odcinka przewodu pokarmowego i niedokrwistość.
Badanie rentgenowskie z użyciem zawiesiny barytowej jest jednym z badań stosowanym
do diagnostyki wad wpustu i należy podkreślić, że szczególnie często stosowanym u
niemowląt – ryc.7.17. Przypomnieć należy, że refluks żołądkowo-przełykowy w okresie
noworodkowym może być zjawiskiem fizjologicznym.
Ryc.7.17. Badanie kontrastowe przełyku
wykonane za pomocą barytu podczas
tzw.”próby wodnej” wykazuje refluks
żołądkowo-przełykowy. Niewielka ilość
środka kontrastowego przedostała się do
drzewa oskrzelowego.
Badanie ultrasonograficzne pozwala na ocenę odcinka podprzeponowego przełyku stwierdzenie krótszego niż 2 cm u noworodka wskazuje na nieprawidłową budowę wpustu. U
dzieci 3-letnich i starszych norma długości podprzeponowego odcinka przełyku wynosi ponad
3cm.
Diagnostyka scyntygraficzna prowadzona jest u dzieci w celu wykazania czy doszło do
metaplazji nabłonka i jak daleko sięga zmieniony odcinek przełyku.
106
Zaburzenia połykania lub oddychania
Izolowane przetoki tchawiczo-przełykowe
Objawy kliniczne najczęściej spotykane u noworodków to zaburzenia połykania,
niejednokrotnie z napadami sinicy i zapaści w czasie karmienia. Nawracające zapalenia płuc u
starszych dzieci są częstym objawem tej wrodzonej wady. U niektórych dzieci stwierdza się
znacznego stopnia wzdęcie brzucha.
Badanie rentgenowskie składa się ze zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej i jamy
brzusznej oraz badania mającego na celu uwidocznienie przetoki, wykonywanego za pomocą
zawiesiny barytowej.
Baryt jest podawany przez dren do przełyku pod możliwie dużym
ciśnieniem. Badanie jest rejestrowane serią zdjęć w projekcji
bocznej i skośnej prawej – ryc.7.18.
Ryc.7.18. Badanie kontrastowe przełyku za pomocą barytu
podawanego przez sondę pod zwiększonym ciśnieniem. Poprzez
istniejącą (wąską) przetokę ( ) środek kontrastowy przedostał się
do drzewa oskrzelowego.
Czułość badania zależy od kalibru i drożności przetoki. Celowe jest powtarzanie badania
w celu wykrycia przetoki. Innym badaniem pomocnym w diagnostyce jest badanie
endoskopowe.
Anomalie budowy i przebiegu wielkich naczyń
Wady te mogą powodować zaburzenia połykania wobec ucisku przełyku przez
nieprawidłowo położone naczynia. Diagnostyka ich jest omówiona w rozdziale poświęconym
sercu i wielkim naczyniom, należy jednak wspomnieć, że dla ich rozpoznania konieczne być
może wykonanie badania przełyku z zawiesiną barytową oraz angio-TK lub angio-MR.
107
7.8. CHOROBA HIRSCHSPRUNGA
Jest wrodzonym brakiem komórek zwojowych splotu nerwowego warstwy
podśluzowej i mięśniowej ściany jelita. W każdym przypadku choroby aganglionoza
rozpoczyna się od odbytu. Długość odcinka bezzwojowego może być bardzo różna:
- odbyt, odbytnica i część esicy - 75% przypadków
- odbyt, odbytnica, esica i okrężnica zstępująca - 13% przypadków,
- całe jelito grube nawet z końcowym odcinkiem jelita cienkiego - 12% przypadków.
Choroba Hirschsprunga dotyczy głównie chłopców. Objawy kliniczne pojawiają się w
pierwszych tygodniach lub miesiącach życia. Są to: opóźnione wydalanie smółki, wzdęcia
brzucha, zaparcia na przemian z biegunkami, wymioty. U poszczególnych dzieci przebieg
choroby jest różnie ciężki - od epizodów ostrego brzucha do łagodnych wzdęć i zaparć.
Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji ściany jelita (odbytnicy).
Ocenie podlega obecność komórek zwojowych, a także aktywność enzymu esterazy
acetylocholinowej - w przypadku choroby Hirschsprunga notuje się jego wzrost.
Badanie radiologiczne ma za zadanie pokazanie i ocenę długości odcinka
bezzwojowego (odcinek zwężony) i poszerzonego ponad nim jelita o prawidłowej budowie.
Pozwala też na wykrycie powikłań choroby w postaci stanów zapalnych jelita grubego.
Badaniem bezpośrednio pokazującym odcinek zmieniony jest wlew doodbytniczy zawiesiną
barytową – ryc.7.19. Typowym objawem jest też słabe opróżnianie jelita z podanego barytu i
mas kałowych widoczne na zdjęciu wykonanym po 24 godzinach od wlewu. Aganglionoza
obejmująca całe jelito grube, nie daje zwykle typowego obrazu w badaniu rentgenowskim.
Ryc.7.19. Wlew doodbytniczy za pomocą barytu.
Widoczne wąskie światło odbytnicy i poszerzenie
odcinka wyżej leżącej esicy.
Warto wspomnieć, że aby uzyskać pełny obraz radiologiczny zmienionego odcinka jelita
u noworodków i niemowląt nie wykonuje się przed badaniem typowego przygotowania
dziecka do wlewu (nie oczyszcza się jelita grubego).
108
Zdjęcia przeglądowe wykonuje się zazwyczaj u małych dzieci z burzliwymi objawami
klinicznymi. Obraz jest charakterystyczny: rozdęcie bliższego odcinka jelita grubego z
zaleganiem w nim mas kałowych i brak wypełnienia odbytnicy (tzw. pusta odbytnica).
7.9. NAWRACAJĄCE BÓLE BRZUCHA
Diagnostyka bólów brzucha u dzieci jest codziennym problemem w pediatrii. Przyczynę
organiczną wykrywa się u kilku procent pacjentów. Obecnie najczęściej wykonywanym
badaniem u tych chorych jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.
Oto przyczyny organiczne, które mogą być rozpoznawane w jego następstwie:
A - Przewód pokarmowy
- - przemijające wgłobienie
-- torbiel jelita
-- torbiel krezki
-- torbiel sieci
B - Układ moczowo-płciowy
- - wodonercze
- - kamica nerkowa i dróg moczowych
- - guz nerki
- - torbiel i guz nadnercza
- - torbiel jajnika
C - Wątroba, śledziona, trzustka
- - guz wątroby
- - torbiel przewodu żółciowego wspólnego
- - wodniak pęcherzyka żółciowego
- - kamica pęcherzyka żółciowego
- - torbiel rzekoma trzustki
- - kamica przewodu trzustkowego
- - zapalenie trzustki
D - Miednica mniejsza
- - torbiele i inne guzy jajników
7.10. CIAŁA OBCE W PRZEWODZIE POKARMOWYM
Dzieci często połykają najróżniejsze przedmioty. Objawy kliniczne występują w
momencie, gdy ciało obce upośledza pasaż przez przewód pokarmowy lub powoduje jego
109
perforację. Obraz kliniczny zależy od rodzaju powikłania i miejsca jego występowania
(przełyk, żołądek czy inne odcinki jelit).
Kontrastujące
ciało
obce
może
nie
stanowić
problemu
diagnostycznego
i
terapeutycznego – ryc.7.20, ryc.7.21.
Ryc.7.20.
Ciało
cieniujące
rzucie
(guzik)
żołądka
obce
w
(A).
Kontrolne zdjęcie po 7
C
A
dniach (B) – ciało obce
obecnie w rzucie jelita
krętego. Cechy nadtrawienia guzika (C).
B
A
B
Ryc.7.21. Ciało obce cieniujące w rzucie przełyku - haczyk (A, B). Ostre końce ciała obcego
spowodowały perforację ściany przełyku. Widoczne wolne powietrze w tkankach miękkich
okołoprzełykowych.
Ciał obcych niekontrastujących poszukuje się jedynie w obrębie przełyku. U dzieci
najmłodszych badanie polega na podaniu zawiesiny barytowej i śledzeniu jej pasażu, u
starszych badanie przebiega jak u dorosłych - pacjent łyka także watkę nasączoną barytem –
ryc.7.22.
110
Ryc.7.22. Badanie przełyku
z watką nasączoną barytem.
Watka zatrzymała się w
świetle przełyku wskazując
miejsce
połkniętego
niecieniującego
ciała
obcego ( ).
B
A
W czasie badania należy zwrócić uwagę na układ oddechowy - albowiem ciało obce
pozornie połknięte może znajdować się w drzewie oskrzelowym (patrz diagnostyka ciał
obcych w drogach oddechowych).
CHYBA JUŻ PORA ZREKAPITULOWAĆ WIADOMOŚCI DOTYCZĄCE WSKAZAŃ
DO NASTĘPUJĄCYCH BADAŃ:
1. ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ,
2. BADANIE KONTRASTOWE PRZEWODU POKARMOWEGO,
3. BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE JAMY BRZUSZNEJ.
A MOŻE UŁOŻYSZ TABELĘ, W KTÓREJ ZAWARTE BĘDĄ TE WSKAZANIA?
ZDJ. PRZEGLĄDOWE
BADANIA KONTRASTOWE
USG
I TAK DALEJ, I TAK DALEJ ...
POWODZENIA!
Asystent prowadzący ćwiczenia zweryfikuje Twoje propozycje.
111
8. UKŁAD MOCZOWY
Choroby układu moczowego należą do bardzo częstych w wieku dziecięcym.
Objawy kliniczne przez nie wywoływane są różnorodne. Począwszy od zgłaszanych przez
pacjenta objawów dyzurycznych, podwyższonej ciepłoty ciała, krwinkomoczu, obrzęków do
wyczuwalnego w badaniu fizykalnym guza jamy brzusznej,
U noworodków, niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym większość objawów związana
jest z zakażeniem układu moczowego.
8.1. METODYKA BADANIA UKŁADU MOCZOWEGO
Badania radiologiczne i ultrasonograficzne stanowią jeden z ważniejszych elementów
diagnostycznych. Należy jednak podkreślić, że organizm dziecka, a zwłaszcza gonady
otrzymują podczas badania radiologicznego jamy brzusznej dużą dawkę promieni
jonizujących i dlatego wskazania do przeprowadzenia badania radiologicznego układu
moczowego muszą być ustalane bardzo wnikliwie.
Badania radiologiczne układu moczowego winny być poprzedzone badaniem
ultrasonograficznym. Co prawda badanie USG przynosi informacje dotyczące tylko
morfologii układu moczowego, może jednakże być wielokrotnie powtarzane. Nie
udowodniono bowiem ujemnego wpływu ultradźwięków na organizm człowieka w
diagnostyce ultrasonograficznej.
l. Badanie ultrasonograficzne układu moczowego dzieci - jest zawsze częścią badania USG
wszystkich narządów jamy brzusznej. Badanie to winno być wykonane po uprzednim
napojeniu pacjenta (dziecko winno mieć należycie wypełniony pęcherz moczowy – patrz
rozdz.9).
Badanie USG (ryc.8.1) pozwala określić: wielkość nerek, stan ich miąższu, układów
kielichowo-miedniczkowych, moczowodów i
pęcherza moczowego.
Ryc. 8.1 Ultrasonogram: przekrój podłużny
przez prawidłową nerkę prawą u chłopca 10letniego.
112
U dziewcząt, odpowiednio wypełniony pęcherz moczowy, pozwala uwidocznić ponadto
oba jajniki i macicę. Określenie funkcji nerek, na podstawie badania USG, jest niemożliwe.
Tabela 8.1. Najczęstsze wskazania do badania ultrasonograficznego
1.
Zakażenie układu moczowego,
2. Guz jamy brzusznej,
3. Niewydolność nerek ( ostra i przewlekła),
4. Poszukiwanie wad nerek u pacjentów z:
-
wadami kręgosłupa
-
wrodzonym zarośnięciem odbytu
-
wadami narządów płciowych
5. Nerka „niewydzielająca” w urografii lub scyntygrafii
6. Badania kontrolne u chorych z:
-
pęcherzem neurogennym,
-
po zabiegach operacyjnych w obrębie układu moczowego,
7. Uraz jamy brzusznej,
8. Podejrzenie kamicy,
9. Nieprawidłowości wykryte w badaniu USG u płodu,
10. Nadciśnienie tętnicze
11. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
2. Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej - pozwalają na ocenę zarysów nerek oraz na
stwierdzenie obecności dodatkowych cieni kontrastujących w obrębie jamy brzusznej, np.
złogów w drogach moczowych, a także wad układu kostnego, które towarzyszą wadom nerek.
To zdjęcie (ryc.8.2) jest koniecznym wstępem do wszelkich badań kontrastowych dróg
moczowych.
Ryc.8.2.
Rentgenowskie
zdjęcie
przeglądowe
jamy
brzusznej; duże złogi widoczne w pęcherzu i cewce
moczowej.
113
Do zdjęcia dziecko musi być odpowiednio przygotowane: pozostawione na czczo, wykonana
wieczorem w przeddzień badania i rano w dniu badania lewatywa, w celu usunięcia mas
kałowych i gazów z jelita grubego. Jelita cienkie niemowląt i małych dzieci zawierają jednak
w warunkach fizjologicznych tak dużą ilość gazów, że często mimo odpowiedniego
przygotowania właściwa interpretacja zdjęcia nie jest możliwa (patrz rozdz.9).
3. Urografia* - pozwala na ocenę czynności wydzielniczej nerek oraz obrazu
morfologicznego dróg odprowadzających mocz. Środek cieniujący trójjodowy, najczęściej
niejonowy, podaje się dożylnie w ilości uzależnionej od masy ciała, wieku dziecka oraz
stopnia wydolności nerek, w granicach od l do 5 ml / kg m.c. U niemowląt ilość podanego
środka cieniującego musi być odpowiednio większa niż u dzieci starszych.
Pierwsze zdjęcie to zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykonane przed podaniem
środka cieniującego. Pozwala one na ocenę zarysu nerek, a przede wszystkim uwidacznia
ewentualne złogi cieniujące w drogach moczowych i jest podstawą do oceny dalszych zdjęć.
Drugie zdjęcie, które może być ograniczone tylko do samych nerek, wykonuje się w fazie
miąższowej wydzielania, tj. bezpośrednio po podaniu należnej ilości środka kontrastowego
(tzw. zdjęcie „0”); pozwala ono ocenić wielkość, położenie, zarysy nerek. Kolejne zdjęcie
wykonuje się po 10 minutach (ryc.8.3), na którym przeważnie uzyskuje się najlepsze
uwidocznienie układów kielichowo-miedniczkowych oraz moczowodów. Środek cieniujący
jest też już w pęcherzu moczowym. Kolejne zdjęcia wykonuje się po ocenie przez radiologa
wcześniejszych zdjęć. Najczęściej nie są one potrzebne.
Częstokroć, zwłaszcza w przypadkach wodonercza, stwierdza się znaczne opóźnienie
wypełniania moczem cieniującym układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu. Istnieje
wtedy konieczność znacznego przedłużenia badania
urograficznego i wykonania zdjęć późnych: po kilku i
kilkunastu, a nawet po 24 godzinach.
Ryc. 8.3. Urografia - zdjęcie po 10 minutach od podania
środka kontrastowego – obraz prawidłowy.
114
U niemowląt wykonuje się urografię metodą Matthei, która polega na uwidocznieniu
układów kielichowo-miedniczkowych nerek na tle wypełnionego pokarmem i powietrzem
żołądka, który przemieszcza jelita wypełnione gazami ku dołowi. W tym celu podaje się
niemowlęciu płynny pokarm w ilości ok. 150 do 200 ml bezpośrednio po podaniu dożylnym
środka cieniującego.
Przy odpowiednich wskazaniach (określenie stopnia przeszkody w odpływie moczu)
wykonuje się czasem urografię dynamiczną, po podaniu diuretyku (Furosemid).
__________________
*Częstość wykonywania urografii zmniejszyła się w ostatnich latach jako rezultat
wprowadzenia ultrasonografii i scyntygrafii do diagnostyki chorób układu moczowego.
(Tabela 8.3).
Tabela 8.2. Wskazania do urografii
1. Nieprawidłowości
w
budowie
układów
kielichowo-miedniczkowych
i
moczowodów stwierdzone w badaniu USG (najczęściej objawy nefropatii
zastoinowej)
2. Badanie przed operacją na drogach moczowych celem oceny ich morfologii.
3. Pierwsze badanie kontrolne po operacji rekonstrukcyjnej w obrębie układu
moczowego
4. Uraz nerki (gdy nie jest dostępne badanie TK)
5. Kamica nerkowa
Tabela 8.3 Liczba badań obrazowych jamy brzusznej wykonanych w Zakładzie
Radiologii Pediatrycznej AM w Warszawie
Rodzaj badania
1980 r.
2003 r.
Urografia
521
49
Cystouretrografia mikcyjna
510
525
Badania naczyniowe
7
0
Ultrasonografia jamy brzusznej
0
12215
4. Cystouretrografia mikcyjna - pozwala na ocenę obrazu pęcherza moczowego i cewki
moczowej
oraz
na
stwierdzenie
wstecznych
odpływów
(refluksów)
pęcherzowo-
moczowodowych (Tab.8.4.). Środek cieniujący w ilości uzależnionej od pojemności pęcherza
(ok.80 do 300 ml) podaje się przez cewnik założony do pęcherza moczowego przez cewkę
115
moczową, bądź przez nakłucie nadłonowe pęcherza, a następnie wykonuje się zdjęcia
(ryc.8.4) w czasie mikcji. Jako środek cieniujący stosuje się preparat używany do urografii
rozcieńczony solą fizjologiczną w stosunku 1:3. W przypadkach, gdy nie jest konieczne
uwidocznienie cewki moczowej alternatywą dla badania radiologicznego jest sonocystografia
lub cystografia izotopowa.
Ryc. 8.4 Cystouretrografia mikcyjna u chłopca – obraz
prawidłowy
Tabela 8.4. Wskazania do cystouretrografii mikcyjnej
1. Zakażenie układu moczowego
2. Zaburzenia mikcji ( zwłaszcza u chłopców)
3. Pęcherz neurogenny
4. Wodonercze wykryte w badaniu ultrasonograficznym
5. Pielografia zstępująca pozwala na ocenę układu kielichowo-miedniczkowego i
moczowodu, które uwidoczniły się słabo na zdjęciach urograficznych i nie można ustalić
przyczyny wodonercza. Środek cieniujący /rozcieńczony solą fizjologiczną w stosunku l:l/
wprowadza się do układu kielichowo-miedniczkowego po przezskórnym nakłuciu miedniczki
lub kielicha nerkowego.
6. Arteriografia nerkowa - pozwala na ocenę unaczynienia nerek. Wskazania do arteriografii
nerkowej u dzieci ograniczone są w zasadzie do przypadków nadciśnienia tętniczego (angioTK) oraz zabiegów interwencyjnych (balonoplastyka zwężenia tętnicy nerkowej, embolizacji
przetok tętniczo-żylnych.
7. Tomografia komputerowa - podobnie jak u dorosłych pozwala na ocenę morfologii
narządów miąższowych jamy brzusznej. W badaniach angio-TK (ryc.8.5) możliwa jest ocena
unaczynienia nerek. Coraz częściej wykorzystywana jest też w przypadkach diagnostycznie
trudnej kamicy nerkowej. Urazy okolicy lędźwiowej, uraz uogólniony są kolejnymi
wskazaniami do jej zastosowania.
116
Ryc.8.5. Angio-TK: widoczne naczynia
nerkowe (strzałki)
8. Rezonans magnetyczny – metoda coraz częściej stosowana do oceny morfologii nerek i
dróg moczowych. Pozwala też na ocenę ilościową funkcji nerek. Angio-MR pozwala na
ocenę układu naczyniowego.
8.2. ANATOMIA RENTGENOWSKA
8.2.1. Obraz prawidłowy układu moczowego w badaniu ultrasonograficznym
Obraz nerki w badaniu ultrasonograficznym zmienia się z wiekiem. W pierwszych
miesiącach życia echogeniczność miąższu jest wyższa od echogeniczności wątroby, często
stwierdzamy jej płatową budowę. Dobrze widoczne są hipoechogenne piramidy (ryc. 8.6).
Ryc.8.6. Ultrasonogram nerki u zdrowego
noworodka – widoczne hipoechogenne
piramidy (strzałki).
U dzieci w wieku przedszkolnym nerka ma echogeniczność niższą od wątroby, dobrze
widoczne jest zróżnicowanie korowo-rdzeniowe. Wraz z wiekiem coraz lepiej staje się
widoczna hiperechogenna zatoka nerkowa. Kielichy są niewidoczne lub szczelinowatej
szerokości, nieco większe mogą być przy silnie wypełnionym pęcherzu moczowym.
117
Miedniczka ma zmienną wielkość. O poszerzeniu
układu kielichowo-miedniczkowego
świadczy poszerzenie kielichów i miedniczki nerkowej. Moczowody mogą mieć widoczne
światło o średnicy do kilku mm, winna temu towarzyszyć ich perystaltyka. Prawidłowy
pęcherz moczowy ma zarys gładki (ryc. 8.7).
Ryc.8.7. Ultrasonogram: pęcherz
moczowy – gładki zarys ściany,
zaleganie po mikcji.
8.2.2. Obraz prawidłowy układu moczowego uzyskiwany podczas urografii
Na zdjęciach urograficznych uwidaczniają się wypełnione środkiem cieniującym układy
kielichowo-miedniczkowe nerek, moczowody i pęcherz moczowy (patrz ryc.8.3). Kształt
miedniczek i kielichów różni się znacznie u poszczególnych osobników, często spotyka się
także wyraźną asymetrię w budowie obu układów kielichowo-miedniczkowych. Moczowody
uwidaczniają się na zdjęciach przeważnie tylko fragmentarycznie. Pęcherz moczowy ma
zazwyczaj kształt kulisty, łatwo jednak ulega deformacji przez wypełnione masami kałowymi
i gazami jelita, zwłaszcza u niemowląt, u których ściana pęcherza jest cieńsza i bardziej
wiotka niż u dzieci starszych. Zniekształcenie zarysów pęcherza moczowego u niemowląt
może być także spowodowane wciskaniem się pęcherza do drożnego jeszcze kanału
pachwinowego.
8.2.3 Obraz
prawidłowy
dolnych
dróg
moczowych
uzyskiwany
podczas
cystouretrografii mikcyjnej
Pęcherz moczowy wypełniony wstecznie środkiem cieniującym ma kształt kulisty lub
owalny, zarysy jego są regularne. W warunkach prawidłowych nie stwierdza się wstecznych
odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Cewka moczowa uwidacznia się podczas mikcji.
Męska cewka moczowa (patrz ryc.8.4) składa się z trzech zasadniczych części: sterczowej,
błoniastej i gąbczastej. Na pograniczu części błoniastej i gąbczastej leży tzw. opuszka
(bulbus).
118
Zwieracz pęcherza znajduje się na wysokości ujścia wewnętrznego cewki, gdzie wytwarza
przewężenie, które u niemowląt jest silniej zaznaczone niż u dzieci starszych. Wzgórek
nasienny rysuje się jako ubytek cieniowy na tylnej ścianie cewki. Cewka żeńska (ryc. 8.8) jest
stosunkowo krótka i szeroka. Po zakończeniu mikcji pęcherz moczowy powinien być
całkowicie opróżniony.
Ryc.8.8. Cystouretrografia mikcyjna u dziewczynki.
8.3. ANOMALIE ROZWOJOWE I WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO
8.3.1. Zdwojenie miedniczki i moczowodu jest najczęstszą anomalią układu moczowego.
Anomalia ta zazwyczaj nie zaburza prawidłowej czynności nerek. Moczowód może być
wspólny lub oddzielny dla każdej miedniczki, moczowody te mogą łączyć się ze sobą (ureter
fissus) lub uchodzić oddzielnie do pęcherza (ureter duplex). W przypadkach gdy moczowody
uchodzą osobno, ujście moczowodu górnego układu jest położone zazwyczaj niżej i bardziej
przyśrodkowo, często jego budowa jest nieprawidłowa, wskutek czego dochodzi do
powstania odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Czasem moczowód ten uchodzi nie do
pęcherza, ale do cewki moczowej lub pochwy (ektopowe ujście moczowodu).
8.3.2. Anomalie dotyczące liczby nerek - należą do bardzo rzadkich, zarówno brak jednej
nerki (agenezja) jak i nerki nadliczbowe.
Brak nerki stwierdzony podczas badania ultrasonograficznego wymaga potwierdzenia przez
badanie izotopowe.
8.3.3. Wrodzone nieprawidłowe położenie nerek określa się mianem ektopii. Nerka
ektopowa jest zwykle mniejsza niż prawidłowa i w nerce tej często dochodzi do zastoju
119
moczu. Nieprawidłowe położenie nerek może być spowodowane niedokonanym zwrotem
nerki, a miedniczki nerkowe są wtedy skierowane ku przodowi lub na zewnątrz. W
przypadkach tych dochodzi łatwo do ucisku moczowodu i podobnie jak w nerce ektopowej do
zastoju moczu.
8.3.4. Nerki zrośnięte. Zasadniczo można wyodrębnić trzy postacie tej wady: zrośnięcie
dolnych biegunów nerek /nerka podkowiasta – ryc.8.9/, zespolenie różnoimiennych biegunów
nerek /nerka esowata/, oraz zrośnięcie nerek położonych po jednej stronie kręgosłupa. W
przypadkach tych wad zazwyczaj dochodzi do utrudnienia odpływu moczu z układów
kielichowo-miedniczkowych
i
wtórnego
ich
poszerzenia.
Ryc. 8.9 Urografia: nerka podkowiasta
8.3.5. Zmiany torbielowate nerek w wieku dziecięcym odznaczają się dużą różnorodnością
morfologiczną. Dotyczyć one mogą różnych elementów tkanki nerkowej i zajmować bądź
część nerki, bądź też występować obustronnie w obrębie całego miąższu nerkowego. W
zależności od typu zmian uzyskuje się różny obraz układu moczowego podczas badania
urograficznego.
Torbielowatość nerek typu niemowlęcego - dziedziczy się w sposób autosomalny
recesywny - obie nerki wybitnie powiększone, wydzielanie moczu znacznie upośledzone.
Układy kielichowo-miedniczkowe nerek nie uwidaczniają się zazwyczaj na zdjęciach. Środek
cieniujący zalega w nerkach, w obrębie porozszerzanych kanalików zbiorczych. W obrazie
USG (ryc.8.10) nerki są duże, silnie hiperechogeniczne, echostruktura ich jest niejednorodna,
co spowodowane jest poszerzeniem cewek zbiorczych.
120
A
C
B
Ryc.8.10. Torbielowatość nerek typu niemowlęcego. Badanie USG (A) i MR (B) oraz
preparat anatomiczny (C).
Torbielowatość nerek typu dorosłych - dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący obie nerki powiększone o zarysach policyklicznych. Wydzielanie moczu przez nerki
upośledzone - w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Kielichy i miedniczki modelują
się na licznych torbielach. W obrazie USG nerki są powiększone, o zmiennej
echogeniczności, widoczne są w nich torbiele różnej wielkości.
POMYŚL CHWILĘ!
JAKIE OBJAWY KLINICZNE WYSTĘPOWAĆ MOGĄ U NOWORODKÓW I
NIEMOWLĄT Z TORBIELOWATOŚCIĄ TYPU RECESYWNEGO?
OTO ODPOWIEDZI:
1. DWA GUZY JAMY BRZUSZNEJ W MIEJSCU NEREK
(TORBIELOWATOŚĆ ZAWSZE PRZEBIEGA OBUSTRONNIE!).
2. OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI NEREK.
A U DZIECI STARSZYCH Z TORBIELOWATOŚCIĄ TYPU DOMINUJĄCEGO?
POMYŚL I PRZEDYSKUTUJ TEN PROBLEM Z ASYSTENTEM.
121
Nerka wielotorbielowata - jest wadą polegającą na istnieniu licznych torbielowatych tworów
w nerce, w której brak jest prawidłowego miąższu. Centralną część nerki wypełnia zwykle
dysplastyczna tkanka (włóknista, mięśniowa). Brak jest kielichów i miedniczki nerkowej oraz
bliższej części moczowodu. Istnieje jedynie ślepo zakończona dalsza część moczowodu,
uchodząca prawidłowo do pęcherza moczowego. Nerka wielotorbielowata nie wydziela
moczu. Jest ona zwykle znacznie powiększona i stwierdzana jest u dziecka jako guz brzucha.
W obrazie USG stwierdzamy zbiór torbieli różnej wielkości bez widocznego miąższu
nerkowego – ryc.8.11. Jeśli druga nerka jest prawidłowa, żadne inne badania nie są
konieczne!
Ryc.8.11. Badanie USG –
nerka wielotorbielowata. W
rzucie
nerki
liczne
niekomunikujące
się
torbielowate
poprzedzielane
twory,
pasmami
tkanki włóknistej.
Torbiele tzw. proste, pojedyncze lub mnogie, występują bardzo rzadko u dzieci. Nie mają
łączności z układem kielichowo-miedniczkowym, nie zaburzają funkcji nerek. Najczęściej
rozpoznawane są na podstawie obrazu USG, w którym to widoczne są w postaci
hipoechogenicznych tworów w miąższu nerki.
Do zmian torbielowatych zalicza się także dysplazję nerek.
8.3.6. Zwężenie moczowodu może być spowodowane nieprawidłową budową ściany,
uciskiem z zewnątrz przez naczynie dodatkowe lub pasmo łącznotkankowe lub też przez
nieprawidłowe wysokie odejście moczowodu od miedniczki. Najczęstsze umiejscowienie
zwężeń to połączenie miedniczkowo-moczowodowe i moczowodowo-pęcherzowe. Zwężenie
moczowodu doprowadza do utrudnienia odpływu moczu z bliższego odcinka moczowodu i
miedniczki i rozwoju wodonercza. Badanie USG i urografia uwidaczniają stopień wodonercza
i zaburzenia czynności zmienionej nerki.
122
JEŚLI INTERESUJE CIĘ, JAKIE LOSY CZEKAJĄ PACJENTA, U KTÓREGO
STWIERDZONO OBJAWY ZASTOJU W DROGACH MOCZOWYCH SPÓJRZ NA
PONIŻSZĄ TABELĘ.
WARTO ZAPAMIĘTAĆ TEN ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY (JAK I INNE).
·
PROFESOR UWIELBIA ALGORYTMY.
·
W CZASIE EGZAMINU OKAŻE SIĘ TO ”JAK ZNALAZŁ.”
Tabela 8.5. Algorytm stosowany w przypadku wodonercza
USG
WODONERCZE
NIEZNACZNE
POWTÓRNE
BADANIE USG
PO 6 TYG I
PO 6 M-CACH
UMIARKOWANE
ZNACZNE
POWTÓRNE
BADANIE USG
ORAZ BADANIE
DYNAMICZNE
CYSTOURETROGRAFIA,
SCYNTYGRAFIA
8.3.7. Ureterocele - balonowate poszerzenie dystalnego odcinka moczowodu leżącego
podśluzówkowo. Jeżeli poszerzenie dotyczy moczowodu pojedynczego o prawidłowym
ujściu (ureterocele simplex), jest to zmiana niewielka, przeważnie rozpoznawana w wieku
dorosłym. Jeśli dotyczy moczowodu nerki podwójnej, o ujściu położonym ektopowo, często
osiąga duże rozmiary i powoduje wodonercze nerki drenowanej przez dotknięty zmianą
moczowód. Ureterocele może czasem dochodzić do bardzo dużych rozmiarów wypełniając
123
światło pęcherza, a nawet wpadać do cewki moczowej. Rozpoznanie uroterocele jest zwykle
stawiane w czasie badania usg (ryc.8.12), w wybranych przypadkach wskazane jest
wykonanie urografii.
A
B
Ryc. 8.12. Badanie USG układu moczowego: przestrzeń płynowa w górnym biegunie nerki
lewej (A) – podwójny układ kielichowo-miedniczkowy, wodonercze górnego układu. B - w
pęcherzu moczowym widoczne uroterocele (U); M – poszerzony moczowód.
8.3.8. Zastawka tylnej cewki moczowej (ryc.8.13) to najczęstsza przyczyna rzeczywistych
zaburzeń mikcji u chłopców. Jest to fałd śluzówki poniżej wzgórka nasiennego, a powyżej
przepony miedniczej, który utrudnia odpływ moczu z pęcherza. Powoduje poszerzenie cewki
tylnej, przerost ściany pęcherza moczowego i jego uchyłkowatość. Czasem dochodzi do
powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych, zastoju moczu, a nawet niewydolności
nerek.
Ryc. 8.13. Cystouretrografia mikcyjna u chłopca –
zastawka cewki tylnej. Strzałka wskazuje miejsce
zastawki.
124
8.3.9. Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej występuje najczęściej u
dziewczynek. Cewka moczowa ulega poszerzeniu, a strumień moczu wypływającego z cewki
jest wąski.
8.3.10. Wynicowanie pęcherza moczowego łączy się z rozszczepieniem spojenia łonowego.
W przypadku tej wady nie uzyskuje się na zdjęciach urograficznych obrazu pęcherza
moczowego, a z ziejących ujść moczowodów mocz cieniujący wypływa na powłoki skórne.
8.3.11. Zaburzenia unerwienia pęcherza moczowego doprowadzają do powstania tzw.
pęcherza neurogennego. Pęcherz neurogenny jest zazwyczaj duży, nieregularnego kształtu,
ściana pęcherza znacznie przerośnięta, występują odpływy pęcherzowo-moczowodowe.
Mikcja zaburzona, opróżnienie pęcherza upośledzone.
OTO 2-DNIOWY NOWORODEK PŁCI ŻEŃSKIEJ, URODZONY O CZASIE,
PORÓD BEZ POWIKŁAŃ.
BEZPOŚREDNIO PO PORODZIE STWIERDZONO W CZASIE BADANIA
MIĘKKI GUZ, WIELKOŚCI DUŻEGO JABŁKA, POŁOŻONY W OKOLICY
PODŻEBROWEJ LEWEJ. SMÓŁKĘ - ODDAŁ O CZASIE, MOCZ ODDAJE
PRAWIDŁOWO. OCZEKUJEMY, ŻE WIESZ JUŻ CO TO BYĆ MOŻE I JAK
WINIEN WYGLĄDAĆ ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY W TYM PRZYPADKU.
PRZEDSTAW SWOJE PROPOZYCJE ASYSTENTOWI.
8.4. INNE WYBRANE PATOLOGIE UKŁADU MOCZOWEGO
8.4.1 Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy stwierdza się podczas cystouretrografii mikcyjnej środek cieniujący wypełniający pęcherz przechodzi wstecznie do moczowodów i do układów
kielichowo-miedniczkowych
nerek.
Odpływy
pęcherzowo-moczowodowe
mogą
być
spowodowane nieprawidłową budowa ujść pęcherzowych moczowodów (zbyt krótki
śródścienny odcinek moczowodu), utrudnieniem odpływu moczu z pęcherza moczowego,
zmianami pooperacyjnymi pęcherza oraz stanem zapalnym. Stopień nasilenia odpływu
pęcherzowo-moczowodowego określa się wg klasyfikacji międzynarodowej od I° do V° (ryc.
8.14). Podstawą klasyfikacji jest stopień poszerzenia i wydłużenia moczowodu oraz stopień
poszerzenia kielichów nerkowych.
125
Ryc. 8.14A. Stopniowanie refluksu
A
Ryc.8.14B,C.
pęcherzowo-moczowodowego (od I° do V°).
Cystouretrografia
mikcyjna u dwóch chłopców z
lewostronnymi
odpływami
pęcherzowo- moczowodowymi. B –
odpływ II°; C – odpływ IV°.
B
C
Podkreślić należy, że każdy odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest zjawiskiem
patologicznym i sprzyja powstaniu zapalenia odmiedniczkowego nerki, powoduje poszerzenie
moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego i w konsekwencji doprowadza do
uszkodzenia nerek, do tzw. nefropatii odpływowej.
CZY SĄDZISZ, ŻE ULTRASONOGRAFIA MOŻE ZASTĄPIĆ
CYSTOURETOGRAFIĘ MIKCYJNĄ?
MASZ DWIE MOŻLIWOŚCI ODPOWIEDZI - KAŻDĄ Z NICH STARAJ SIĘ
UZASADNIĆ!
TO PYTANIE PADA W CZASIE KOLOKWIUM!
126
8.4.2 Zakażenie układu moczowego
U pacjenta z udokumentowanym zakażeniem, tzn. nieprawidłowym badaniem ogólnym
moczu oraz dodatnim posiewem (znamienna bakteriuria), należy wykonać w pierwszej
kolejności badanie USG jamy brzusznej. U dzieci z zakażeniem układu moczowego
najczęściej możemy spotkać wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Aby go wykryć,
zawsze należy wykonać cystouretrografię mikcyjną (tabela 8.4 i 8.6).
Tabela 8.6 Algorytm diagnostyczny u dzieci z zakażeniem układu moczowego
OBJAWY KLINICZNE ZAKAŻENIA
USG + cystouretrografia mikcyjna
Patologia
Norma lub odpływ I, II stopnia
Scyntygrafia
(rzadko urografia)
STOP
Zakażenie układu moczowego może być również objawem większości wad wrodzonych,
np.: zwężenia przypęcherzowego moczowodu, zwężenia podmiedniczkowego moczowodu,
ektopii moczowodu, ureterocele. W tych przypadkach odchylenie od stanu prawidłowego
widoczne
jest
w
badaniu
ultrasonograficznym
(poszerzenie
układów
kielichowo-
miedniczkowych, moczowodów). Aby określić zaburzenia funkcji układu moczowego, a
czasem by potwierdzić rozpoznanie ultrasonograficzne konieczne jest wykonanie scyntygrafii
lub rzadziej urografii.
Kolejnym objawem, z którym dziecko może się zgłosić do pediatry jest krwinkomocz.
Różnicowanie przyczyn krwinkomoczu u dzieci należy przeprowadzić między kamicą a
chorobami miąższu nerek (np. zapalenie kłębkowe nerek).
Badaniem wykonywanym jako pierwsze jest USG jamy brzusznej.
127
DO IZBY PRZYJĘĆ SZPITALA, W KTÓRYM PRACUJESZ, ZGŁOSIŁA SIĘ MATKA
Z 9-MIESIĘCZNYM NIEMOWLĘCIEM.
OD KILKU DNI DZIECKO JEST NIESPOKOJNE, NIE CHCE JEŚĆ, GORĄCZKUJE.
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY DO CZĘSTYCH CHORÓB.
WYKONAŁEŚ BADANIE OGÓLNE MOCZU - NO I ZACZĘŁO SIĘ ...
PONOWNE BADANIE OGÓLNE I POSIEW MOCZU. WIESZ JUŻ, ŻE ZAKAŻENIE
ZOSTAŁO UDOWODNIONE.
PRZYSTĘPUJESZ DO DIAGNOSTYKI, WIEDZĄC, ŻE W 40-60% TAKICH
STANÓW PRZYCZYNĄ JEST WSTECZNY ODPŁYW PĘCHERZOWOMOCZOWODOWY.
MOŻESZ ZAŻĄDAĆ SCYNTYGRAFII, UROGRAFII, CYSTOURETROGRAFII I
ULTRASONOGRAFII JAMY BRZUSZNEJ.
JAKI ALGORYTM NALEŻY ZASTOSOWAĆ?
8.4.3. Zapalenie odmiedniczkowe nerek
Obraz radiologiczny przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci nie różni
się od obrazu stwierdzanego u osób dorosłych. Badanie usg wykazuje we wczesnych stadiach
choroby prawidłowy obraz nerek. W miarę upływu czasu i postępu procesu chorobowego
kielichy ulegają poszerzeniu, a zarysy brodawek spłaszczeniu. Warstwa korowa nerki, na
wysokości zmienionych kielichów ulega ścieńczeniu, wskutek czego zarysy nerki stają się
faliste. Postęp zmian bliznowatych doprowadza do powstania nerki marskiej (ryc.8.15).
Ryc. 8.15. Nerka marska - mała hiperechogenna
nerka (
) z pojedynczą, drobną torbielą.
U dzieci rozwija się najczęściej na podłożu wstecznego odpływu pęcherzowomoczowodowego i zwie się wtedy nefropatią odpływową.
128
NAMAWIAMY CIĘ NA REKAPITULACJĘ DOTYCHCZASOWEJ „WIEDZY”
DOTYCZĄCEJ KLINIKI CHORÓB UKŁADU MOCZOWEGO.
JAKIE ZMIANY ANATOMICZNE W NERKACH KRYĆ SIĘ MOGĄ ZA
PARAWANEM ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO?
ASYSTENT POMOŻE CI NIEWĄTPLIWIE!
8.4.4. Kamica nerkowa
Złogi w drogach moczowych stwierdza się u dzieci zarówno w obrębie układów
kielichowo-miedniczkowych, moczowodów jak i pęcherza moczowego. W zależności od
budowy chemicznej złogów uzyskuje się różny obraz podczas badania radiologicznego tak na
zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej, jak i na zdjęciach urograficznych. Złogi zawierające
wapń uwidaczniają się na zdjęciach przeglądowych, podczas gdy na zdjęciach urograficznych
mogą być zupełnie niewidoczne, przysłonięte przez środek cieniujący. Widoczne są dobrze w
badaniu USG jako hiperechogeniczne twory z tzw. „stożkiem cienia akustycznego”
(ryc.8.16).
A
B
Ryc. 8.16. Ultrasonografia - kamica moczowodowa; poszerzenie układu kielichowomiedniczkowego i moczowodu (A). Hiperechogenny złóg w odcinku przypęcherzowym
moczowodu – strzałka (B).
Złogi nie zawierające wapnia np. moczanowe nie są widoczne na zdjęciach
przeglądowych,
uwidocznić się mogą na zdjęciach urograficznych w postaci ubytków
cieniowych. W badaniu USG widoczne są jako złogi o mniejszej echogeniczności niż złogi
silnie uwapnione. U niemowląt częściej występują kamienie niekontrastujące.
129
Główną rolę w patogenezie kamicy nerkowej odgrywają: zastój moczu, zakażenie dróg
moczowych oraz pewne zaburzenia metabolizmu. Kamica nerkowa doprowadzić może do
wodonercza i znacznego uszkodzenia miąższu nerkowego.
8.4.5. Urazy nerek
Urazy nerek u dzieci występują stosunkowo częściej niż u osób dorosłych ze względu na
słabiej wykształconą torebkę tłuszczową, jak i na niższe niż u dorosłych położenie nerek.
Badanie USG i tomografia komputerowa /rezonans magnetyczny/ są niezbędnymi dla oceny
stopnia uszkodzenia miąższu nerek i zaburzeń ich funkcji.
W zależności od stopnia uszkodzenia nerki rozróżnia się stłuczenie oraz pęknięcie nerki.
Stłuczenie nerki rozpoznaje się na podstawie badania klinicznego i krwinkomoczu, badanie
usg może nie wykazać zmian.
Obraz radiologiczny w pęknięciu nerki uzależniony jest od przebiegu szczeliny pęknięcia.
Przy podejrzeniu pęknięcia nerki stwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym celowym jest
wykonanie badania TK celem oceny nerek, dróg moczowych, narządów miąższowych
sąsiadujących oraz układu kostnego. Ocena naczyń nerkowych i ich uszkodzenia możliwa
jest w badaniach ultrasonograficznych dopplerowskich i badaniach angio-TK oraz MR.
8.5. GUZY BRZUCHA
U dzieci guz brzucha najczęściej bywa umiejscowiony w przestrzeni pozaotrzewnowej.
W badaniu klinicznym stwierdza się wyczuwalny opór (guz) w jamie brzusznej, czasami z
powiększeniem obwodu brzucha. Pamiętaj jednak, że nie każdy guz brzucha jest nowotworem
złośliwym, zwłaszcza, że różne guzy występują z różną częstością w różnym wieku dziecka
(Tabela 8.7, Tabela 8.8.).
Tabela. 8.7. Guzy jamy brzusznej w okresie noworodkowym i niemowlęcym.
JEDNOSTRONNE
NERKI – (ok. 55%)
WODONERCZE
NERKA WIELOTORBIELOWATA
POZANERKOWE W PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ – (ok. 15%)
KRWIAK NADNERCZA
ZWOJAK ZARODKOWY
POTWORNIAK
130
PRZEWÓD POKARMOWY – (ok. 15%)
ZDWOJENIE JELIT
MACICA, JAJNIKI – (ok. 10%)
TORBIELE
HYDROMETROCOLPOS
WĄTROBA – (ok. 5%)
HEPATOBLASTOMA
OBUSTRONNE
NERKI – (ok. 90%)
TORBIELOWATOŚĆ RECESYWNA
Tabela. 8.8. Guzy jamy brzusznej u dzieci powyżej 2 roku życia.
NERKI – (ok. 45%)
GUZ WILMSA
WODONERCZE
PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA (NADNERCZA, ZWOJE
WSPÓŁCZULNE, WĘZŁY CHŁONNE) – (ok.40%)
ZWOJAK ZARODKOWY
POTWORNIAK
CHŁONIAK ZŁOŚLIWY
PRZEWÓD POKARMOWY (WĄTROBA, ŚLEDZIONA, JELITA) – (ok.15 %)
CHŁONIAK ZŁOŚLIWY
ZDWOJENIE JELITA
HEPATOBLASTOMA
Właściwe rozpoznanie guza(ów) przestrzeni zaotrzewnowej wymaga różnicowania
pomiędzy:
-
łagodnym powiększeniem nerki, ( wodonercze, ropień, zakrzep żył nerkowych),
-
guzem złośliwym nerki (nephroblastoma - guz Wilmsa),
-
pakietem powiększonych węzłów chłonnych (chłoniaki),
-
guzem wywodzącym się ze zwojów współczulnych i nadnerczy (neuroblastoma –
zwojak zarodkowy, krwiak nadnercza).
W przeprowadzeniu wstępnego różnicowania pomoże nam badanie ultrasonograficzne
jamy brzusznej. W czasie tego badania możemy stwierdzić, z którego narządu wywodzi się
131
guz oraz ustalić czy jest on tworem litym czy torbielowatym, a może powiększoną
wodonerczowo nerką? Badanie to pozwoli ustalić także w jakiej kolejności winny być
wykonane
dalsze
badania:
tomografia
komputerowa,
rezonans
magnetyczny,
cystouretrografia, scyntygrafia (Tabele 8.9 i 8.10.).
Tabela 8.9 Algorytm diagnostyczny u dzieci z torbielowatym guzem brzucha
GUZ BRZUCHA
ZDJ. PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ
USG
TWÓR TORBIELOWATY
NERKA
NADNERCZA
CYSTOURETROGRAFIA
WĄTROBA
TK / MR
SCYNTYGRAFIA
TRZUSTKA
TK
USG
KONTROLNE
SCYNTYGRAFIA
UROGRAFIA
-----------------------(WODONERCZE,
NERKA WIELOTORBIELOWATA)
TORBIEL
POKRWOTOCZNA
TORBIELOWATOŚĆ
TORBIEL
RZEKOMA
132
Tabela 8.10. Algorytm diagnostyczny stosowany u dzieci z litym guzem brzucha
GUZ BRZUCHA
ZDJ. PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ
USG
TWÓR LITY
NERKA
NADNERCZA
WĄTROBA
TK
TK
TK/MR
ZDJ.KLP,
TK KLP
SCYNTYGRAFIA
KOŚCI
WĘZŁY CHŁONNE
TK
BADANIE
POZIOMU
α-FETOPROTEINY
BADANIE POZIOMU
KATECHOLAMIN
(GUZ
WILMSA)
(ZWOJAK
ZARODKOWY)
(HEPATOBLASTOMA)
(CHŁONIAK
ZŁOŚLIWY)
8.5.1. Guzy nerek
Guzy łagodne nerek występują u dzieci bardzo rzadko. Najczęściej stwierdzanym guzem
złośliwym nerki jest tzw. guz Wilmsa - nephroblastoma. Guz ten może rozwijać się u dzieci
w różnym wieku, najczęściej jednak u dzieci kilku - kilkunastoletnich. Początkowy przebieg
schorzenia jest zazwyczaj bezobjawowy. Charakterystyczne jest odwrócenie tzw. triady
133
Israela (krwiomocz, ból, guz) i na plan pierwszy objawów wysuwa się guz, który stwierdza
się w badaniu klinicznym często zupełnie przypadkowo. Krwiomocz jest bardzo rzadko
pierwszym objawem wskazującym na rozwijający się nowotwór nerki u dzieci.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje jedynie przemieszczenie pętli jelitowych przez
masę guza. Badanie USG wykazuje zwykle lity guz zajmujący nerkę, rzadziej guz zawiera
elementy jakby torbielowate (obszary martwicy). Układ kielichowo-miedniczkowy
jest
przemieszczony, często kielichy są poszerzone. Z czasem dochodzi do całkowitej destrukcji
układu, kielichy są pooddzielane od siebie, jakby porozrzucane w obrębie guza. Oto algorytm
diagnostyczny, który może być stosowany u dzieci, u których podejrzewamy guz Wilmsa
(Tabela 8.11).
Tabela 8.11. Algorytm diagnostyczny, który można zastosować u chorych z guzami nerek
GUZ JAMY BRZUSZNEJ
USG + ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE
GUZ NERKI
NIENOWOTWOROWY
CYSTOGRAFIA?
TK, MR
BADANIE IZOTOPOWE
LUB UROGRAFIA
NOWOTWÓR
NERKI
GUZ PRZYNERKOWY
TK
+ TK KLP
TK/MR JAMY BRZUSZNEJ
Guz Wilmsa cechuje się dużą złośliwością, łatwo dochodzi do powstania przerzutów,
przede wszystkim do płuc (ryc.8.17). Należy jednak podkreślić, że przeprowadzenie
właściwego leczenia (zabieg operacyjny połączony z chemioterapią) doprowadzić może do
wyleczenia u ponad 90% chorych.
134
A
B
Ryc.8.17. Guz Wilmsa. A – USG: lity guz w
okolicy
wnęki;
wodonercze.
Tomografia
komputerowa – guz Wilmsa w obrębie nerki
lewej (strzałki) powodujący zastój moczu (B).
Przerzuty do płuc – TK (C).
C
A
8.5.2. Guzy przestrzeni zaotrzewnowej - pozanerkowe
W przestrzeni zaotrzewnowej, poza opisanymi guzami nerek, najczęściej występują
zmiany nowotworowe w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, w nadnerczach i zwojach
współczulnych.
B
Powiększone nowotworowe węzły chłonne zaotrzewnowe występują u dzieci przede
wszystkim w przebiegu ziarnicy złośliwej i tzw. nieziarniczego chłoniaka. Badanie USG i
tomografia komputerowa mogą pozwolić na stwierdzenie obecności powiększonych węzłów
chłonnych i przemieszczenia sąsiednich narządów (nerki, aorta, żyła główna dolna) przez
pakiety węzłowe.
Neuroblastoma (zwojak zarodkowy) jest obok guza Wilmsa najczęstszym guzem złośliwym
stwierdzanym u dzieci w obrębie jamy brzusznej. Na zdjęciach przeglądowych jamy
brzusznej stwierdza się przemieszczenie pętli jelitowych i zwapnienia w guzie u około 40%
chorych. Charakterystyczne jest także zgrubienie tkanek miękkich przykręgosłupowych
spowodowane rozrostem węzłów chłonnych. Badanie USG wykazuje zawsze lity twór, bądź
to przemieszczający nerkę ku dołowi (guz w nadnerczu), bądź też bocznie (guz ze zwojów
współczulnych) – ryc.8.18A.
135
Tomografia komputerowa wykazuje prawidłową funkcję nerek. Nerka, w przypadkach
umiejscowienia guza w nadnerczu jest przemieszczona ku dołowi i na zewnątrz (ryc. 8.18B).
W przypadkach umiejscowienia zmian nowotworowych w zwojach współczulnych, nerki i
moczowody są odsunięte od kręgosłupa. W przebiegu zwojaka współczulnego wcześnie
dochodzi do wystąpienia przerzutów przede wszystkim do kości czaszki, miednicy,
kręgosłupa i żeber, a także do kości długich. U większości chorych (około 85%) nowotwór
ten wytwarza w nadmiarze aminy katecholowe. Stwierdzenie nadmiernego poziomu
produktów przemiany katecholamin w dobowej zbiórce moczu pozwala dokładnie określić
rodzaj guza.
A
B
Ryc.8.18. Guz nadnercza – zwojak zarodkowy. Badanie USG (A); Tomografia komputerowa
– nerka prawa uciśnięta przez masę guza (T), prawidłowo wydziela środek cieniujący (B).
Oto algorytm diagnostyczny, możliwy do zastosowania u dzieci, u których
rozpoznajemy zwojak zarodkowy (Tabela 8.12).
136
Tabela 8.12. Algorytm diagnostyczny, który można zastosować u chorych ze zwojakiem
zarodkowym
GUZ JAMY BRZUSZNEJ
(ZWIĘKSZONE WYDALANIE KATELCHOLAMIN)
USG JAMY BRZUSZNEJ
MR, TK
GUZ PRZYKRĘGOSŁUPOWY
WYWODZĄCY SIĘ ZE
ZWOJÓW WSPÓŁCZULNYCH
GUZ NADNERCZA
SCYNTYGRAFIA KOŚĆCA
BIOPSJA SZPIKU
Krwiak i torbiel nadnercza. U noworodków, a także płodów, nadnercza są dość duże, łatwo
podlegają urazom, w następstwie których może wystąpić krwawienie do ich miąższu. Przy
dużym krwawieniu możemy spotkać się z objawem guza jamy brzusznej, żółtaczką,
niedokrwistością. Badanie USG jamy brzusznej jest bardzo dobrą metodą do wykrycia tego
stanu. Obraz ultrasonograficzny krwiaka zależy od czasu, jaki upłynął od wystąpienia
krwawienia do przeprowadzenia badania. Tak więc możemy stwierdzić w miejscu nadnercza
litą masę, twór torbielowaty (ryc.8.19), a w ostatnim stadium czasami znacznie mniejszą masę
uległą zwapnieniu. Powyższe objawy mogą wystąpić także u noworodków ze zwojakiem
zarodkowym. Dlatego różnicując te dwa stany należy określić poziom wydzielania
katecholamin oraz wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne nadnerczy po kilkunastu
dniach.
137
Ryc. 8.19. Krwiak nadnercza prawego (K) w badaniu ultrasonograficznym u noworodka.
138
9. PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH
Przygotowanie do badań diagnostycznych w pediatrii ma swoją specyfikę i zależy
zarówno od rodzaju planowanego badania jak i od wieku pacjenta.
Przyjęło się powszechnie przekonanie, że badanie ultrasonograficzne może być
wykonane bez żadnego przygotowania, co nie jest prawdą. W przypadkach, w których zależy
nam na pełnej ocenie dróg żółciowych zaleca się, aby na planowe badanie jamy brzusznej
pacjent zgłaszał się na czczo, co w przypadku dzieci do 4 roku życia oznacza okres ok. 4
godzin po ostatnim posiłku, a u dzieci starszych i dorosłych - 8 godzin.
Najczęściej jednak badanie usg jamy brzusznej oznacza pełne badanie wszystkich
narządów miąższowych oraz pęcherza moczowego. Do dokładnej oceny pęcherza
moczowego oraz do badania narządów miednicy mniejszej niezbędne jest więc wypełnienie
pęcherza moczowego, dlatego odpowiednio wcześniej przed badaniem (co najmniej 2
godziny) dziecko powinno zostać napojone – oczywiście dotyczy to pacjentów, którzy są już
w stanie kontrolować mikcję.
W przypadku badania w kierunku przerostowego zwężenia odźwiernika, opiekun
dziecka powinien dysponować butelką z pokarmem, tak aby możliwe było nakarmienie
dziecka w trakcie badania.
Na badania rentgenowskie przewodu pokarmowego pacjenci zgłaszają się na czczo.
Badania górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być wykonane u niemowląt do 6
miesiąca po ok. 2-3 godzinach od ostatniego posiłku, u dzieci pomiędzy 6 miesiącem a 3
rokiem życia po 3-4 godzinach, a u starszych po 6-8 godzinach przerwy w posiłkach. Dzieci
karmione z butelki przez smoczek powinny zgłaszać się z przygotowaną porcją pokarmu.
Badanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego – wlew doodbytniczy powinien
odbywać się po oczyszczeniu jelita grubego. U dzieci starszych należy odpowiednio
wcześniej zastosować dietę ubogoresztkową (ryż, białe pieczywo, soki, bez mleka,
ziemniaków i warzyw) i łagodne środki przeczyszczające doustnie. Wieczorem w przeddzień
badania lub rano w dniu badania należy wykonać doodbytniczą wlewkę czyszczącą.
Wyjątkiem od powyższego jest badanie zlecane z powodu podejrzenia choroby
Hirschsprunga. W tym przypadku nie należy wykonywać wlewów czyszczących ani badać
pacjenta per rectum w dniu badania.
Wśród badań rentgenowskich układu moczowego specjalnego przygotowania wymaga
urografia. W celu lepszego uwidocznienia badanych struktur zaleca się u pacjentów powyżej
2 roku życia oczyszczenie jelita grubego z mas kałowych i gazów, czyli doustne środki
139
przeczyszczające oraz - jeśli
powyższe nie przynosi rezultatu – doodbytnicze wlewki
przeczyszczające w przeddzień badania.
Na badanie urograficzne, podobnie jak na inne badania z dożylnym podaniem środka
cieniującego (np. badania w tomografii komputerowej) pacjent zgłasza się na czczo.
Cystouretrografia mikcyjna jest badaniem inwazyjnym, związanym z cewnikowaniem
pęcherza moczowego, powikłaniem czego może być zakażenie dróg moczowych. Przed
badaniem tym wymagane jest wykonanie posiewu moczu. Badanie może być przeprowadzone
tylko u pacjentów bez aktywnego zakażenia dróg moczowych. Przed cystografią i 5 dni po
badaniu pacjent powinien przyjmować chemioterapeutyk odkażający drogi moczowe (np.
Furagin) w dawce leczniczej. Poza tym badanie nie wymaga specjalnego przygotowania.
Tomografia komputerowea lub rezonansu magnetyczny u dzieci wymagają czasami
zastosowania znieczulenia. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań związanych z
działaniem ubocznym stosowanych leków lub sztucznej wentylacji wykonywane są na czczo.
W badaniach tomografii komputerowej (np. jamy brzusznej) stosowane są środki
kontrastujące zarówno dożylnie jak i doustnie. Pacjenci powinni być na czczo – co najmniej 4
godziny po ostatnim posiłku. Doustny środek cieniujący (np. rozcieńczoną gastrografinę)
pacjent powinien pić powoli, małymi łykami, w sposób ciągły przez przynajmniej 45 minut
przed rozpoczęciem badania tak, aby zakontrastował się cały przewód pokarmowy.
Wszystkie powyższe zalecenia nie mają oczywiście zastosowania u pacjentów badanych
ze wskazań nagłych. W takich przypadkach zalecenia dotyczące przygotowania do badań
ustalane są indywidualnie
Podstawowym problemem z jakim spotykamy się w przypadku hospitalizacji i badań
diagnostycznych dzieci jest lęk. Czasami rozmowa i wyjaśnienie wątpliwości pozwala na
wykonanie badań bez stosowania środków farmakologicznych. Niestety, w grupie wiekowej
pomiędzy 2 a 6 rokiem życia i u niewspółpracujących pacjentów, takie postępowanie z reguły
jest niewystarczające. Alternatywą znieczulenia dożylnego może być sedacja środkami
stosowanymi doustnie, co pozwala wyeliminować dodatkowy stres związany z dożylnym
podawaniem leków. Jednym z leków o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym i
nasennym, który można podawać w postaci doustnej jest midazolam (Dormicum). Jest to
krótkodziałająca benzodiazepina stosowana powszechnie w przedoperacyjnej premedykacji
dożylnej i na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Midazolam stosowany być może np.
przed cystouretrografią mikcyjną. Dodatkową, korzystną właściwością
midazolamu jest
powodowanie niepamięci wstecznej.
140
Doustną dawkę leku ustala się w przeliczeniu na kg masy ciała – ok. 0,35–0,5 mg/kg
masy ciała. Obowiązują też pewne ograniczenia dawki zależne od wieku (tabela).
MIDAZOLAM
(Midanium, Dormicum)
Maksymalna doustna dawka
Przedział wieku pacjenta
6 miesięcy – 5 lat
6 – 12 lat
13 – 16 lat
6mg
10mg
15mg
Nie zaleca się stosowania midazolamu u niemowląt poniżej 6 mż. Ostrożność należy
zachować również w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania czy krążenia oraz
przyjmujących inne leki działające hamująco na układ nerwowy (np. opiaty). Ze w względu
na ryzyko wystąpienia objawów ubocznych w postaci zaburzeń oddychania (spłycenie
oddechów, bezdechy, skurcz krtani) zaleca się dokładny nadzór nad pacjentem. Poważne
objawy uboczne były obserwowane u pacjentów, którym podawano midazolam dożylnie,
szybko i w dużej dawce.
Przed planowanym podaniem midazolamu pacjent musi być na czczo, ponieważ innymi
działaniami ubocznymi leku mogą być nudności i wymioty. Midazolam może powodować
zaburzenia równowagi (należy zapewnić dziecku odpowiednią opiekę przed i po badaniu!)
oraz reakcje alergiczne. Midazolam zaczyna działać ok. 15 -20 minut po podaniu dawki
doustnej, a jego działanie utrzymuje się do ok. 1 -2 godzin po podaniu.
Znając dokładnie działanie leku, jego interakcje i objawy niepożądane, stosując
odpowiednie dawki, oraz uważnie obserwując pacjenta można uznać midazolam za preparat
bezpieczny, wysoce użyteczny i skuteczny w sedacji przed badaniami diagnostycznymi.
141
I TAK DOBRNĘLIŚMY RAZEM DO KOŃCA SKRYPTU.
MAMY NADZIEJĘ, ŻE POMOGLIŚMY PAŃSTWU W
PRZYSWOJENIU ZASAD RACJONALNEGO STOSOWANIA
RADIOLOGII PEDIATRYCZNEJ.
SKRYPT TEN NIE JEST IDEALNYM DZIEŁEM – CHOĆ
LUBIMY GO !
PROSIMY O ZGŁASZANIE WSZELKICH UWAG I
KOMENTARZY W CZASIE ĆWICZEŃ LUB SEMINARIÓW.
DZIĘKUJEMY I ŻYCZYMY POWODZENIA.
ZESPÓŁ ZAKŁADU RADIOLOGII PEDIATRYCZNEJ
142