Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w

Radomsko, dnia ...............................................
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku na rok szkolny 2015/2016
1. Imię i nazwisko kandydata …...............................................................................................................
2. Data urodzenia kandydata ...................................................................................................................
3. Numer PESEL kandydata
4. Adres miejsca zamieszkania kandydata:...................................................................................................................................
5. Adres miejsca zameldowania kandydata:.................................................................................................................................
6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata:
a) imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: ...............................................................................................................................
b) adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
d) imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego: …..........................................................................................................................
e) adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego: …......................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego matki/opiekuna prawnego:..........................................................................................................
7. Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych kandydata: ........................................................................................
8. Numery telefonów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych kandydata:
a) numer telefonu kontaktowego do ojca/opiekuna prawnego:......................................................................................................
b) numer telefonu kontaktowego do matki/opiekuna prawnego:.....................................................................................................
9. Krótka informacja o dziecku
a) czy dziecko posiada opinie, orzeczenie PPP…………………………………………………………………………..………..….….
b) czy dziecko ma problemy zdrowotne- stosowana dieta, stałe leki, zabiegi, itp. ……………………………………..……….……
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
10. Wskazanie kolejności wybranych publicznych gimnazjów w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
1) Pierwszy wybór…..............................................................................................................................................................
(nazwa publicznego gimnazjum; adres)
2) Drugi wybór …..............................................................................................................................................................
( nazwa publicznego gimnazjum; adres)
Integralną całość wniosku stanowią załączniki:
Zał. 1 i 2- Kryteria rekrutacyjne,
Zał. 3- Informacje o szkole
Zał. 4- Oświadczenia
1
Zał.1 Kryteria ustawowe
UWAGA:
Zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.
U. z 2014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku przyjmowane są:
1. Dzieci zamieszkałe w obwodzie szkoły i nie podlegają postępowaniu rekrutacyjnemu.
2. W przypadku większej liczby kandydatów niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zostanie
postępowanie rekrutacyjne według kryteriów:
a) wielodzietność rodziny kandydata,
b) niepełnosprawność kandydata,
c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata,
d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata,
e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata,
f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie,
g) objęcie kandydata pieczą zastępczą.
3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)-g) mają jednakową wartość.
4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów, o których
mowa w pkt 2 lit. a)-g)
Informuję, że moje dziecko…………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka
a)
wychowuje się w rodzinie wielodzietnej
w załączeniu oświadczenie o wielodzietności rodziny……………………………………………………1
b) posiada orzeczenie o niepełnosprawności
w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,.....................................................................
1
c), d), e) posiada niepełnosprawnych
jednego z rodziców
obojga rodziców
rodzeństwo
1
w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ….....................................................................
w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ….....................................................................
1
w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ….....................................................................
1
f) wychowywane jest samotnie
…………………………………………………………………………..……
imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa
w załączeniu oświadczenie potwierdzane prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód
lub separację lub aktem zgonu
1
...............................................................................................................................................................................
g) objęte jest pieczą zastępczą przez……………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa
w załączeniu dokument z sądu rodzinnego poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z
ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, ze
1
zm.)..............................................................................................................................................................
1
w przypadku spełnienia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem „X” i wpisać jakie orzeczenie i/lub
dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)-g) należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu
lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata,
wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu.
…...............….............................................................................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
2
Zał.2 Kryteria społecznościowe
1.Kandydat mieszka na terenie Miasta Radomsko lub rodzice są płatnikami podatku od osób
fizycznych na rzecz gminy Miasto Radomsko.
tak
nie
2.Kandydat, będzie kontynuował edukację w ZSG nr 6 w Radomsku.
tak
nie
3. Rodzeństwo kandydata będzie uczyło się w ZSG nr 6 w Radomsku w roku 2015/2016
tak
nie
.......................................................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko rodzeństwa / klasa
4. Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły(gdzie)
tak matka
…………………………………………………………………………………………
tak ojciec
…………………………………………………………………………………………
…...............….............................................................................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
3
Zał.3 Informacje o szkole
1.
W szkole funkcjonuje świetlica od 8.00 – 15.45
2.
Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej- obiady.
3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, logopedy, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych
i
rozwijających zainteresowania.
4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć
dydaktycznych
realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla
wszystkich uczniów
z miasta.
5. Prowadzona jest obowiązkowa nauka 2 języków obcych:
a)
język angielski - kurs kontynuacyjny
b)
język niemiecki kurs podstawowy
6. Zajęcia wychowania fizycznego odbywają się w dwóch formach(udział we wszystkich formach
jest
obowiązkowy)
a) dwie godziny zajęć ogólnorozwojowych
b) dwie godziny zajęć fakultatywnych
INNE INFORMACJE:
1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w sekretariacie szkoły terminie od 02
marca do 31marca 2015r. codziennie w godz. 7.30 do 15.00
2. Przedstawienie listy uczniów nastąpi dnia 16 kwietnia 2015 r.
3. W razie pytań odnośnie organizacji klasy i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z
dyrektorem szkoły.
4. Komisja nie
postępowania
gwarantuje przyjęcia
rekrutacyjnego
kandydata,
którego
wniosek
wpłynie
po
zakończeniu
Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do
przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
…...............….............................................................................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
4
Zał.4 Oświadczenia
1. Oświadczam, że:
a)
wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
b)
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
c)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie
dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami);
……………………………………………………………..……..
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
3. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
wybieram naukę etyki.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na bezterminowe umieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz
na innych portalach internetowych zdjęć mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i
uroczystości szkolnych, także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach
edukacyjno- wychowawczych w celu przekazywania informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z
dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami).
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie
pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
................….........................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole
podejmuje:
.....................................................................................................................................................................................................................................
(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)
…………………………..…………………………..
5
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka /
Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu/odmowie przyjęcia * kandydata
Komisja na posiedzeniu w dniu …............................................................................................................
zakwalifikowała ww. kandydata do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku
Uzasadnienie odmowy przyjęcia
…………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………...............
…………….................................................................................................................................................
…............................…………………………
podpis przewodniczącego komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
Radomsko, dnia ………………………….
*niepotrzebne skreślić
** wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
***samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba,
że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
**** w wybranym okienku zaznaczyć „X”
6