Zgłoszenie dziecka z obwodu do Publicznego Gimnazjum nr 7 w

Radomsko, dnia ...............................................
Zgłoszenie dziecka z obwodu
do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku na rok szkolny 2015/2016
1. Imię i nazwisko kandydata …...............................................................................................................
2. Data urodzenia kandydata ...................................................................................................................
3. Numer PESEL kandydata
4. Adres miejsca zamieszkania kandydata:...................................................................................................................................
5. Adres miejsca zameldowania kandydata:.................................................................................................................................
6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata:
a) imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: ...............................................................................................................................
b) adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
d) imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego: …..........................................................................................................................
e) adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego: …......................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego matki/opiekuna prawnego:..........................................................................................................
7. Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych kandydata: ........................................................................................
8. Numery telefonów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych kandydata:
a) numer telefonu kontaktowego do ojca/opiekuna prawnego:......................................................................................................
b) numer telefonu kontaktowego do matki/opiekuna prawnego:.....................................................................................................
9. Krótka informacja o dziecku
a) czy dziecko posiada opinie, orzeczenie PPP…………………………………………………………………………..………..….….
b) czy dziecko ma problemy zdrowotne- stosowana dieta, stałe leki, zabiegi, itp………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
Integralną całość wniosku stanowią załączniki:
Zał. 1 - Informacje o szkole
Zał. 2- Oświadczenia
1
Zał.1 Informacje o szkole
1.
W szkole funkcjonuje świetlica od 8.00 – 15.45
2.
Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej- obiady.
3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i
rozwijających zainteresowania.
4.Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć dydaktycznych
realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów
z miasta.
5. Prowadzona jest obowiązkowa nauka 2 języków obcych:
a)
język angielski - kurs kontynuacyjny
b)
język niemiecki kurs podstawowy
6. Zajęcia wychowania fizycznego odbywają się w dwóch formach (udział we wszystkich formach jest
obowiązkowy)
a) dwie godziny zajęć ogólnorozwojowych
b) dwie godziny zajęć fakultatywnych
INNE INFORMACJE:
1.
Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w sekretariacie szkoły w
terminie
od 02 marca do 31marca 2015r. codziennie w godz. 7.30 do 15.00
2. Przedstawienie listy uczniów nastąpi dnia 16 kwietnia 2015 r.
3. W razie pytań odnośnie organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z
dyrektorem szkoły.
4. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego karta zgłoszenia wpłynie po zakończeniu
postępowania rekrutacyjnego
Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do
przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
…...............….............................................................................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
2
Zał.2 Oświadczenia
1. Oświadczam, że:
a)
wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
b)
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
c)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie
dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami);
……………………………………………………………..……..
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
3. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
wybieram naukę etyki.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na bezterminowe umieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz
na innych portalach internetowych zdjęć mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i
uroczystości szkolnych, także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjn
o- wychowawczych w celu przekazywania informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego
o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie
pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
................….........................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:
.....................................................................................................................................................................................................................................
(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)
…………………………..…………………………..
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka
3