PRZYJĘCIE ZGŁOSZENIA URODZENIA DZIECKA

Strona nr 1
KARTA USŁUG NR: 26
Urząd Stanu Cywilnego
GMINA I MIASTO
DRZEWICA
Strona 1
Zmiana
Nazwa usługi:
PRZYJĘCIE ZGŁOSZENIA URODZENIA DZIECKA (urodzonego poza terenem działania USC)
Podstawa prawna:
1/Ustawa z dnia 29 września 1986 r. Prawo o aktach stanu cywilnego / Dz. U. z 2011r, Nr 212, poz. 1264 /
2/ Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej / Dz. U. z 2006 r. Nr 225,poz.1635 ze zm. /
3/Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego / Dz. U. z 2000 r. Nr 98,
poz.1071 ze zm./
4/ Ustawa z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim /Dz. U. z 2011 r. nr 43, poz.224 z poź. zm./
5/Ustawa z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym
/Dz/.U. z 2005 r. nr 17, poz.141 z późn. zm./
6/Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej /Dz.
U. z 2007 r. Nr 187 poz.1330/
Wymagane dokumenty:
 Dowody osobiste rodziców dziecka
 Skrócony odpis aktu małżeostwa /jeżeli małżeostwo zawarte poza naszym USC/,
 Skrócony odpis aktu urodzenia matki /jeżeli matka jest panną i jest urodzona poza terenem działania
naszego USC/,
 Skrócony odpis aktu małżeostwa z adnotacją o rozwodzie lub separacji, albo skrócony odpis aktu






Opłaty:
urodzenia matki i wyrok sądu stwierdzający rozwód lub separację małżeostwa /jeżeli matka jest
rozwiedziona, w separacji, a akty sporządzono poza terenem działania naszego USC/,
Skrócony odpis aktu urodzenia matki + skrócony odpis aktu małżeostwa + skrócony odpis aktu zgonu
męża /jeżeli matka jest wdową, a akty sporządzono poza terenem działania naszego USC/,
Książeczka zdrowia dziecka /wystawiona przez zakład służby zdrowia/,
Wniosek o przyjęcie zgłoszenia – formularz w załączeniu
Wniosek o wydanie trzech odpisów skróconych aktu urodzenia – formularz w załączeniu
Na podstawie powyższych dokumentów sporządzany jest protokół przyjęcia zgłoszenia urodzenia
dziecka – formularz w załączeniu
Dowód wpłaty
1) przyjęcie do protokołu zgłoszenia urodzenia dziecka – 11,- zł.
 Opłaty należy wnosid w Kasie Urzędu Gminy i Miasta w Drzewicy ul. Stanisława Staszica nr 22 w godz.
30
00
7 -15 ; lub na rachunek bankowy :
Konto Urzędu Gminy i Miasta w Drzewicy:
Bank Spółdzielczy w Przysusze Oddział w Drzewicy
nr. 89 9145 1011 4000 0156 2000 0001
Przewidywany termin załatwienia sprawy
 niezwłocznie
Odpowiedzialnośd za załatwienie sprawy:
 Nazwa Stanowiska:
Z-ca Kierownika USC Dorota Jedlioska
 Nr pokoju
3
 Nr telefonu
48-375-67-92
30
30
 Godziny Pracy:
poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek 7 - 15
30
 E-mail
30
środa 8 – 16
[email protected]
Tryb odwoławczy:
 nie przysługuje
Miejsce na notatki:
Zgromadzone dokumenty przekazywane są niezwłocznie do USC w miejscu urodzenia dziecka. Po
sporządzeniu aktu urodzenia przez właściwy Urząd, 3 bezpłatne skrócone odpisy aktu urodzenia przesyłane są
za pośrednictwem poczty na adres korespondencyjny rodziców (jednego z rodziców).
UWAGA! Aktualnośd kart jest sprawdzana nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
Urząd Gminy i Miasta w Drzewicy, 26-340 Drzewica, ul. Stanisława Staszica 22
PROTOKÓŁ
ZGŁOSZENIA URODZENIA DZIECKA
W dniu………………………………………………………….. do Urzędu Stanu Cywilnego w Drzewicy
zgłosił się ………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkały……………………………………………………………………………………………………………………
i przedstawił dokumenty określone w art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 Ustawy prawo o aktach
stanu cywilnego – dokonał zgłoszenia urodzenia dziecka.
I.DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
Nazwisko …………………………………………………………………….
Imię (imiona)………………………………………………………………..
Płed……………………………………………………………………………….
Urodzony/a/ dnia…………………………………………………………. w ………………………………………………
II.DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
1. O J C I E C
Nazwisko…………………………………………………………………
Imię (imiona)………………………………………………………….
Nazwisko rodowe……………………………………………………
Urodzony dnia……………………………………………………….. w ………………………………………………
2. M A T K A
Nazwisko………………………………………………………………..
Imię (Imiona)…………………………………………………………
Nazwisko rodowe…………………………………………………..
Urodzona dnia………………………………………………………. w …………………………………………………
Akt małżeostwa rodziców sporządzony w Urzędzie Stanu Cywilnego w ………………………….......
………………………………………………….. Nr aktu……………………………………………………………….. .
Protokół wraz z załączonymi dokumentami stanowi podstawę sporządzenia AKTU
URODZENIA w Urzędzie Stanu Cywilnego w………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
/podpis osoby zgłaszającej/
………………………………………………………..
/Kierownik USC/
……………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Drzewica dnia………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………
Seria i numer dokumentu tożsamości
……………………………………………………………………………………
Organ wydający i data wydania dokumentu tożsamości
Urząd Stanu Cywilnego
w Drzewicy
Zwracam się z prośbą o przyjęcie do protokołu zgłoszenia urodzenia
dziecka………………………………………………………………………………………………………………
urodzonego dnia……………………………………………………………………………………………….
w……………………………………………………………………………………………………………………….
oraz zameldowanie na adres ojca/matki*…………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
/ data i podpis/
*niepotrzebne skreślid
WNIOSEK O WYDANIE TRZECH PIERWSZYCH
ODPISÓW AKTU URODZENIA
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię
miejscowośd, data
………………………………………………………………….
Adres
…………………………………………………………………
Adres
Proszę o wydanie trzech pierwszych skróconych aktów urodzenia
wydanych bezpośrednio po sporządzeniu aktu urodzenia dotyczącego
…………………………………………………………………………………………………………………………
/ Imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt – pokrewieostwo/
…………………………………………………………………………………………………………………………
/ Data i miejsce urodzenia/
……………………………………………….
/podpis wnioskodawcy/
Drzewica dnia
.
Im il;' I nazw lsko wnioskodawcv
Serio I nurner dokumentu tozsamosci
Or ga n w yda Flcy I data wvdanra dokumantu tozsarnos ci
Urzqd Stanu Cywilnego
w Drzewicy
Zwracam sie z prosba 0 przvjecie do protokotu zgtoszenia urodzenia
dziecka
.
urodzonego dnia
..
w
..
oraz zameldowanie na adres ojca/matki*
.
/ data i pod pis/
•mepotrzeboe skreslic