Protezowanie tchawicy za pomoca stentów u chorych leczonych z

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
523
Protezowanie tchawicy za pomocą stentów
u chorych leczonych z powodu raka krtani
Tracheal stenting in patients treated due to carcinoma of the larynx
Robert Juszkat¹, Tomasz Kopeć², Maciej Błaszyk³, Łukasz Borucki², Witold Szyfter²
SUMMARY
Introduction: Stenosis of the trachea and main bronchia can occur in patients
with lung, larynx, thyroid gland, esophagus, in metastatic tumors, can be also
caused by trauma and foreign bodies. Treatment in this condition can be difficult. Tracheal stenosis in patients after total removal of the larynx is relatively
rare. It can be caused by recidiv tumor and inflammation processes.
Aim of the study: was to evaluate usefulness of stents in patient with stenosis
of the trachea after total laryngectomy due to squamous cell carcinoma.
Material and methods: Authors described two cases of patient after total
laryngectomy. Nitinol, expandable, tracheal stents were used in both cases.
Placement of the stent into the trachea was relatively simple. Patients have
undergone this procedure in short general anesthesia.
Results: After stenting patients exhibited dramatic improvement in their
respiratory symptoms and quality of life.
Conclusions: Stents are useful in cases of tracheal stenosis and the effect is
related to the reason of stenosis.
Hasła indeksowe: rak krtani, zwężenia tchawicy, stenty
Key words: carcinoma of the larynx, tracheal stenosis, stents
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
24.09.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
30.10.2009
1
Katedra Radiologii UM im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik prof. dr hab. W. Paprzycki
2
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej UM im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik prof. dr hab. W. Szyfter
3
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik prof. dr hab. L. Drobnik
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Tomasz Kopeć
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii UM w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
Wstęp
Zwężenie tchawicy i głównych oskrzeli jest stanem
o trudnym postępowaniu terapeutycznym i niepewnym rokowaniu [1]. Wraz z postępem w leczeniu chorób nowotworowych szyi i klatki piersiowej wzrasta
liczba chorych wymagających przywracania drożności górnych dróg oddechowych [2, 3]. Wg Stohra i wsp.
u prawie 30% chorych z nowotworem płuc rozwija się
zwężenie tchawicy lub dużych oskrzeli (ZTiDO) [4].
Innymi częstymi stanami prowadzącymi do ZTiDO
są nowotwory krtani, tarczycy, przełyku oraz zmiany
o charakterze przerzutowym [5].
Zwężenie tchawicy po całkowitym usunięciu krtani jest stosunkowo rzadkie, występuje u około 1%
przypadków rocznie i ma różne przyczyny (zapalna,
nowotworowa) [5]. Wskazaniem laryngologicznym
do zakwalifikowania chorego do założenia stentu
jest brak możliwości zabezpieczenia drożności dróg
oddechowych za pomocą rurki tracheotomijnej. Do
innych rzadszych przyczyn zwężenia tchawicy dochodzi w wyniku zmian pozapalnych w przebiegu gruźlicy, sarkoidozy lub ziarniniaka Wegenera
[5, 6]. Urazy zewnętrzne i wewnętrzne, w tym jatrogenne, długotrwała intubacja lub tracheostomia
mogą również usposabiać do ZTiDO [5, 7].
Szerokie zastosowanie znalazło również protezowanie tchawicy za pomocą stentów w leczeniu
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
paliatywnym zmian obturacyjnych górnych dróg
oddechowych [5, 8, 9]. Po raz pierwszy zastosowanie
silikonowej protezy dotchawiczej opisane zostało
w 1965 roku przez Montgomery’ego [10]. Współcześnie
w użyciu występują dwa rodzaje stentów: silikonowe
oraz wykonane z metalu [5]. Te ostatnie różnią się
sposobem rozprężania (montowane na balonie lub
samorozprężalne) a także materiałem, z którego są
zbudowane [5, 9].
Zazwyczaj stosuje się stenty wykonane ze stali
nierdzewnej lub nitinolu (połączenie niklu i tytanu) [5]. Ich budowa pozwala na ścisłe dopasowanie
do kalibru tchawicy lub oskrzela oraz umożliwia
prawidłowe funkcjonowanie transportu śluzoworzęskowego [5]. Stenty nitinolowe znajdują obecnie
znacznie szersze zastosowanie z uwagi na znikomą
liczbę odległych powikłań, stosunkowo łatwą implantację oraz dobre dostosowywanie się do zmiennych
średnic tchawicy i głównych oskrzeli [11]. Natomiast
wadą ich jest słaba widoczność podczas fluoroskopii
oraz trudna do przewidzenia skracalność podczas
rozprężania [11].
Przedstawiamy opisy dwóch przypadków wszczepienia stentów nitinolowych u dwóch chorych ze
zwężeniem tchawicy powstałym w wyniku raka płaskonabłonkowego krtani.
Otolaryngol Pol 2009;
63 (6): 523-527
524
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Opis przypadków
Metodyka
Pacjent 1.
Pacjent B.K. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej.
Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu
raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2003 roku.
Chory nie zgłosił się na uzupełniającą radioterapię
i nie zgłaszał się na rutynowe kontrole w Poradni
Przyklinicznej. W chwili przyjęcia pasaż powietrza
przez tracheostomę znacznie ograniczony. Oczyszczono tchawicę ze strupów i zasychającej wydzieliny
- tchawica zwężona o nierównych ścianach. Założono
rurkę intubacyjną uzyskując polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano
nieskuteczną próbę założenia rurki tracheotomijnej
metalowej (nie zabezpieczała całej długości tchawicy
i doszło do zwężenia poniżej rurki a w konsekwencji
duszności). W badaniu tracheoskopowym stwierdzono
wznowę procesu nowotworowego w tchawicy. Zwężanie tchawicy rozciągało się na długości około 4 cm,
dochodząc do poziomu 1 cm powyżej podziału tchawicy na oskrzela główne. Chorego zakwalifikowano
do paliatywnego zaprotezowania tchawicy stentem.
Zabieg wykonano bez powikłań . Chory został wypisany do domu bez duszności w 4 dobie po zabiegu,
odmawiając dalszego leczenia onkologicznego. W dniu
25.06.2005 przyjęty ponownie do Kliniki z powodu
duszności. Wykonano tracheoskopię i stwierdzono
zwężenie tchawicy spowodowane przerośnięciem
przez nowotwór. Chorego przekazano na oddział
hospicyjno-paliatywny.
U obu chorych przeprowadzono badanie KT tchawicy
oraz głównych oskrzeli. Wykonano je aparatem jednorzędowym marki GE stosując warstwy o grubości 5 mm
z przesuwem stołu 5 mm. Na podstawie badania KT dobrano odpowiedni stent dostosowany do warunków anatomicznych tchawicy i rozległości oraz przewężenia.
W obu przypadkach zastosowano samorozprężalne stenty nitynolowe firmy Balton (Polska). Średnica
obu zastosowanych stentów wynosiła 20 mm, długość
w przypadku pierwszego chorego wynosiła 50 mm,
w drugim przypadku 40 mm. Oba zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym. Strategia postępowania
anestezjologicznego oparta została na poniższych
założeniach:
1. Zapewnienie chorym wymiany gazowej zapewniającej prawidłowe SpO2 i PetCO2.
2. Utrzymanie własnego napędu oddechowego z zapewnieniem adekwatnego poziomu anestezji
i analgezji.
3. Nieskrępowany dostęp do „pola operacyjnego”.
Obaj chorzy z tracheostomią, po totalnej resekcji
krtani z powodu raka płaskonabłonkowego, poddani
zostali ocenie anestezjologicznej w przeddzień operacji (ASA II) i nie wymagali dodatkowych zaleceń. Po
przybyciu do pracowni radiologicznej chorym założono
linię żylną i podłączono podstawowe monitorowanie
czynności życiowych (EKG, ciśnienie tętnicze skurczowe, rozkurczowe i średnie metodą nieinwazyjną,
pulsoksymetria).
Na 5-10 minut przed indukcją znieczulenia chorym podano w premedykacji midazolam (0,05 mg/kg
masy ciała) drogą dożylną i podłączono tlen w układzie otwartym, do rurek intubacyjnych które czasowo
protezowały zwężoną tchawicę i zastępowały rurki
tracheotomijne. Indukcję znieczulenia przeprowadzono
metodą dożylną podając fentanyl (0,1 mg) i propofol
w dawkach frakcjonowanych (po 10 mg) aż do wywołania snu z zachowaniem własnej aktywności oddechowej. Następnie wymieniono rurki intubacyjne na nowe,
sterylne i połączono z układem anestetycznym aparatu
do znieczulenia (Fabius CE Dräger). Do połączenia wykorzystano specjalny łącznik z portem do wykonywania
bronchofiberoskopii, który posłużył wprowadzeniu
stentu do tchawicy. Chorych wentylowano mieszaniną
tlenu i powietrza (F iO2 0,3) z 1MAC izofluranu, zachowując oddech spontaniczny (wspomagany co trzy,
cztery oddechy przy pomocy worka oddechowego, aby
PetCO2 utrzymać w granicach 35-45 mmHg).
Po kontroli radiologicznej podciągnięto rurkę intubacyjną tak, aby połowa stentu znalazła się poza
jej światłem (ryc. 1). Następnie wraz z rozprężaniem
stentu równoczasowo podciągano rurkę intubacyjną
ku górze (ryc. 2) aż do całkowitego rozprężenia stentu
(ryc. 3). Po rozprężeniu stentu mankiet uszczelniający
Pacjent 2
Pacjent P.T. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do
Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej. Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu
raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2004 roku
z następową radioterapią. Chory obciążony był dodatkowo cukrzycą. Oczyszczono tchawicę ze strupów
i zasychającej wydzieliny - tchawica zwężona i łukowato wygięta. Założono rurkę intubacyjną uzyskując
polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano nieskuteczną próbę założenia
rurki tracheotomijnej metalowej (nie zabezpieczała całej
długości tchawicy i doszło do zwężenia poniżej rurki
a w konsekwencji duszności). W przeprowadzonych
badaniach tracheoskopii i tomografii komputerowej
(TK) nie stwierdzono obecności procesu nowotworowego
w obrębie tchawicy. Wszczepiono stent uzyskując dobry
pasaż powietrza przez tchawicę (ryc. 1, 2 i 3). Kontrolna
fiberoskopia potwierdziła dobre rozprężenie stentu.
Chory pozostawał pod kontrolą Poradni Przyklinicznej
przez okres roku.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Fluoroskopia. Wprowadzony stent do tchawicy,
nierozprężony.
Ryc. 2. Fluoroskopia. Stent w trakcie rozprężania.
rurki intubacyjnej tkwił w połowie w otworze tracheotomijnym. W tym momencie zakończono podawanie
isofluranu i rozpoczęto wyprowadzanie chorych ze
znieczulenia. Rurkę intubacyjną usunięto, gdy w powietrzu wydechowym znajdowało się 0,2 Vol% isofluranu
a TV wynosiła ok. 500 ml. Chorzy w krótkim czasie
odzyskiwali pełną świadomość.
Nie zastosowano środków zwiotczających mięśnie
poprzecznie prążkowane. Na drugi dzień po zabiegu u obu chorych wykonano badanie fiberoskopowe
oceniające stopień rozprężenia stentu oraz szerokość
światła tchawicy stwierdzając dobre rozprężenie stentu
i znaczną poprawę drożności dróg oddechowych.
Omówienie
ZTiDO spowodowane nieresekcyjnymi zmianami nowotworowymi (np. rak płuc lub przełyku) nie jest rzadko
spotykanym stanem w praktyce klinicznej [15]. Może
do niego dojść w wyniku egzofitycznego rozrostu wewnątrz światła dróg oddechowych lub w wyniku ucisku
przez guz od zewnątrz [15]. Także zwężenia powstałe
po przedłużonej intubacji i tracheotomii stanowią wyzwanie. Ich częstość ocenia się na odpowiednio 19%
i 31-65% [16, 17]. Do stosowanych w łagodzeniu dolegliwości ZTiDO metod zalicza się stentowanie, ablację
laserową, elektrokauteryzację, mechaniczne usuwanie
zwężających mas, wewnątrzkrtaniowe poszerzanie,
chirurgiczne wycięcie zwężenia wraz z pierwotną anastomozą lub laryngotracheoplastykę z wszczepieniem
graftu [18, 19].
Spośród wyżej wymienionych, stentowanie dróg
oddechowych jawi się jako metoda najskuteczniejsza
[15]. Idealny stent powinien mieć następujące właściwości: łatwość umieszczenia i usunięcia, nie migrujący,
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
Ryc. 3. Fluoroskopia. Stan po wszczepieniu stentu. Całkowite rozprężenie stentu.
biokompatybilny materiał, nie powinien blokować ujść
oskrzeli segmentowych, nie powinien zaburzać oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Dodatkową cechą powinna
być adaptacyjność do zmieniających się wymiarów
dróg oddechowych podczas oddychania i kaszlu, jak
i widoczność w promieniach rtg [20]. Samorozprężalne
stenty metalowe posiadają wszystkie wymienione cechy
za wyjątkiem możliwości usunięcia po rozprężeniu
[20, 21]. Są dobrze tolerowane, wymagają jedynie wykonania bronchoskopii [20]. Do wad, poza brakiem
możliwości usunięcia rozprężonego stentu, co czyni
je metodą stałą, należy możliwość erozji do przyległych struktur, wrośnięcie guza przez oczka stentu
oraz uformowanie tkanki ziarninującej [19]. Z wyżej
525
526
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
wymienionych względów, Colreavy i wsp. zalecili dużą
ostrożność przy stosowaniu stentów w przypadku
zmian niezłośliwych prowadzących do ZTiDO [11].
Spośród stentów metalowych, największą popularność zdobyły stenty nitinolowe. Nitinol charakteryzuje się dobrymi właściwościami, takimi jak bardzo
dobra elastyczność, biokompatybilność, oporność na
skręcenie, stałość napięcia, fizjologiczna kompatybilność, pamięć kształtu, dynamiczna interferencja oraz
oporność na zmęczenie materiału [22]. Elastyczność
stopu, która wynosi 11%, biodynamicznie najbardziej
przypomina tę drzewa tchawiczo-oskrzelowego i jest
znacznie większa niż elastyczność stali nierdzewnej,
która wynosi 0,5% [23].
W obu opisywanych przypadkach doszło do złagodzenia duszności związanej z ZTiDO. Ponadto, Vergnon
i wsp. zauważyli w swojej pracy poprawę wyników
testów funkcjonalnych u pacjentów po wszczepieniu
stentu [24]. W badaniu Mroza i wsp. u wszystkich
pacjentów (n=13) zaobserwowano znaczną poprawę
objawów oddechowych po stentowaniu, bez względu
na naturę zwężenia [20]. Autorzy nie zaobserwowali
ponadto migracji, złamania stentu czy perforacji ściany
tchawicy lub oskrzela [20]. U przedstawianych w niniejszej pracy chorych również nie doszło do żadnego
z wyżej wymienionych powikłań.
W badaniu Miyazawy i wsp., najczęstszym odległym
powikłaniem było wrośnięcie guza w stent (24%) oraz
przerośnięcie guza przez stent (21%) [22]. Wykorzystanie
stentu nitinolowego w postępującej chorobie nowotworowej było wyborem mniejszego ryzyka. Pomimo
świadomości, że postępujący rozrost guza spowoduje przerośnięcie stentu, początkowo jego właściwość
umożliwiająca utrzymanie transportu śluzowo-rzęskowego wydawała się ważniejsza. Pozwalało to na czasowe
zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i przekazanie pacjenta pod opiekę hospicjum. W przypadku
pacjenta 2 zastosowanie stentu z nitinolu związane było
z przewagą własności materiału (utrzymanie zdolności
do samooczyszczania błony śluzowej).
Pomimo, że u żadnego z przedstawionych chorych
nie doszło w krótkotrwałej obserwacji do wytworzenia
tkanki ziarninującej wokół stentu, w literaturze znaleźć
można dość liczne opisy tego powikłania. W pracy Isa
i wsp., do jego wystąpienia doszło aż u 4 z 5 chorych
w odstępie od 3 tygodni do 41 miesięcy od zabiegu
wszczepienia stentu [19]. W leczeniu stosuje się laser
CO2 w połączeniu lub bez z antybiotykami i steroidami
lub laser CO2 w połączeniu z lokalnym zastosowaniem
mitomicyny C [19].
U analizowanych chorych wszczepienie stentu spowodowało ustąpienie dolegliwości oraz znaczną poprawę
jakości życia, także u chorego, u którego zabieg wykonano w ramach leczenia paliatywnego. Zastosowanie
samorozprężalnego stentu nitinolowego powinno się
rozważyć także w bardzo skomplikowanych sytua-
cjach, takich jak bardzo wąskie zwężenia, zwężenia
klepsydrowate, krzywolinijne, obustronne zwężenia
głównych oskrzeli oraz długie zwężenia o zmieniającej
się średnicy [22].
Implantacja samorozprężalnego stentu u chorych
ze ZTiDO jest skutecznym leczeniem likwidującym
dolegliwości, poprawiającym komfort życia pacjenta
przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań.
PIŚMIENNICTWO
1.
Lemaire A, Burfeind WR, Toloza E et al. Outcomes of tracheobronchial stents in patients with malignant airway
disease. Ann Thorac Surg 2005; 80: 434-438
2.
Simoff MJ. Endobronchial management of advanced lung
cancer. Cancer Control 2001; 8: 337-343
3.
Stephens KE Jr, Wood DE. Bronchoscopic management
of central airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg
2000; 119: 289-296
4.
Stohr S, Bolliger CT. Stents in the management of malignant airway obstruction. Monaldi Arch Chest Dis. 1999;
54: 264-268
5.
Mróz RM, Chyczewska E. Protezowanie tchawicy I dużych
oskrzeli z zastosowaniem stentów tchawiczo-oskrzelowych.
Wiad Lek 2006; 59(3-4): 246-249
6.
Hautmann H, Bauer M, Pfeifer KJ et al. Flexible bronchoscopy: a safe method for metal stent implantation in bronchial disease. Ann Thorac Surg 2000; 69: 398-401
7.
Gotway MB, Golden JA, Lasserge JM et al. Bening tracheobronchial stenoses: changes in short-term and longterm pulmonary function testing after expandable metallic
stent placement. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(4):
564-572
8.
Remacle M, Lawson G, Jamart J et al. Progressive experience in tracheal stenting with self-expandable stents.
Eur Arch Otorhino-laryngol 2003; 260(7): 369-373
9.
Xu X, Tajima H, Ishioh M et al. Study on the treatment
of tracheobronchial stenosis using expandable metallic
stents. J Nippon Med Sch 2001; 68(4): 318-327
10. Montgomery WW. Tracheo-esophageal fistula: sirgical repair. Arch Otolaryngol 1965; 82: 543-545
11. Colreavy MP, Keogh I, Hone S et al. Nitinol stents: their
value in tracheo-bronchial obstruction. Clin Otolaryngol
Allied Sci 2000; 25: 233-239
12. Moon E. Camporesi EM. Respiratory monitoring. Rozdz.
w: Miller R.D. Miller’s Anesthesia, 6th Edition. Churchill
Livingstone 2004
13. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting
for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth
2003; 90: 367-374
14. Baraka AS. Siddik SS. Taha SK. Jalbout MI. Massouh
FM. Low frequency jet ventilation for stent insertion in
a patient with tracheal stenosis. Can J Anaesth 2001; 48:
701-704
15. Pang YK, Liam CK, Leow CH, Shyamala P, Zal AR. Tracheobronchial stenting is safe and effective in relieving upper airway obstruction. Med J Malaysia 2006;61:147-50
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
16. Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG,
21. Vinograd I, Klin B, Brosh T, et al. A new intratracheal stent
McLarty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late
made from nitinol, an alloy with “shape memory effect”. J
complications after percutaneous tracheostomy. Ann Surg
2000; 232: 233-41
Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107 :1255-61
22. Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, Furukawa K, Takigu-
17. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and con-
chi Y, Tada H, Shirakusa T. Implantation of ultraflex niti-
sequences of endotracheal intubation and tracheotomy.
nol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest.
A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am
J Med 1981; 70: 65-76
18. Kvale PA, Simoff A, Prakash UBS. Palliative Care. Chest
2003; 123: 284S-311S
2000; 118: 959-65
23. Duerig TW, Pelton AR, Stockel D. Superelastic nitinol for
medical device. Med Plast Biomater 1997; March/April:3142
19. Isa AY, Macandie C, Irvine BW. Nitinol stents in the treat-
24. Vergnon JM, Costes F, Bayon MC, et al. Efficacy of trache-
ment of benign proximal tracheal stenosis or tracheoma-
al and bronchial stent placement on respiratory functional
lacia J Laryngol Otol 2006; 120: 32-37
tests. Chest 1995;107 :741-6
20. Mróz RM, Kordecki K, Chyczewska E, Lewczuk A, Bondyra
Z. Stenting with expandable metallic stents for central airway obstruction. Pol J Radiol 2003; 69: 81-84
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
527