starosta piotrkowski zawiadomienie o zbyciu (sprzedaży) / nabyciu

Piotrków Tryb dnia
Numer usługi:
WK-30
STAROSTA PIOTRKOWSKI
Starostwo Powiatowe
Al. 3 Maja 33
97-300 Piotrków Trybunalski
ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU (SPRZEDAŻY) / NABYCIU POJAZDU
Proszę wypełnić drukowanymi literami
1.1 Dane zbywającego/nabywającego pojazd:
Właściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Tel. kontakt.
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
Współwłaściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Miejscowość
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
1.2 Dane zbywanego / nabytego pojazdu :
1/ rodzaj pojazdu ……………………………………………………………………………………………………………...
2/ marka / typ/ model ..............…………….………….……………3/ barwa nadwozia ……………………………….……
4/ rok produkcji ………. 5/ nr nadwozia …………………………………… 6/ nr karty pojazdu ….…………………..
7/ numer rejestracyjny pojazdu ……….……………………
1.3 Data zbycia(sprzedaży) / nabycia :
2 Dane nowego właściciela pojazdu / poprzedniego właściciela:
Imię
PESEL
Miejscowość
Nazwisko
zamieszkała/y
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
3. Do wniosku załączam następujące dokumenty (proszę zaznaczyć i/lub dopisać):
 Dokument potwierdzający przeniesienie własności (np. umowa, faktura VAT, rachunek)

 …………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dowód rejestracyjny i tablice rejestracyjne przekazałem nabywcy pojazdu.
Powyższe zgłoszenie składam ze świadomością, że za podanie przeze mnie nieprawdziwych danych grozi kara
pozbawienia wolności do lat 3 przewidziana w art. 233 Kodeksu karnego.
.....................................................................
/ czytelny podpis /
---------------------------------------------------------------------Starostwo Powiatowe w Piotrkowie Trybunalskim…. Nr formularza: WK-30…. Aktualny tylko w momencie wydruku