Maria Rak - w związku z wycofaniem upoważnienia

Maria Rak - w związku z wycofaniem upoważnienia

Uwaga:
z prawdq, starannego i
1 . Osoba skladajqca oiw
zupelnego wyp-ienia
2 . Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym pnypadku zastosowania, naleZy
wpisad "nie dotyczy
3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiqzana jest okreilic p n y n a l h o i t ~ W I n y c h
skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego
mabenskq wsp6lnoSci4 majqtkowq.
4 . Oiwiadczenie maiqtkowe dotyczy ma'qtku w kraju i za ranicq.
5. Oiwiadczenie ma~qtkoweobejmoje Awniet wienytelnopH ci pieniqhe.
6 . W cz@ci A oh~adczeniazawarte sq informacje jawne, w a @ c i B zai informacje niejawne
dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ohiadczenie oraz mie-isca polokenia
nieruchomoki.
".
Jq n h j podpisany (a), rodowe Maria Rak, rodowe h i p l a
(imiona i nazwj s k o o r a z nazwiskv rodowe]
urodzony (a) 22.07.1967 r. w Rzeszowie
STAROSTWO POWIATOWE W ROPCZYCACH
INSPEKTOR W REFERACIE OCHRONY ZDROWIA I SPRAW SPOLECZNYCH
(rniejsce z a t r u d n i e n i a , stanowisko l u b f u n k c j a )
po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu
prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni3ce funkcje publiczne (Dz. U.
Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz.
1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej
ustawy oSwiadczam, ie posiadam wchodzqce w sklad malzenskiej wsp6lnosci majqtkowej
lub stanowiqce m6j majqtek odrcbny:
-
Srodki pieniqbe zgromadzone w walucie polskiej: 35000 zl
WSPOLWLASNOSC - MAL&&~KA WSP~LNOSCMAJATKOWA
-Srodki pieniqbe zgrormdzone w walucie obcej: NIE DOTYCZY
-
papiery wartokiowe: NIE DOTYCZY
na kwo@:NIE DOTYCZY
a
1. Dom o powiedmi : 120m2,o wartoki: 150000 zl
lyhd prawny: WSP~LWLASNOSC- M A ~ ~ N S KWSP~LNO~%
A
MAJATKOWA
2 Mieszkanie o powienchni: NIE DOTYCZY m2,o wartdci: NIE DOTYCZY
tytul prawny: NIE DOTYCZY
3. Gospodarstwo mlne:
rodzaj gospodarstwa: ogolnou2ytkowe, p o w i e r z c b 0,65 ha
owattoki: 15500* 1,19haowarto6ci25000zlwlasnoSC
rodzaj mbudowy: budynek gospodaxzy, rnieszkalny i stodda
tycul prawny: WSP&WL~!~NOSC- ~ ~ E N S W
KS PAO L N O ~MAJ4TKOWA
Z tego tyhh osi&em(~am) w roku ubieglym przychbd i dochbd w wysokoki:
Doch6d - 0, przychbd - 0
4 h e nieruchomoki:
powiefzchnia: A. Dzi* pod domem pow. 0,05 ha WSPOLW~ASNOSC- MAG~ENSKA
WS&LNO!$C MAJATKOWA
B. NieruchomoSt o pow. 0,34 ha;
wartodC 5000zl
wartoSc 20000 zl, o pow. 80 mZ
Budynek mieszkalny
Budynek gospodarczy
wartost 6000 zl, o pow. 40 m2
Budynek gospodarczy
wartoh6 5000 zl, o pow. 35 m2
Stodola
wartost 9000 zl, o pow. 60 m2
Nieruchomoit o pow. 0,55 ha
wart066 5000 zl
WLASNOSC - SPADEK MAJATEK OSOBISTY
0wartoSci:A. 5000zl
tytul prawny: WSP~WZASNOSC- M A L ~ S K A
WSPOLNOSC MAJ4TKOWA
In.
Posiadarn udziaIy w spdkach handlowych
DOTYCZY
- naleky podaC liczbq i
emitenta udzid6w: NIE
u d z i e te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% udzialbw w sp&ce:NIE DOTYCZY
Z tego tytulu osi&ern(&m)
w roku ubiegtym dochixi w wysokoSci: NIE DOTYCZY
IV.
Posiadam akcje w s@kach handlowych - naleZy p&
liczbq i emitenta akcji: NIE DOTYCZY
akcje te stanowiq pakiet wiqkszy niZ 10% akcji w s e c e : ME DOTYCZY
Z tego tytuh osiqg@em(@arn)w roku ubieglym doch6d w wysokoici: NIE DOTYCZY
Nabylem(am) (nabyl moj , j n e k ,
z wyiqczeniem mienia przynale2nego do jego rnajqth
odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej pruistwowej osoby prawnej, jednostek sarnorqdu
terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej naswpujqce mienie,
kti,repodlegdo zbyciu w drodze pnetargu - nalew pod& opis mienia i datq nabycia,
cd kogo: NLE DOTYCZY
VI.
1. Prowadq dziJalnoSC gospodarcq2 ( n a l e j podad f o r q prawq i przedmiot
dzialalnoki): NIE DOTYCZY
- osobiscie ME DOTYCZY
- wspblnie z innymi osobami NIE DOTYCZY
Z tego tytulu osi&em(c$am)
w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokoSci:
NIE DOTYCZY
2. Z q d z a m dzialalnoSciq gospodarcq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej
dzialalnoici (naleq poda6 form9 prawnq i przedrniot dzialalnoSci):
- osobikie NIE DOTYCZY
- wspblnie z innymi osobami NIE DOTYCZY
Z tego tyt&
osiil&niflem(@am)w roku ubieglym h h 6 d w wysokoki: NIE DOTYCZY
VII.
1. W spbhch handlowych (nazwa, siedziba sp6ki):
- jestem czlonkiem m
u (od kiedy):NIE DOTYCZY
- jestem czlonkiern rady nadzorczej (od kiedy):NlE DOTYCZY
- jestem
cztonkiern komisji rewjl-jnej (od kiedy):NIE DOTYCZY
Z tego tytulu o s i ~ e m ( ~ a w
m roku
) ubieglym doch6d w wysokoSci: NIE DOTYCZY
2. W qx5Idzielniach:- jestem czlonkiem mzqdu (od kiedy): NIE DOTYCZY
-
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ME DOTYCZY
- jestem cdonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): NIE DOTYCZY
Z tego tytulu osiqgn$em(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokoSci: NIE DOTYCZY
- jestem cdonkiem zarqdu (od kiedy): M E DOTYCZY
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ME DOTYCZY
- jestem czlonkiem kornisji rewizyjnej (od kiedy): ME DOTYCZY
Ztego tytu4u osiqgnqlem($arn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: NIE DOTYCZY
MII.
Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnoici zarobkowej lub zajqC, z
podaniem kwot uzyskiwanych z kxtdego tytulu:
WYNAGRODZENIE ZE STAROSTWA POWIATOWEGO 15900,28 zl - DOCHOD BRUTTO za okres 01.01.2016r. do 30.04.2016
WSPOLW~ASNOSC-MALZENSKA WSPOLNOS~M A J ~ T K O W A
Ix.
Skladniki mienia ruchomego o wartoici powyiej 10.000 dotych (w przypadku pojazd6w
mechanicznych naleky podat mark?, model i rok produkcji):
Ford Focus; 2004 rok produkcji
X
Zobowi@a
pieni@ne o wartoSci powy2ej 10.000 zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i
pomczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwipku z jakim
zdarzeniem, w j akiej wy sokoSci): NIE DOTYCZY
--
-
-
.-
Powy2sze oswiadczenie skladam $wiadomy(a),iz na podstawie art. 233
1 Kodeksu karnego za
podanie niepmwdy lub zatajenie prawdy grod kara pozbawienia wolnoki.
Ropczyce, 20.05.2016 r.
(nliejscowoSt, data)
Niewmiwe skreslik.
Nie dotyczy dzialalnoSci wytw6rczej w mlnictwie w mkresie produkcji roilinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie
gospodarstwa robinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.