\ett-b^t

$SWIADCA&NISMAJ4TK0Wn
w{}jt*, ?-:rsttpr.f,w*jtx* s€kret&rxs gminy, sksrt}nike gminy, kieruwnika jednaxtlei
gminy, *xnhy rnrxqdznj4reji nalonkaoryanu wrz{dzsjqcegugminnq os*hq
mrg*nix*eyjne.i
rrcyj*e w imieniu w$jtx'
ps€qg:
{}sob* *kletlajq*o *$wiadcsenie *bowiqr*n* je*t da egrdn*gr z
1.
wryXr**ni*ni*
k**rl*i x rutrryh.
rubrylii nie m*jdujq w ko*kretnym
3" J*;ieli pn**r:r..*gfrlmr
c!*lrcar:l'.
prawdqn *tur*nneg* I enpelnego
pr,typ*dku rsrxtcsorr*ni*, nal**y w;lis*d "nis
3" {."}s{r*}*u6clad*j4** o$s''isdtr.*nie ahnwiqa*n* iesf *kre$lid pr*ynnle*n*${ pnxzeaegdlnych rhlsrlnikdw
rwejqfknwyrhu sloehtddw i rebowi4;xrt do msiqtlcu odrgbncgo i rno"iqtku
rbjqf*g* m*tte6sh4 wsp*lncielq mciqtkrwq'
.{. &*wiadresnit mujrtrnkcwtdoly*uy majqtku w kraju * uo grnnieq"
*. {}*$'i*q}czcniemai4tko*'* ohejrnuje r#wnici wierxyteln*$ci pienipine"
dr, W *ag$ri A o$wiqdcucni* rswartq *4 inf*rmrc.ie jawue, w c,rg$ciB s*$ informxcie ni*jewn* dotycr4e*
*E*r*sw esmricsaha*ixsklndxiqcegoo$*visdccenie*rrxemieJrca
p${crf"cn{a
nieruchomo{ci.
flsss* &
i\
pisnny{
p*cJ
- i" ...J.l \tot Itl.Q.:
,ra * i"r-*.i
lr ''(
ily-(rl,1
i'
5
Q.
srdJr&$,i,gft,o
\ett-b^t
io elxialaln$4ci
siq r. praepis*mi ilstawy z &nia 2} sierpnia 199? r" o ugranic.eeniupr*wad
f{i ?isl1.-}f,fianiu
przry *srybypdni4ce funk*.i* publierne {{Ja. LI. Nr }{.}6,ptlr""679- r. l$98 r" lr{r X13, por-' ?}5 i t'lr lSl'
gl"rprtirl;rrc;rxj
l t 3 , p r x ' ? $ 4 i t u r l t r 4 . r x i z -l 4 i " } $ }
i - r r : rl i i & , ; - l t ? $ r . F i r 4 $ . p r : r - . 4 S 3 , z l * f i {r}. N r ? { i * p * r . 3 0 6 c r a z z ? { } { } 3r . l r i r
t r. Hr 142, poz. l5Sl nc ;n:'}" rgodnie a
g;!-ar{rsr,zlwy
grninnynr {De" U" x ?SCI
z.<lnia& marurs1990r. * sarnorr4d:rie
izrt. 24!t tt:i risrgwy oswiariexnm, ie po*iadam wchcdeqce w sktad nralf.e*skiej wsp*lnc$ci rnaj4thor'vej
r"
X*^**bypi*niqxne:
- $r*slkipi*nip*-n*xgr$tnadasn*
w
*rq:qlhipi*n iqrn* Egr*rnadze)il*vv
.......""
pagri*r3'lari*r{*deic}tve:
rl
tF.
i : "...""...""=:..".. "
L i )*nr * p*rvii;.rzchn
__
l{ t*go t3tu}u $si4gnqiem{elam)w r$ku ubi*glyrurprzychdd i
: ""..".
tJoch*dw rx,ysok**si
",.....
,4-Inne nieruchomn$ci
:
TII.
hlllsiedamuti:rialy rv spflkach handlowy*h
n*le*y
*driaryLte st*nowiq pakiet wiEltszynit 1S%u<izi
f, t*g* rltutu osi4gnqt*m(danr) w roku ubieglym doch$d w wysi:kodci:.
trv"
akcjc w spnlkachhandlowych
llr.rsiadam
akcji:
licztrei nrnitenta
ukc,!*t* stannrvi4pahistwiEksxyniz tr0%akcji w
w roku uhiegtymdochddw
,4 t*g* fytulu *si4gn4iem{q}anr}
wt'sok*txci;.
v.
Nah."-l*n'r{ami{nabyi rnqi ma{*nnek, z wyl4ceenienrmienia przynalesmegcd* jego rnaj4tku
*elr6lxegei) fid Skarbu Pafrstw4 innej paristwowej$soby prawnej.jednostek sarnr:r:qdu
r*ryr6ri*ln*go, ich rlvi4ekdw lub ad komunalnej *soby prawnej nastEpuj4*emienie, ktdre
$,
Vtr"
l. Fr*r,vadrqdzierlalno$*gospodarcz4z{nale*y psded formq
w roku ubieglym praychdd
X leg* tyutu eisiqgnqi*m(rytarn]
prflwnq i przedmiot dzia*alnariei):
i dc*hdd w rays*ko$ci:-."
gersp*darczqlub jestern preedstawi*ielernp*tnamncnikiem taki*j
). Zilrrqdz*m clsialslreodciq
....'......
podai
f*rmq prewnqi przedrniotdzia}alno*ci}:
iixi*{rtln*dciinalei-v
w roku uhieg}ym
X tego t3{ulu *siqgn4{erntqtarn}
1,'II.
-.i*sterrr
(od ki*ely):
radynadz*rcxej
cxtorrkienn
kcmisji rewieyjnej(atJkicdy):
i*stent c:;:fu:nki*m
""'""."w raku ubieglyrndcchdrdw wysokoCsi:""'
r,teg* tytufu eisi4gn4lern(piam)
* jestem cztorrl<.i*m
raru4du{rrd Nciedy}:
"""".,.0-...".
- .iesternczionki*m rady nadeoreaej'{*d kindy) :
- j*s{emcz{nnkiemkrnisji rewizyjnej{*d kiedy):
""...:::-*/- t*go tytrlu osi4gn4l*m(qtam) w r*ku ubieglym d*eh6d w wysok**ci:
pr*rvadr4cychdxialalnoSdgosgrndarcu4:
3" W fhncJn*jach
- i*stsrn crfonki*rn znrz4du{nd kicd"v}:
- jest*mczionkiem
komisjir*wiryjnej(ndkisdy):....."...
w roku uhieglymdaah6dw wysoka$ci:....
X tegn tytulu osiqgn4lern{etam}
vtlt.
!nn* dc)*llfidy osi4ganez tytulu aatrudnienialub innej dzialalno$cizarobk*wej lub zajg{, z
'Mfu6j
ptrrlgnieni kvu'ot
uM
^ &wL
^t
4t
(tAtv\9<YtD/^\*-)
b
\-/