Procedura oceny nauczyciela

Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
O C E N A
P R A C Y
Ocena pracy nauczyciela
N A U C Z Y C I E L A
I. Postanowienia ogólne
1. Praca nauczyciela z wyjątkiem nauczyciela staŜysty podlega ocenie.
1) Ocena pracy nauczyciela moŜe być dokonana w kaŜdym czasie, nie
wcześniej jednak niŜ po upływie roku od dokonania oceny poprzedniej
lub oceny dorobku zawodowego
2) Ocena pracy nauczyciela moŜe być dokonana z inicjatywy lub na wniosek:
a. dyrektora szkoły
b. samego nauczyciela,
c. organu sprawującego nadzór pedagogiczny,
d. organu prowadzącego szkołę,
e. rady rodziców.
3) Oceny pracy nauczyciela dokonuje się w okresie nie dłuŜszym
niŜ 3 miesiące od dnia złoŜenia wniosku.
4) Do okresu, o którym mowa w ust. 3 nie wlicza się okresów
usprawiedliwionej nieobecności w pracy nauczyciela, trwającej dłuŜej
niŜ miesiąc i okresów ferii wynikających z przepisów w sprawie
organizacji roku szkolnego.
5) W przypadku dokonywania oceny z inicjatywy dyrektora szkoły, organu
sprawującego nadzór pedagogiczny, organu prowadzącego, rady
rodziców, dyrektor szkoły powiadamia o tym na piśmie nauczyciela
co najmniej na miesiąc przed dokonaniem oceny.
2. Ocena pracy nauczyciela ma
stwierdzeniem uogólniającym:
charakter
opisowy
i
jest
zakończona
− ocena wyróŜniająca,
− ocena dobra,
− ocena negatywna.
3. Oceny pracy nauczyciela dokonuje dyrektor szkoły, który na wniosek
nauczyciela przy jej dokonywaniu moŜe zasięgnąć opinii samorządu
uczniowskiego,
przewodniczącego
zespołu
samokształceniowego
lub przedstawiciela związku zawodowego.
-1-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
4. Dyrektor ustala ocenę pracy po zapoznaniu nauczyciela z pisemnym
projektem, oraz po wysłuchaniu jego uwag i zastrzeŜeń.
5. Nauczyciel moŜe zgłosić swoje uwagi na piśmie w ciągu 3 dni od daty
zapoznania się z projektem oceny.
6. Od ustalonej oceny, w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia, przysługuje:
a. nauczycielowi - prawo wniesienia odwołania za pośrednictwem
dyrektora szkoły do organu sprawującego nadzór pedagogiczny nad
szkołą,
b. nauczycielowi, któremu powierzono stanowisko dyrektora szkoły
- prawo złoŜenia wniosku o ponowne ustalenie oceny jego pracy
do organu który, tę ocenę ustalił.
7. Organ, o którym mowa w § 5pkt 3, powołuje w celu rozpatrzenia odwołania
lub wniosku nauczyciela zespół oceniający. Od oceny dokonanej przez zespół
oceniający nie przysługuje odwołanie.
8. Dyrektor doręcza nauczycielowi oryginał karty oceny pracy, a jej odpis włącza
się do akt osobowych nauczyciela.
9. Na ocenę pracy nauczyciela nie mogą mieć wpływu jego przekonania religijne
i poglądy polityczne, a takŜe fakt odmowy wykonania przez nauczyciela
polecenia słuŜbowego, gdy odmowa ta wynika z uzasadnionego przekonania
nauczyciela, iŜ wydane polecenie było sprzeczne z dobrem wychowanka
dziecka, albo dobrem publicznym.
10. Dyrektor szkoły dokonuje oceny
w szczególności następujące kryteria:
pracy
nauczyciela
uwzględniając
a. poprawność merytoryczną i metodyczną prowadzonych zajęć
dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, prawidłowość
realizacji innych zadań zawodowych wynikających ze statutu szkoły,
kulturę i poprawność języka, pobudzanie inicjatywy uczniów,
osiąganie odpowiedniej dyscypliny uczniów na zajęciach,
b. zaangaŜowanie zawodowe nauczyciela (prowadzenie pozalekcyjnej
działalności szkoły, aktywny udział w pracach zespołów
nauczycielskich, podejmowanie innowacyjnych działań w zakresie
nauczania, wychowania i opieki, zainteresowanie uczniem i jego
środowiskiem, współpraca z rodzicami),
c. aktywność
nauczyciela
zawodowym,
w
konsekwentnym
doskonaleniu
d. działania nauczyciela w zakresie wspomagania wszechstronnego
rozwoju ucznia, z uwzględnieniem jego moŜliwości i potrzeb,
-2-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
e. przestrzeganie porządku pracy (punktualność, pełne wykorzystanie
czasu lekcji, właściwe prowadzenie dokumentacji).
II. Etapy oceny nauczyciela
1.
Działania otwierające postępowanie w zakresie oceny pracy nauczyciela:
1) ZłoŜenie wniosku przez nauczyciela do dyrektora szkoły.
2) ZłoŜenie wniosku przez organ sprawujący nadzór pedagogiczny
do dyrektora szkoły.
3) ZłoŜenie wniosku przez organ prowadzący do dyrektora szkoły.
4) ZłoŜenie wniosku rady rodziców do dyrektora szkoły.
5) Powiadomienie nauczyciela przez dyrektora szkoły.
2.
Powiadomienie nauczyciela na piśmie o rozpoczęciu procedury oceny pracy
na wniosek rady rodziców, organu prowadzącego szkołę, organu
sprawującego nadzór pedagogiczny.
3.
Prowadzenie hospitacji zajęć nauczyciela.
4.
Wypełnienie przez nauczyciela karty samooceny – załącznik nr 6
5.
Analiza zgromadzonej dokumentacji o pracy nauczyciela za okres od daty
ostatniej oceny:
1) teczka akt osobowych,
2) arkusz hospitacji (moŜe ulegać modyfikacji) – załącznik nr 3,
3) roczne sprawozdania z dodatkowych działań nauczyciela,
4) karta kontrolna spełniania szczegółowych kryteriów oceniania
– załącznik nr 2,
5) opinie.
6.
Przygotowanie opinii samorządu uczniowskiego (na wniosek ocenianego
lub oceniającego).
7.
Przygotowanie opinii doradcy metodycznego (na wniosek ocenianego
lub oceniającego).
8.
Powiadomienie na wniosek nauczyciela przedstawiciela zakładowej
organizacji związkowej o terminie zapoznania nauczyciela z projektem oceny
pracy.
-3-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
9.
Ocena pracy nauczyciela
Przedstawienie nauczycielowi projektu oceny pracy – załącznik nr 4.
10. Wniesienie uwag do projektu przez ocenianego nauczyciela.
11. Wręczenie oceny nauczycielowi za potwierdzeniem - załącznik nr 5.
12. Poinformowanie nauczyciela o trybie odwoławczym od oceny pracy.
III.
Podstawa prawna:
1. Rozporządzenia MEN z 2.11.2000 r. w sprawie kryteriów i trybu
dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego
oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego (Dz.U. Nr 98 z 2000
r., poz. 1066 z późn. zm.);
2. Art. 6 ustawy z dn. 26.01.1982 r. Karta Nauczyciela (Dz.U. Nr 56 z 1997 r. poz.
357 tekst ujednolicony z późn. zm.);
3. Art. 4 Ustawy o systemie oświaty z 7.09.1991 r. (Dz.U. z 1996 r. Nr 67, poz.
329 i nr 106, poz. 496 tekst ujednolicony z późn. zm.);
4. Statutu Szkoły Podstawowej nr 79 w Łodzi.
IV.
Załączniki
1.Szczegółowe kryteria oceniania – załącznik nr 1
2.Karta kontrolna do dokonania oceny pracy nauczyciela – załącznik nr 2
3.Karta hospitacji – załącznik nr 3
4.Projekt oceny pracy – załącznik nr 4
5.Karta oceny pracy – załącznik nr 5
6.Karta samooceny – załącznik nr 6
-4-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
ZAŁĄCZNIK NR 1
SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENIANIA
Lp.
Negatywna
Dobra
Wyróżniająca
1.
Nauczyciel ma problemy z realizacją
programu dydaktyczno-wychowawczego.
Prawidłowo planuje i realizuje program
dydaktyczno-wychowawczy.
Podejmuje działania innowacyjne planując i
realizując program dydaktyczno wychowawczy lub realizuje projekt autorski.
2.
Niewłaściwie dobiera formy i metody pracy,
nie osiąga założonych celów zajęć.
Zna i prawidłowo dobiera formy i metody
pracy, osiąga zaplanowane cele.
Efektywnie poszukuje nowatorskich form i
metod pracy.
3.
Nie stosuje dostępnych środków
dydaktycznych, nie dba o warsztat pracy.
Prawidłowo stosuje dostępne środki
dydaktyczne, dba o warsztat pracy.
Oprócz dostępnych, stosuje środki
dydaktyczne wykonane samodzielnie;
wzbogaca swój warsztat pracy.
4.
Ma problemy z organizacją zajęć oraz z
dyscypliną na lekcji.
Prawidłowo organizuje pracę uczniów na
zajęciach i dba o zachowanie odpowiedniej
dyscypliny uczniów na lekcjach.
Potrafi zaproponować uczniom ciekawe
formy zajęć, tworzy przyjazny klimat uczenia
się. Nie ma problemów z utrzymaniem
dyscypliny na lekcji.
5.
Zaniedbuje lub lekceważy przepisy
dotyczące bezpieczeństwa uczniów i
warunków pracy.
Zna, stosuje i przestrzega przepisy dotyczące Dodatkowo stosuje w swojej pracy
bezpieczeństwa uczniów i warunków pracy w dydaktyczno-wychowawczej programy
profilaktyczne.
szkole oraz potrafi przewidywać
niebezpieczeństwa i eliminować je,
szczególnie w sytuacjach pozaszkolnych.
6.
Nie jest zainteresowany pobudzaniem
inicjatywy uczniów.
Potrafi pobudzać inicjatywę uczniów poprzez Potrafi pobudzić inicjatywę uczniów poprzez
inspirowanie ich do działań i rozwiązywania
inspirowanie ich do działań widocznych na
problemów samodzielnie lub zespołowo.
forum szkolnym i pozaszkolnym oraz
sprawuje opiekę nad tymi inicjatywami.
7.
Nie interesuje się udziałem swoich uczniów Zachęca uczniów do udziału w konkursach
w konkursach przedmiotowych, sportowych i przedmiotowych, sportowych i innych.
innych.
Aktywnie przygotowuje swoich uczniów do
udziału w różnego rodzaju konkursach. Jest
organizatorem konkursów.
8.
Nie umie stosować narzędzi pomiaru
osiągnięć uczniów ani interpretować
uzyskanych przy ich pomocy wyników.
Umie stosować narzędzia pomiaru osiągnięć
uczniów oraz interpretować uzyskane przy
ich pomocy wyniki.
Umie wytwarzać narzędzia diagnozy
odpowiednie do zakładanych celów oraz
wykorzystywać uzyskane wyniki do
podnoszenia jakości pracy.
9.
Nie reaguje na sygnalizowane przez ucznia
Reaguje na sygnalizowane przez ucznia
Dostrzega, reaguje i rozwiązuje (sam lub we
-5-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
problemy związane z patologią w jego
rodzinie lub otoczeniu.
problemy związane z patologią w jego
rodzinie lub otoczeniu i szuka ich
rozwiązania.
współpracy z różnymi instytucjami) problemy
ucznia związane z patologią w jego rodzinie
lub otoczeniu. Prowadzi pedagogizację
rodziców.
10. Uchyla się od działań pozalekcyjnych.
Podejmuje działania pozalekcyjne lub
pozaszkolne wyznaczone przez plan
wychowawczy szkoły.
Aktywnie podejmuje działania wynikające z
planu wychowawczego szkoły oraz poświęca
uczniom i szkole swój wolny czas.
11. Nie realizuje przydzielonych zadań
wynikających z potrzeb szkoły.
Wykonuje przydzielone czynności dodatkowe Inicjuje i aktywnie wykonuje dodatkowe
wynikające z potrzeb szkoły.
zadania i sprawuje opiekę nad różnymi
projektami wynikającymi z potrzeb szkoły.
12. Nie przestrzega zgodności swych działań z
obowiązującymi w szkole przepisami i
regulaminami.
Przestrzega zgodności swych działań z
obowiązującymi w szkole przepisami i
regulaminami.
Uczestniczy w tworzeniu wewnętrznych
dokumentów regulujących pracę szkoły.
13. Notorycznie ma problemy z prawidłowym
prowadzeniem dokumentacji szkolnej.
Prawidłowo, terminowo i bez zastrzeżeń
prowadzi dokumentację szkolną.
Prowadzi dodatkową dokumentację,
związaną np. z pracą z uczniem trudnym lub
zdolnym (karty obserwacji).
14. Nie przestrzega dyscypliny pracy, nie
Przestrzega dyscypliny pracy, respektuje
respektuje zarządzeń i zaleceń przełożonych zarządzenia i zalecenia przełożonych oraz
ani przepisów prawa.
przepisy prawa.
Przykładnie przestrzega dyscypliny pracy,
prezentuje szczególną obowiązkowość i
odpowiedzialność, czym wpływa pozytywnie
na postawy pozostałych pracowników szkoły.
15. Prezentuje niski poziom kultury oraz
zachowanie sprzeczne z zasadami etyki,
przejawia lekceważący stosunek do innych,
negatywnie oddziałuje na postawy z
zaangażowanie pozostałych nauczycieli.
Jego postawa etyczno-zawodowa i kultura
współżycia społecznego nie budzą
zastrzeżeń.
Wykazuje wysoką kulturę osobistą i takt
pedagogiczny. Potrafi zapobiegać konfliktom
i łagodzić je. Przejawia wszelkie cechy
powołania zawodowego.
16. Nie dzieli się swoim doświadczeniem
zawodowym, uchyla się od pomocy innym
nauczycielom.
Dzieli się swoimi refleksjami i
doświadczeniem zawodowym, chętnie
udziela pomocy innym nauczycielom.
Upowszechnia swoje osiągnięcia i
publikacje, udostępnia scenariusze zajęć,
prowadzi otwarte zajęcia dla nauczycieli lub
jest opiekunem stażysty.
-6-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
17. Uchyla się od uczestnictwa w różnych
formach doskonalenia zawodowego.
Uczestniczy w różnych formach doskonalenia
zawodowego na terenie szkoły (zespoły
samokształceniowe, rady szkoleniowe,
spotkania z metodykiem).
Aktywnie uczestniczy w szkolnych i
pozaszkolnych formach doskonalenia
zawodowego. Systematycznie podnosi swoje
umiejętności i kwalifikacje, pełni funkcję
przewodniczącego zespołu
samokształceniowego lub wykorzystuje w
swojej pracy pedagogicznej inne posiadane
uprawnienia i kwalifikacje.
18. Uchyla się od korzystania z techniki
komputerowej i informacyjnej.
Okazjonalnie wykorzystuje technikę
komputerową i informacyjną.
Systematycznie wykorzystuje technikę
komputerową i informacyjną.
19. Nie wyciąga wniosków z popełnionych
błędów.
W swojej pracy pedagogicznej potrafi
wyciągać wnioski z popełnionych błędów i
stosownie dokonywać odpowiednich korekt.
Diagnozuje poziom swojej pracy poprzez
poddawanie go procesowi ewaluacji (arkusze
ewaluacyjne), oraz stosownie do uzyskanych
wyników koryguje swoje działania.
20. Nie współpracuje nie szuka kontaktów z
organizacjami i instytucjami.
Współpracuje z organizacjami szkolnymi i
podejmuje próby nawiązania współpracy z
instytucjami i organizacjami pozaszkolnymi
zakresie potrzeb wychowanków.
Nawiązuje kontakty, koordynuje i organizuje
współpracę szkoły z różnymi instytucjami,
organizacjami i zakładami pracy.
21. Nie dba o estetykę i wystrój sal.
Dba o wystrój sali i estetykę przydzielonych
miejsc i pomieszczeń w szkole, wykazuje
dbałość o mienie szkolne.
Wykazuje szczególną dbałość o estetykę i
wystrój sali włącza uczniów i rodziców do
współpracy, pozyskuje sponsorów na rzecz
klasy i szkoły.
22. Nie bierze udziału w tworzeniu pozytywnego
wizerunku szkoły.
Bierze udział w tworzeniu pozytywnego
wizerunku szkoły.
Przyczynia się do wzbogacania oferty
edukacyjnej szkoły oraz kultywowania jej
tradycji i tworzenia pozytywnego wizerunku.
-7-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
Załącznik nr 2
Karta kontrolna do dokonania oceny pracy nauczyciela
Imię i nazwisko nauczyciela ........................................................................................................................................................................
Data dokonania wpisu .............................................................................................................................................................................
Suma uzyskanych punktów .......................................
Ocena uzyskana na podstawie przyznanych punktów ............................................................
Kryterium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ilość
uzyskanych
punktów
Za każde kryterium przyznaje się 0 - 2 pkt.
− ocena wyróżniająca - 2 pkt.
− ocena dobra - 1 pkt.
− ocena negatywna - 0 pkt.
44 pkt. – 32 pkt.
ocena wyróżniająca
31 pkt. – 15 pkt.
ocena dobra
14 pkt. – 0 pkt.
ocena negatywna
-8-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
Załącznik nr 3 – hospitacje
ARKUSZ OBSERWACJI ZAJĘĆ
NAUCZYCIEL – imię i nazwisko:
KLASA:
TEMAT ZAJĘĆ:
DATA:
PRZEDMIOT:
CEL HOSPITACJI:
LICZBA PRZYZNZNYCH PUNKTÓW * :
WSKAŹNIKI JAKOŚCI
1. Cele zajęć (operacyjne):
• n-l ma określone cele szczegółowe
• n-l zapoznaje z nimi uczniów
• n-l sprawdza na koniec zajęć stopień osiągnięcia założonych celów
2. Poziom osiągnięcia założonych celów:
• poziom osiągnięcia celów w odniesieniu do wymagań programowych
• poziom osiągnięcia celów w odniesieniu do możliwości uczniów
• osobiste zaangażowanie ucznia w osiągnięcie celów
3. Efektywność uczenia się:
• zrozumienie poleceń n-la
• aktywność uczniów na zajęciach
• samodzielność myślenia i pracy
• umiejętność współpracy z innymi
• odpowiedzialność uczniów za wyniki uczenia się
4. Jakość nauczania:
• różnorodność stosowanych metod i technik
• jasność prezentacji nowego materiału
• przydzielenie uczniom zadań dostosowanych do ich indywidualnych
możliwości
• angażowanie wszystkich uczniów
• praca domowa dostosowana do możliwości uczniów i powiązana z
lekcją
• wieloaspektowe ocenianie uczniów wg jasno określonych kryteriów
5. relacje interpersonalne:
• podmiotowe traktowanie ucznia
• zachęcanie ucznia do efektywnej pracy
• zachowanie autorytetu nauczyciela
6. Zastosowane madia:
7. Ogólna ocena zajęć (ewentualne spostrzeżenia i zalecenia – formy pomocy)
podpis nauczyciela
................................................................
podpis osoby hospitującej
................................................................
*
Stopień osiągnięcia wskaźnika
Brak lub stopień niezadowalający
Stopień zadowalający
Stopień dobry
Stopień rozwiązań wzorowy
Liczba przypisanych punktów
0-1
2-3
4-5
6-7
-9-
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
Załącznik nr 4
PROJEKT OCENY PRACY
1. Imiona i nazwisko nauczyciela..........................................................................................
2. Data urodzenia..................................................................................................................
3. Wykształcenie ..................................................................................................................
4. Staż pracy pedagogicznej ................................................................................................
5. Nazwa szkoły....................................................................................................................
6. Zajmowane stanowisko (funkcja)......................................................................................
7. Stopień awansu zawodowego ..........................................................................................
8. Data rozpoczęcia pracy w danej szkole ............................................................................
9. Forma nawiązania stosunku pracy ...................................................................................
10. Data powierzenia stanowiska kierowniczego w szkole ....................................................
11. Data dokonania poprzedniej oceny pracy ........................................................................
12. 0cena pracy i jej uzasadnienie
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. Stwierdzenie uogólniające, o którym mowa w art. 6a ust. 4 ustawy " Karta Nauczyciela
...................................................................................................................................................
..................................
...................................................
data
podpis oceniającego
14. Z treścią oceny i przysługującym mi prawem zgłoszenia uwag na piśmie w ciągu 3 dni
zostałem(am) zapoznany (a).
.......................................
...........................................................
data
podpis ocenianego
- 10 -
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
Załącznik nr 5
KARTA OCENY PRACY
1. Imiona i nazwisko nauczyciela .....................................................................................
2. Data urodzenia..............................................................................................................
3. Wykształcenie ..............................................................................................................
4. Staż pracy pedagogicznej ............................................................................................
5. Nazwa szkoły................................................................................................................
6. Zajmowane stanowisko (funkcja)..................................................................................
7. Stopień awansu zawodowego ......................................................................................
8. Data rozpoczęcia pracy w danej szkole .......................................................................
9. Forma nawiązania stosunku pracy ..............................................................................
10. Data powierzenia stanowiska kierowniczego w szkole ...............................................
11. Data dokonania poprzedniej oceny pracy ...................................................................
12. 0cena pracy i jej uzasadnienie
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. Stwierdzenie uogólniające, o którym mowa w art. 6a ust. 4 ustawy " Karta Nauczyciela
..................................................................................................................................................
.........................................
...................................................
data
podpis oceniającego
14. Z treścią oceny i przysługującym mi prawem złożenia wniosku o ponowne ustalenie
oceny - w ciągu 14 dni zostałem(am) zapoznany (a).
.......................................
....................................................
data
podpis ocenianego
- 11 -
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Ocena pracy nauczyciela
Załącznik nr 6
KARTA SAMOOCENY NAUCZYCIELA
Imię i nazwisko
Wykształcenie
Stopień awansu zawodowego
Staż pracy
Stanowisko pracy
Data ostatniej oceny pracy
Zapisy dotyczą całego okresu od ostatniej oceny pracy
Pełnione funkcje
Przydzielone
zadania
Zadania podjęte
z własnej
inicjatywy na
rzecz klasy lub
szkoły
Doskonalenie
zawodowe
- 12 -
Szkoła Podstawowa nr 79 im. Łódzkich Olimpijczyków w Łodzi
Największy
sukces
Ocena pracy nauczyciela
dydaktyczny:
Opiekuńczo-wychowawczy:
Osiągnięcia
Pani/Pana
uczniów
Inne osiągnięcia
w pracy, którymi
chciałaby
Pani/Pan się
podzielić
Uwagi
Data............................................................................
Podpis.............................................................................
- 13 -