docRozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu 2017 FP
download 
Reklamacja Transkrypt
Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu 2017 FP
POWIATOWY URZĄD PRACY w Lidzbarku Warmińskim ul. Dębowa 8, 11-100 Lidzbark Warmiński tel./fax 89 767 33 39, 89 767 35 66 email: [email protected] ……............................................ (miejscowość i data) ................................................ (imię i nazwisko) ............................................... ................................................ Powiatowy Urząd Pracy w Lidzbarku Warmińskim (adres zamieszkania) Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 654 z późn. zm.) wnoszę o zwrot kosztów przejazdu za miesiąc ............................... 2017 r. w wysokości …........................ zł z tytułu skierowania na staż do .................................................................................................................... (nazwa pracodawcy) Powyższa kwota wynika z poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu .................................................................................................................. do miejsca odbywania stażu …………………………………………………………………… najtańszym, dogodnym środkiem transportu tj.: ............................................................................ (środek transportu) Sposób wyliczenia poniesionych kosztów przejazdu: - w przypadku przejazdu autobusem/busem* …………………………….. X …………………………...……. = …………….……………. (cena biletu w jedną stronę) (ilość biletów wynikająca z listy obecności za dany miesiąc) (koszt przejazdu) - w przypadku przejazdu samochodem/motorem/motorowerem* ……………………………. X ……………….……………….. = ………………………….. (dzienny koszt przejazdu obejmujący cenę biletu w obie strony) (ilość dni obecności na stażu wynikająca z listy obecności za dany miesiąc) (koszt przejazdu) * właściwe podkreślić Punkt Filialny w Ornecie ul. Dworcowa 4, 11-130 Orneta tel./fax 55 242 10 71 Referat Finansowo Księgowy Ewidencja i Świadczenia Programy i Projekty ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warm. tel./fax 89 767 01 51 POWIATOWY URZĄD PRACY w Lidzbarku Warmińskim ul. Dębowa 8, 11-100 Lidzbark Warmiński tel./fax 89 767 33 39, 89 767 35 66 email: [email protected] Oświadczam, że uzyskany przeze mnie przychód w miesiącu .......................................... 2017 r. nie przekroczył 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę. ...................................................................... (podpis osoby składającej rozliczenie) Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym rozliczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym na dzień składania rozliczenia. ...................................................................... (podpis osoby składającej rozliczenie) UWAGA! W przypadku, gdy faktura potwierdzająca poniesienie kosztu zakupu paliwa będzie niższa niż kwota wskazana w rozliczeniu, zwrotowi podlegać będzie kwota faktycznie poniesionych kosztów wykazanych na fakturze. Załączniki: 1. 2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty przejazdu (rachunek lub oryginały biletów, a w przypadku przejazdu własnym lub użyczonym środkiem transportu faktury za paliwo). Faktury za paliwo muszą być imienne, na których wskazany będzie numer rejestracyjny pojazdu. Kserokopia listy obecności za miesiąc, którego dotyczy zwrot.
