Druk wniosku o zwrot kosztów przejazdu na badania lekarskie

................................................
/Imię i nazwisko/
.........................................................
/Miejscowość i data/
................................................................
/Adres zamieszkania/
................................................................
…………………………………………
/Telefon/
Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie Szczecińskim
WNIOSEK
Na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zmianami)
zwracam się z prośbą o dokonanie z Funduszu Pracy zwrotu poniesionych przeze mnie
kosztów przejazdu na badania lekarskie/psychologiczne* i powrotu do miejsca
zamieszkania.
Informuję, Ŝe w dniu ………………. zostałam/em skierowana/y na badania
lekarskie/psychologiczne* przez Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe koszt przejazdu najtańszym, dogodnym środkiem
transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji
publicznej, to jest ………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................
(nazwa przewoźnika)
wyniósł ………………… zł.
* niepotrzebne skreślić
...............................................................................................
/Podpis osoby ubiegającej się o zwrot kosztów przejazdu/