docWniosek o pośrednictwo WUP w Rzeszowie w uzyskaniu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o pośrednictwo WUP w Rzeszowie w uzyskaniu
WNIOSEK O POŚREDNICTWO WUP W RZESZOWIE W UZYSKANIU POTWIERDZENIEA OKRESÓW UBEZPIECZENIA NA ZASADACH KOORDYNACJI SYSTEMOW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO OKREŚLONYCH W ROZPORZĄDZENIU PE I RADY (WE) NR 883/2004 Z DNIA 29 KWIETNIA 2004 R. W SPRAWIE KOORDYNACJI SYSTEMOW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ORAZ ROZPORZĄDZENIA PE I RADY (WE)NR 987/2009 Z DNIA 16 WRZEŚNIA 2009 R. DOTYCZĄCEGO WYKONANIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 883/2004 Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 kk. wg, którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, podlega się karze pozbawienia wolności do lat 3. 1. DANE OSOBOWE: Nazwisko …………………………………………………………………………………………………................ Imię(imiona) Poprzednie imiona i nazwiska Data urodzenia …………………….. ……………………………………… …………………….. Miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Numer identyfikacyjny(PESEL) …………………….. ………………………………… ……………………………….. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………... Telefon kontaktowy: ………………………………… Adres do korespondencji: (wpisać, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania) …………………………………………………………………………………………………................ 2. UBIEGAM SIĘ O POŚREDNICTWO W UZYSKANIU POTWIERDZENIA OKRESÓW PRACY NAJEMNEJ, PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ INNYCH OKRESÓW (NP. ZASIŁKU DLA BEZROBOTNYCH, CHOROBOWEGO, MACIERZYŃSKIEGO, WYCHOWAWCZEGO ITP.) W INNYM PAŃSTWIE UE/EOG I SZWAJCARII W celu nabycia prawa do zasiłku dla bezrobotnych na terenie RP* W celu odzyskania prawa do zasiłku (uzupełnienie) zgodnie z art. 73 ust. 7 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Do niniejszego wniosku należy dołączyć: • kserokopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) dowodu osobistego; • kserokopie dokumentów potwierdzających okresy zatrudnienia • kserokopie dokumentów związanych z prowadzeniem/ustaniem działalności na własny rachunek • kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) świadectw pracy potwierdzających okresy zatrudnienia w Polsce; • kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) innych dokumentów potwierdzających okresy zaliczane przy ustalaniu uprawnień do zasiłku wydanych przez powiatowy urząd pracy; • zestawienie okresów zaliczanych przy przyznawaniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych • aktualne zaświadczenie lub decyzja (potwierdzona za zgodność z oryginałem) z właściwego powiatowego urzędu pracy * właściwe zaznaczyć 1 2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO SPORZĄDZENIA WNIOSKU O POTWIERDZENIE OKRESÓW UBEZPIECZENIA I ZATRUDNIENIA Okres zatrudnienia Data rozpoczęcia Data zakończenia Rodzaj .................................................................... .................................................................... Zatrudnienie Samo-zatrudnienie Zatrudnienie, które nie jest okresem ubezpieczonym Samo-zatrudnienie które nie jest okresem ubezpieczonym Nazwisko/nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Ulica Miasto Kod pocztowy Region Kraj Okres zatrudnienia Data rozpoczęcia Data zakończenia Rodzaj .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Zatrudnienie Samo-zatrudnienie Zatrudnienie, które nie jest okresem ubezpieczonym Samo-zatrudnienie które nie jest okresem ubezpieczonym Nazwisko/nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Ulica Miasto Kod pocztowy Region Kraj .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... 2 Okres zatrudnienia Data rozpoczęcia Data zakończenia Rodzaj .................................................................... .................................................................... Zatrudnienie Samo-zatrudnienie Zatrudnienie, które nie jest okresem ubezpieczonym Samo-zatrudnienie które nie jest okresem ubezpieczonym Nazwisko/nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Ulica Miasto Kod pocztowy Region Kraj Okres zatrudnienia Data rozpoczęcia Data zakończenia Rodzaj .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Zatrudnienie Samo-zatrudnienie Zatrudnienie, które nie jest okresem ubezpieczonym Samo-zatrudnienie które nie jest okresem ubezpieczonym Nazwisko/nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Ulica Miasto Kod pocztowy Region Kraj Okres zatrudnienia Data rozpoczęcia Data zakończenia Rodzaj .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Zatrudnienie Samo-zatrudnienie Zatrudnienie, które nie jest okresem ubezpieczonym Samo-zatrudnienie które nie jest okresem ubezpieczonym Nazwisko/nazwa pracodawcy .................................................................... 3 Adres pracodawcy Ulica Miasto Kod pocztowy .................................................................... .................................................................... .................................................................... Region .................................................................... Kraj .................................................................... Okres pobytu na chorobowym traktowany jako okres ubezpieczenia Data rozpoczęcia .................................................................... Data zakończenia .................................................................... Nazwa ubezpieczenia zdrowotnego .................................................................... Adres ubezpieczenia zdrowotnego Ulica .................................................................... Miasto .................................................................... Kod pocztowy .................................................................... Region .................................................................... Kraj .................................................................... Okres pobytu na urlopie macierzyńskim traktowany jako okres ubezpieczenia Data rozpoczęcia .................................................................... Data zakończenia .................................................................... Nazwa ubezpieczenia zdrowotnego .................................................................... Adres ubezpieczenia zdrowotnego Ulica .................................................................... Miasto .................................................................... Kod pocztowy .................................................................... Region .................................................................... Kraj .................................................................... Okres kary pozbawienia wolności traktowany jako okres ubezpieczeniowy Okres Data rozpoczęcia .................................................................... Data zakończenia .................................................................... Nazwa więzienia .................................................................... Adres więzienia Ulica .................................................................... Miasto .................................................................... Kod pocztowy .................................................................... Region .................................................................... Kraj .................................................................... Okres edukacji traktowany jako okres ubezpieczenia Data rozpoczęcia Data zakończenia .................................................................... .................................................................... Okres służby wojskowej traktowany jako okres ubezpieczenia Data rozpoczęcia .................................................................... Data zakończenia .................................................................... Inny okres traktowany jako okres ubezpieczenia Data rozpoczęcia Data zakończenia .................................................................... .................................................................... 4 Rodzaj Nazwa ubezpieczenia Adres ubezpieczenia Warunki działalności/ubezpieczenia Okres pobierania zasiłków dla bezrobotnych Okres pobierania zasiłków dla bezrobotnych Okres Data rozpoczęcia Data zakończenia numer identyfikacyjny- ID Nazwa instytucji lokalnej/miejscowej Adres instytucji lokalnej/miejscowej Ulica Miasto Kod pocztowy Region Kraj .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... POUCZENIE Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie występując na wniosek strony do instytucji państwa UE/EOG o potwierdzenie okresów zatrudnienia oraz innych okresów otrzymuje zaświadczenie U002 - państwa UE, państwa EOG oraz Szwajcaria - E301 na podstawie, którego wydaje decyzję przyznającą lub odmawiającą prawo do zasiłku dla bezrobotnych. Potwierdzone w nim okresy zostaną uwzględnione w decyzji. Zaświadczenie U002 jest dokumentem elektronicznym, które pozostaje w aktach sprawy i które nie jest wydawane osobie składającej wniosek o pomoc w uzyskaniu potwierdzenia okresów ubezpieczenia i zatrudniania. Prawo do zasiłku przysługuje bezrobotnemu za każdy dzień kalendarzowy od dnia zarejestrowania się we właściwym powiatowym urzędzie pracy, pod warunkiem udokumentowania łącznie 365 dni, od których zależy przyznanie prawa do zasiłku, przypadających w okresie 18 miesięcy poprzedzających dzień rejestracji [Art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.)]. W przypadku udokumentowania przez bezrobotnego okresu uprawniającego do zasiłku po upływie 7 dni od dnia zarejestrowania się w powiatowym urzędzie pracy, jednak w okresie posiadania statusu osoby bezrobotnej, prawo do zasiłku przysługuje od dnia udokumentowania tego prawa – data złożenia dokumentów potwierdzających zatrudnienie (Art. 71 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, na podstawie ustawy z dnia 29 października 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). …………………………………….. ………………………………………………… Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis osoby wnioskującej 5 OŚWIADCZENIE INFORMACJA Zgodnie z art. 61 rozporządzenia 883/2004 bezrobotny ubiegający się o świadczenia z tytułu bezrobocia ma prawo do uwzględnienia, w niezbędnym zakresie, okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub pracy na własny rachunek przebytych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, pozostałych państwach Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii, pod warunkiem spełnienia ostatniego okresu ubezpieczenia na terytorium państwa, w którym ubiega się o zasiłek dla bezrobotnych. Wyjątek od powyższej zasady wprowadza art. 65 ust. 5 pkt a) ww. rozporządzenia, który stanowi, że bezrobotny, który, w okresie swojego ostatniego zatrudnienia lub pracy na własny rachunek, zamieszkiwał w innym państwie członkowskim niż państwo wykonywania pracy i pozostaje w dyspozycji urzędu pracy państwa zamieszkania, korzysta ze świadczeń zgodnie z ustawodawstwem tego państwa zamieszkania, tak jak gdyby ostatni okres pracy został spełniony w tym państwie. Niniejsze oświadczenie powinno zostać wypełnione tylko w przypadku, gdy Pani/Pana ostatni okres pracy nie został spełniony w Polsce. Niniejsze oświadczenie ma na celu uzyskanie informacji pozwalających ustalić, czy podczas pracy za granicą posiadał(a) Pan(i) miejsce zamieszkania w Polsce. Kryteria, według których należy ustalić miejsce zamieszkania danej osoby zostały określone w art. 11 rozporządzenia 987/2009. W nawiasach kwadratowych podano podstawy prawne dotyczące każdej z informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. Art. 11 rozporządzenia 987/2009 Elementy służące ustaleniu miejsca zamieszkania 1. W przypadku gdy pomiędzy instytucjami dwóch lub więcej państw członkowskich istnieje rozbieżność opinii w odniesieniu do ustalenia miejsca zamieszkania osoby, do której stosuje się rozporządzenie podstawowe, instytucje te ustalają na podstawie wspólnego porozumienia ośrodek interesów życiowych zainteresowanego w oparciu o ogólną ocenę wszystkich dostępnych informacji dotyczących istotnych okoliczności, które mogą obejmować, w stosownych przypadkach: a) czas trwania i ciągłość pobytu na terytorium zainteresowanych państw członkowskich; b) sytuację danej osoby, w tym: (i) charakter i specyfikę wykonywanej pracy, w szczególności miejsce, w którym praca ta jest zazwyczaj wykonywana, jej stały charakter oraz czas trwania każdej umowy o pracę; (ii) jej sytuację rodzinną oraz więzi rodzinne; (iii) prowadzenie jakiejkolwiek działalności o charakterze niezarobkowym; (iv) w przypadku studentów – źródło ich dochodu; (v) jej sytuację mieszkaniową, zwłaszcza informację, czy sytuacja ta ma charakter stały; (vi) państwo członkowskie, w którym osoba uważana jest za mającą miejsce zamieszkania dla celów podatkowych. 2. W przypadku gdy uwzględnienie poszczególnych kryteriów w oparciu o istotne okoliczności wymienione w ust. 1 nie doprowadzi do osiągnięcia porozumienia przez zainteresowane instytucje, zamiar danej osoby, taki jaki wynika z tych okoliczności, a zwłaszcza powody, które skłoniły ją do przemieszczenia się, są uznawane za rozstrzygające dla ustalenia jej rzeczywistego miejsca zamieszkania. Zgodnie z art. 1 lit. f określenie „pracownik przygraniczny” oznacza każdą osobę wykonującą pracę najemną lub na własny rachunek w państwie członkowskim, która zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego, gdzie, co do zasady, powraca każdego dnia lub co najmniej raz w tygodniu. 6 Art. 233. § 1. Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ___________________________________________________________________________ Ja................................................................................................................................................... zam. .............................................................................................................................................. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1. Przez cały okres ostatniej pracy w (państwo) ............................................ dojeżdżałem(am) do pracy z Polski co najmniej raz w tygodniu. [art. 1 pkt f) rozporządzenia 883/2004] Tak Nie W przypadku zaznaczenia pozycji „Nie” proszę wypełnić punkty 2 – 16. 2. w Za granicą przebywałem(am) nieprzerwanie/z przerwami * od................................................................... do..................................................................... okresie 3. W ciągu ww. okresu przyjeżdżałem(am) do Polski: Nie Tak w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu).................................na okres........................................ ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… [art. 11 ust. 1 pkt a) rozporządzenia 987/2009] * właściwe podkreślić 7 4. Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2., przebywałem(am) w innych państwach (proszę nie wskazywać pobytów w Polsce): Nie Tak Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ [art. 11 ust. 1 pkt a) rozporządzenia 987/2009] 5. Przed wyjazdem za granicę w Polsce zamieszkiwałem(am) nieprzerwanie/z przerwami * przez okres.............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. (jeśli przerwy w zamieszkiwaniu w Polsce trwały dłużej niż trzy miesiące proszę zaznaczyć pozycję „z przerwami” oraz wymienić okresy przerw w punkcie 5.1) [art. 11 ust. 1 pkt a) rozporządzenia 987/2009] 5.1 Przed ostatnim wyjazdem za granicę przebywałem(am) dłużej niż trzy miesiące w innych państwach w okresach (proszę nie wpisywać okresu wymienionego w punkcie 2.,): Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ Od........................................do................................... w (państwo)........................................ [art. 11 ust. 1 pkt a) rozporządzenia 987/2009] * właściwe podkreślić 8 6. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., wykonywałem(am) pracę za granicą (proszę podać każdy okres zatrudnienia (umowę o pracę) lub pracy na własny rachunek oraz wskazać charakter wykonywanej pracy oraz zawód) [art. 11 ust. 1 pkt b) (i) rozporządzenia 987/2009] w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek * jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako.........................................; w okresie od............................. do....................................... na podstawie umowy zawartej na czas określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako......................................... 7. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., moi najbliżsi członkowie rodziny zamieszkiwali: (proszę wymienić członków rodziny lub partnerów życiowych, stopień pokrewieństwa i podać kraj zamieszkiwania; jeśli podczas Pana/Pani pobytu za granicą członek rodziny lub partner życiowy przebywał przez okres dłuższy niż trzy miesiące w różnych państwach proszę wskazać okresy pobytu w każdym z tych państw) [art. 11 ust. 1 pkt b) (ii) rozporządzenia 987/2009] ........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. (proszę określić swój stan cywilny):......................................................................................, (jeśli w trakcie okresu, o którym mowa w punkcie 2., zawarł(a) Pan(i) związek małżeński, proszę podać również datę ślubu):.......................................................................................... (jeśli podczas Pani/Pana pobytu za granicą najbliżsi członkowie rodziny zamieszkiwali w Polsce, proszę wypełnić punkt 7.1) * właściwe podkreślić 9 7.1. Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2., przekazywałem(am) środki finansowe na utrzymanie zamieszkujących w Polsce członków rodziny lub partnerów życiowych, z którymi prowadziłem(am) wspólne gospodarstwo domowe [art. 11 ust. 1 pkt b) (ii) rozporządzenia 987/2009] Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak”, proszę wymienić zamieszkujących w Polsce członków rodziny lub partnerów życiowych, z którymi prowadził(a) Pan(i) wspólne gospodarstwo domowe; w przypadku dzieci, proszę określić rok urodzenia dziecka oraz wskazać, czy przekazywanie środków wynikało z wyroku sądowego orzekającego o obowiązku płacenia alimentów) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... 8. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., prowadziłem(am) w państwie wykonywania pracy działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniżej właściwą pozycję; np. odbywanie studiów, przynależność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stowarzyszeń itp. zarejestrowanych w państwie pobytu) [art. 11 ust. 1 pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak”, proszę wskazać, jakiego rodzaju była to działalność, oraz określić okres wykonywania tej działalności; w przypadku odbywania studiów, proszę wpisać tryb np. stacjonarne, wieczorowe, zaoczne studiów – lub korespondencyjne) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. (jeśli w punkcie 8. wskazał(a) Pan(i) odbywanie studiów, proszę wypełnić punkt 8.1) 8.1. Podczas okresu, w którym odbywałem(am) studia za granicą posiadałem(am) następujące źródła dochodu (proszę wskazać źródło dochodów, np. praca, środki finansowe od członków rodziny – w tym przypadku proszę wskazać również członków rodziny przekazujących te środki, a także państwo, z którego pochodziły te dochody) [art. 11 ust. 1 pkt b) (iv) rozporządzenia 987/2009] ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 10 9. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., prowadziłem(am) w Polsce działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniżej właściwą pozycję; np. odbywanie studiów, przynależność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stowarzyszeń itp. zarejestrowanych w Polsce) [art. 11 ust. 1 pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak”, proszę wskazać jakiego rodzaju była to działalność, oraz określić okres wykonywania tej działalności; w przypadku odbywania studiów proszę wpisać tryb studiów – np. stacjonarne, wieczorowe, zaoczne lub korespondencyjne) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................. 10. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., przebywałem(am) w państwie wykonywania pracy: [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. w.............................................................................................................................................. (proszę zaznaczyć, czy zamieszkiwał(a)Pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. w.............................................................................................................................................. (proszę zaznaczyć, czy zamieszkiwał(a)Pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. w.............................................................................................................................................. (proszę zaznaczyć, czy zamieszkiwał(a)Pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. w.............................................................................................................................................. (proszę zaznaczyć, czy zamieszkiwał(a)Pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) 11 11. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., moja sytuacja mieszkaniowa w Polsce przedstawiała się następująco: (proszę zaznaczyć, czy posiadał(a) Pan(i) w Polsce np. mieszkanie stanowiące Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkanie komunalne itp.) [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................... (jeśli w punkcie 11 wskazał(a) Pan(i), że posiadał(a) w Polsce mieszkanie lub dom stanowiący Pana/Pani własność/współwłasność, proszę wypełnić punkt 11.1) 11.1. Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2., moje mieszkanie/dom było przedmiotem najmu [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak”, proszę wskazać czy taka sytuacja miała miejsce przez cały okres Pani/Pana pobytu za granicą, czy tez przez część tego okresu) ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................... 12. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., posiadałem(am) w Polsce miejsce zameldowania na pobyt stały [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] Nie Tak Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. Pod adresem............................................................................................................................ w okresie................................................................................................................................. 12 13. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą [art. 11 ust. 1 pkt b) (vi) rozporządzenia 987/2009] Tak, przez cały okres pobytu za granicą Tak, przez część okresu pobytu za granicą Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak, przez część okresu pobytu za granicą”, proszę wypełnić punkt 13.1) 13.1. Podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów za granicą za lata.................................................................................................................. uzyskanych (W przypadku podlegania w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą, proszę dołączyć do niniejszego oświadczenia kopie odpowiednich deklaracji podatkowych złożonych w Urzędzie Skarbowym lub odpowiedniego zaświadczenia lub decyzji z Urzędu Skarbowego) 14. Powodami, które skłoniły mnie do wyjazdu za granicę w okresie, o którym mowa w punkcie 2., były (proszę wskazać wszystkie istotne powody pobytu za granicą) [art. 11 ust. 2 rozporządzenia 987/2009] ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 15. W okresie, o którym mowa w punkcie 2., przebywałem(am) za granicą z zamiarem stałego pobytu [art. 11 ust. 2 rozporządzenia 987/2009] Tak Nie 16. Dodatkowe informacje (proszę podać punkt, do którego odnoszą się wyjaśnienia, lub podać inne informacje, nieodnoszące się do powyższych punktów, które chciał(a)by Pani/Pan przekazać w związku z wyjazdem i pobytem za granicą: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .............................dnia................................... .............................................. Podpis 13
