podanie - Gimnazjum nr 1 w Nysie

PODANIE
O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM NR 1 IM. T. KOŚCIUSZKI W NYSIE
DANE UCZNIA
Nazwisko
Imiona
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Narodowość
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Miejsce zameldowania
Szkoła do której dziecko uczęszcza
Średnia ocen I półrocze klasy VI
Zachowanie I półrocze klasy VI
DANE MATKI /OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwisko
Imię
Miejsce zamieszkania
Numer telefonu
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwisko
Imię
Miejsce zamieszkania
Numer telefonu
DEKLARACJA
Język obcy na poziomie III.I
(kontynuacja ze szkoły podstawowej)
*Proszę wskazać jeden
Język obcy na poziomie III.0
(od podstaw)
*Proszę wskazać jeden
język angielski
język niemiecki
język niemiecki
język angielski
język francuski
język rosyjski
Zajęcia artystyczne*
*Proszę wskazać jedną formę
zajęcia z fotografii i filmu
nauka gry na gitarze
teatr
Preferowana klasa*
*Proszę wskazać jedną
Oferta zajęć pozalekcyjnych (dla
chętnych)
*
Proszę wpisać przedmiot
Nauka religii/etyki
Wychowanie do życia w rodzinie
Świetlica
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
dziecka
matematyczna
językowa
artystyczna z elementami architektury
integracyjna
sportowa**
ogólna
robotyka
zespół wokalno – instrumentalny
teatr szkolny
taniec
architektura(planowanie przestrzenne)
koła przedmiotowe *………………………………...
zdw *………………………………………………….
sks ……………………………………………………
(dyscyplina sportowa)
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
(w publikacjach papierowych, elektronicznych w
tym internetowych związanych z życiem szkoły)
**
Przy wyborze klasy sportowej proszę o dołączenie do podania zaświadczenia lekarskiego
o braku przeciwwskazań zdrowotnych do klasy sportowej.
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. 2002 r. NR 101 poz. 926) przyjmuje do wiadomości, że
•
•
•
•
•
Administratorem danych jest dyrektor Gimnazjum nr 1 z siedzibą przy ulicy
Chodowieckiego 7, 48 – 300 Nysa,
Dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z
rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach; dane
dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem szkoły,
Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie
przepisów prawa,
Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
Dane podaję dobrowolnie, jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie
zgodnie z celem podanym powyżej.
………………………………………………………
data i podpis rodzica lub prawnego opiekuna