informacje dotyczące przedsiębiorcy, który otrzymał pomoc publiczną

A
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ
1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy
2. Adres lub siedziba
przedsiębiorcy
województwo
powiat
gmina
miejscowość
ulica
nr domu
3. Numer indentyfikacyjny REGON
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
5. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności
6. Forma prawna przedsiębiorcy
(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 października 1997 r. w sprawie polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (D.U. Nr 128 poz. 829 z późn zm.)
7. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu art. 54 i 55 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej D.U. Nr 101, poz.1178,
z późn. zm)
B
POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA ............................... DO DNIA ......................
(Obejmuje okres 3 lat poprzedzających dzień złożonego wniosku o udzielenie pomocy)
L.p.
Organ
udzielający
pomocy
1
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
2
Dzień
udzielenia
pomocy
3
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Okres, na
jaki została
udzielona
pomoc
4
5
1
2
1
Wartość
pomocy
w PLN
6
Forma
pomocy
Przeznacz
enie
pomocy
7
8
Koszty
kwalifikujące
się do objęcia
pomocą
9
Intensywn
ość
pomocy
10
3
C
Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji
.........................................
(imię i nazwisko)
...............................................
(stanowisko służbowe)
........................
(data i podpis)
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym pomocy w sprawie informacji zawartych w formularzu
.........................................
(imię i nazwisko)
...............................................
telefon
........................
(stanowisko służbowe)
fax ............................
e-mail ............................
Uwaga: Zgodnie z art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (D.U.
Nr 141, poz. 1177) w przypadku przekazania informacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 tej ustawy, niezgodnych ze stanem faktycznym organ nadzorujący może, w drodze
decyzji, nałożyć na przedsiębiorcę karę pieniężną w wysokości do 1% wartości udzielonej pomocy.
2